Амилоидоз20
Групповое понятие, объединяющее заболевания, которые характеризуются внеклеточным отложением специфического нерастворимого фибриллярного белка амилоида.
Частота: 5-13 случаев на 100 000.
ЭТИОЛОГИЯ
• Вторичный амилоидоз (АА)
•• Системные заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит
•• Опухоли — лимфогранулематоз, опухоль почек, менингиома
•• Хронические заболевания кишечника — язвенный колит, болезнь Крона
•• Хронические гнойно-деструктивные процессы — остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь
•• Инфекционные заболевания — малярия, туберкулёз, лепра, сифилис
•• Периодическая болезнь
• Первичный амилоидоз
•• Причина отсутствует (идиопатический амилоидоз)
•• Миеломная болезнь
•• Болезнь Вальденстрёма
• Семейный и старческий амилоидоз
•• Генные мутации
•• Немутантный транстиретин при старческом амилоидозе
• Диализный амилоидоз — хронический гемодиализ.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
• Отложения амилоида в органах и тканях
• Почки увеличены, светло-жёлтые с гладкой поверхностью — «большая жировая почка»
• Амилоид откладывается преимущественно в клубочках
• Распространённость отложений амилоида в почке нарастает по мере прогрессирования амилоидоза
• После окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету
• Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АМИЛОИДОЗА ПОЧЕК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ.
• Латентная (отложения амилоида в почках есть, однако клинические проявления и протеинурия отсутствуют)
• Протеинурическая
•• Протеинурия сначала минимальная, затем нарастает
•• Микрогематурия (3–11,5%), асептическая лейкоцитурия (до 40%)
•• Возможно повышение СОЭ
• Нефротическая
•• Проявления нефротического синдрома — сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков, резистентных к диуретикам
•• Высокая СОЭ
•• Артериальная гипертензия (редко при АL-амилоидозе, до 23% при АА-амилоидозе — на стадии ХПН)
•• По УЗИ — увеличенные уплотнённые почки
• Азотемическая (ХПН)
•• Отёки обычно сохраняются в терминальной стадии
•• Артериальная гипертензия чаще невысокая.
ЛАБОРАТОРИЯ
• В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При поражении печени — гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ
• Оценка функций щитовидной железы — возможен гипотиреоз
• Азотемия у 50% больных в дебюте заболевания
• В моче белок, в осадке — цилиндры, эритроциты, лейкоциты
• Копрологическое исследование — выраженные стеаторея, амилорея, креаторея.
ИНСТРУМЕНТАЛ
• ЭКГ — снижение вольтажа зубцов, нарушения ритма и проводимости
• ЭхоКГ — рестриктивная кардиомиопатия с признаками диастолической дисфункции
• Рентгенологическое исследование
•• Опухолевидные образования желудка или кишечника, гипотония пищевода, перистальтика желудка ослаблена, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику
•• Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостения
• Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками) не всегда информативны
• Биопсия с окраской конго красным и последующей микроскопией в поляризованном свете (появление зелёного свечения) — наиболее информативный метод.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика
• Режим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН)
• Больным амилоидозом показан длительный (1,5–2 года) приём сырой печени (по 100–120 г/сут)
• Ограничение потребления белка
• Ограничение потребления соли при ХПН и сердечной недостаточности
• При вторичном амилоидозе — лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после радикального устранения нередко исчезают симптомы амилоидоза
• Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от обычного гемодиализа) микроглобулин
• При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, — вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты)
• Лечение нефротического синдрома
• В терминальной стадии ХПН гемодиализ, возможна трансплантация почки.
Лекарственная терапия
• При первичном амилоидозе
•• В начальных стадиях процесса — хлорохин в дозе 0,25 г 1 р/сут длительно
•• Сочетание мелфалана 0,15 мг/кг и преднизолон по 0,8 мг/кг 7-дневными курсами с перерывом 4-–6 нед в течение 6 мес–1 года
•• Сочетание мелфалана, преднизолона и колхицина
•• Полихимиотерапия с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфамид, мелфалана, дексаметазона в различных комбинациях с последующей трансплантацией стволовых клеток
• При вторичном амилоидозе
•• Специфическое лечение основного заболевания
•• Такрин — при деменции слабой или средней степени (болезнь Альцхаймера)
• При семейном амилоидозе — колхицин (по 0,6 мг 2–3 р/сут)
• Лечение сердечной недостаточности массивными дозами мочегонных (противопоказаны сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, b-адреноблокаторы)
• Симптоматическая терапия: витамины, диуретики, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д.
Хирургическое лечение
• Спленэктомия позволяет уменьшить количество амилоида, образующегося в организме
• При изолированном опухолевидном амилоидозе ЖКТ — оперативное лечение
• Пересадка сердца (в стадии внедрения)
• Пересадка печени при АТТR-амилоидозе.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
• Первичный амилоидоз
•• После развития ХПН пациенты обычно живут менее года
•• После развития сердечной недостаточности пациенты обычно живут около 4 мес
•• Средняя выживаемость — 12–14 мес
•• Амилоидоз, ассоциированный с миеломой, имеет наименее благоприятный прогноз
• Вторичный амилоидоз: прогноз определяется возможностью лечения основного заболевания
• Семейный и диализный амилоидоз: прогноз очень вариабелен, заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.
1 Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М.Шилова – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007
2 Здесь и далее при симптоме указана частота встречаемости симптома у больных с данной нозологией.
3 Синонимы: нефропатия минимальных изменений, липоидный нефроз
4 Астма, экзема, поллинозы
5 Частота осложнений по данным Atkins & Bellomo, 1993
6 Частота развития терминальной почечной недостаточности(ТПН) по данным Hogan,1995
7 Синонимы: IgA-нефрит, болезнь Берже
8 Синоним: мембранопролиферативный ГН
9 Развитие уремии в пределах года от первых признаков. Удвоение креатинина сыворотки за каждые 3 мес.
10 Циклофосфамид 2 мг/кг х сут.
11 иАПФ применяют осторожно из-за риска развития гиперкалиемии
12 Урология. Национальное руководство. Под ред. Н.А.Лопаткина. М.:2009
13 http://www.spruce.ru/internal/urology/pyelonephritis_01.html
14 Анализ мочи по Зимницкому.
15 Рекомендации Европейской урологической ассоциации(2006) при пиелонефрите легк.ст.
16 Суточная доза 3-5 мг/кг с введением 2-4 р/сут
17 0,25 х 2 р/сут. Высшая доза 15 мг/кг/сут
18 Некоторыми доцентами гепарин рассматривается как универсальный нефрогепатокардиогастроэнтероцеребропротектор, применяемый во всех случаях(за исключением гипокоагуляционной фазы ДВСС)
19 «Тубулоинтерстициальные нефропатии» И.Е. Тареева,член-корр. РАМН, зав. кафедрой нефрологии факультета последипломного образования, зав. отделом нефрологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова. Русский медицинский журнал.
20 Материалы первого московского государственного медицинского университета им. Сеченова