Общие сведения и комплексная терапия заболеваний почек (гломерулонефритов, пиелонефритов, тубулоинтерстициальных болезней, амилоидоза почек). Гломерулонефриты(гн)1

ГН – группа заболеваний, характеризующихся воспалительными изменениями преимущественно в крубочках почек и связанными с ними клиническими признаками – протеинурией, гематурией, нередко – ретенцией натрия и воды, отеками, АГ, снижением функции почек.

ГН: первичный(ограничен почками) и вторичный(при системных болезнях).

КЛАССИФИКАЦИЯ(морфологическая)

Для пролиферативных форм характерен нефритический синдром:

-«активный» мочевой осадок(Er, Lei,Er-цилиндры)

-протеинуриф(не более 3 г/сут)

-почечная недостаточность

Для непролиферативных форм характерен нефротический синдром:

-массивная протеинурия

-гипоальбуминемия

-диспротеинемия

-гиперлипидемия

-отеки

*Мезангиокапиллярный гломерулонефрит объединяет черты обоих групп; морфологически характеризуется поражением базальных мембран в сочетании с пролиферацией клеток клубочка(другое название – мембранопролиферативный ГН)

ЭТИОЛОГИЯ

В большинстве случаев неизвестна. Установлена роль инфекции(бактериальной, гл.обр.нефритогенных штаммов БГСА – постстрептококковый ГН), вирусов(ВГВ, ВГС, ВИЧ), лекарственных препаратов(пеницилламин, золото), опухолей.

ПАТОГЕНЕЗ

Инициация: имунный ответ с формированием и отложением АТ и ИК в клубочках почек и/или путем усиления клеточно-опосредованной иммунной реакции.

Прогрессия: активация комплемента, привлечение циркулирующих Lei, синтез цитокинов, хемокинов и факторов роста, протеолит.ферментов, активация коагуляции… усиление деструктивных изменений и наработка компонентов внеклеточного матрикса(фиброз), системная и адаптивная внутригломерулярная гипертензия и гиперфильтрация  ремоделирование гломерулярного и интерстициального матрикса. При персистенции воспаления нарастает гломерулосклероз и интерстициальный фиброз(основа прогрессирования ХПН).

ИФ-микроскопия: гранулярное отложение ИК(IgG) на базальных мембранах клубочков и в мезангии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ГН

ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГН

Связан с инфекцией, характерно внезапное развитие гематурии, протеинурии, АГ и отеков. Частый вариант – постстрептококковый ГН(развивается гл.обр.зимой после фарингита).

Пик заболеваемости: дети 2-6 лет, взрослые старше 40 лет – до 10%.

Субклинические формы – в 4-10 раз чаще манифестных.

Развитию нефрита предшествует латентный период, который после фарингита составляет 1-2 недели(после кожной инфекции – 3-6 нед). быстропрогрессирующее течение не характерно(редкие случаи).

Признаки:

1. Гематурия – обязательный признак(иногда единственный). Макрогематурия – 30%².

2. Отеки – главная жалоба большинства больных. Лицо и лодыжки, у младших детей – генерализованные отеки. Причина – снижение СКФ(воспалит.реакция в клубочках с редукцией фильтрационной поверхности капилляров и шунтированием крови между капиллярами). Др.причина – задержка натрия

3. Гипертензия(80%)

4. Олигурия(50%)

5. Протеинурия(повреждение капиллярной стенки клубочка)

6. Неспецифич.симптомы: астеновегетативный, тошнота, тупые боли в пояснице(5-10%, растяжение капулы из-за отека паренхимы почки)

Лаборатория:

1. ОАМ: белок, Er, цилиндры. СКФ вначале снижена, затем норма.

2. Антистрептококковые антитела(АСЛ-О, анти-НАД, анти-ДНКаза, АСК)

3. Гипергаммаглобулинемия

4. Поликлональная криоглобулинемия

5. Креатинин сыворотки повышен

Прогноз: благоприятный. Прогресс в ТПН – 2%.

МИНИМАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛУБОЧКОВ³

77% случаев идиопатического нефротического синдрома у детей ,23% случаев у взрослых.

Этиология: неизвестна. Часто развивается после инфекции ВДП, аллергических реакций(в т.ч. на укусы насекомых), лекарств, вакцинаций, нередко сочетается с атопией⁴. Известны семейные случаи, а также в виде паранеопластической реакции.

Патогенез: неизвестен; гипотеза о факторе Т-лимфоцитов, повышающем клубочковую сосудистую проницаемость.

Патоморфология: при электронной микроскопии выявляют слияние ножек подоцитов, но это поражение характерно для всех протеи-нурических состояний.

Клиника: нефротический синдром с выраженной гиперлипидемией, у детей часто развивается асцит с болью в животе. При резкой гиповолемии – нефротический криз.

Лаборатория: см. нефротический синдром; СОЭ ускорена.

ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Изменения аналогичны нефропатии минимальных изменений, при этом подоциты не способны к репликации, развивается склероз.

Частота: 5-10% взрослых с хронич.ГН

Клиника: нефротический синдром или персистирующая протеинемия(у большинства сочетается с микрогематурией, у ½ - с АГ).

Прогноз: неблагоприятный. Полные ремиссии - спорадические. 5-летняя выживаемость – 70%.

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ(МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ)

Диффузное утолщение стенок капилляров клубочков, связанное с субэпителиальным отложением ИК, расщеплением и удвоением базальной мембраны.

Частота: 3-15% из всех нефритов. Чаще 30-50 лет, мужчины. У взрослых – это самая частая причина нефротического синдрома(20-40% случаев).

Клиника: нефротический синдром или протеинурия. Микрогематурия в начале заболевания(25-40%). При длительном течении макрогематурия и АГ(до 50%).

Установление этиологии(30-35% больных):

часто связана с системными заболеваниями, СД, Хашимото, Шегреном.

Характерны тромботические осложнения(тромбоз почечных вен – 29%, ТЭЛА – 17%, тромбозы вен нижн.конечностей – 17%)⁵.

Течение: относит.благоприятное, возможны спонтанные ремиссии. ТПН⁶: через 5 лет - 14%, 10 лет – 35%.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГН

Пролиферация мезангиальных клеток, расширение мезангия, отложение ИК в мезангии и под эндотелием. Отвечает всем критериям иммуновоспалительного заболевания.

Клинически: протеинурия, гематурия, у части – нефротический синдром, АГ.

Прогноз: развитие ТПН через 10 лет – 81%.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГН: вариант IgA-нефропатии⁷

Описан как доброкачественная рецидивирующая гематурия.

Аномальное гликозилирование IgA ведет к отложению его в клубочках, активацию Lei и каскад воспаления. Этиология неясна.

Характерно развитие у молодых мужчин; возникает рецидивирующая гематурия при лихорадочных ОРИ в первые дни болезни(синфарингитная микрогематурия) – 50%. Иногда: боли в пояснице, АГ, лихорадка, преходящая олигурия(вызвана закупоркой канальцев Er-цилиндрами).

МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ ГН⁸

Пролиферация мезангия, создающая дольчатость клубочков, утолщение стенки капилляров.

Частота: 5-6% всех ГН(Европа и Северная Америка). 10% всех нефротических синдромов.

Этиология: см. общую этиологию.

Клиника: микрогематурия(макро- 10-20%), выраженная протеинурия, нефротический сендром, снижение функции почек. Может начинаться с острого нефритического синдрома.

Прогноз: неблагоприятный.

ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ(БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ) ГН

Ургентная форма ГН.

Остронефритический синдром с быстропрогресс. ХПН⁹(недели – месяцы).

Частота: 2-10% всех ГН(в стационарах).

Типы:

Тип 1(20%): АТ к базальной мембране клубочка.

Тип 2(25%): депозиты ИК в различн.отделах почечных клубочков.

Тип 3(55%): клеточные имм.реакции, нейтрофилы и моноциты, АНЦА

При диагностике исключить:

1. О.постинфекционный и о.интерстициальный нефрит

2. О.канальцевый некроз

3. Сосудистые болезни(тромбозы, склеродермическая почка и т.д.)

ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

ЗАДАЧИ:

1. Добиться обратного развития повреждения почек( в идеале – полной клинико-лабораторной реконвалесценции)

2. Остановить прогрессирование нефрита или замедлить темп нарастания ХПН

3. Оценить вероятность прогрессирования нефрита и оправданность риска применения терапевтических воздействий.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Антибактериальная терапия при постстрептококковом нефрите или нефрите, связанном с подострым эндокардитом

2. Противовирусные препараты при вирус-ассоциированном ГН

3. Специфич.лечение сифилитичекого, малярийного, паратуберкулезного ГН

4. Лечение по поводу новообразований

5. Исключение аллергизации при атопии

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Препараты: ГКС, цитостатики, иАПФ, антикоагулярны, антиагреганты, гиполипидемические препараты. Плазмаферез.

Принципы подбора патогенетического лечения:

1. при высокой активности ГН(прежде всего – с НФС) необходимо иммуносупрессивная терапия.

2. При впервые возникшем нефротическом синдроме показано лечение ГКС. При последующих рецидивах лечение начинают с ГКС, затем назначают цитостатики¹⁰ или циклоспорин.

3. При прогрессирующих форма нефрита с быстрым нарастанием креатинина назначают пульс терапию ГКС и цитостатиков

4. При латентном нефрите с протеинурией более 1 г/сут показаны иАПФ

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКОВ:Гипотиазид 0,05-0,1. Фуросемид 0,08-0,12.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ: диуретики(см.выше), БКК(нифедипин 0,01), иАПФ¹¹.