Пиелонефриты(пн)12

ПН – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почки. Термин используется для описания инфекционного процесса, в который вовлекаются почки и спежные структуры. Инфекция м.быть восходящей(с вовлечением ЧЛС) или метастатической(только паренхима). При распространении инфекции на подлежащие ткани формируется перинефральный абсцесс или паранефрит.

ЭТИОЛОГИЯ: бактерии; микобакт.туберкулеза, дрожжевые грибки, вирусы.

ЧАСТОТА: нет надежных популяционных эпидемиологических исследований, описывающих частоту ПН.

По данным ВОЗ, в структуре нефрологических заболеваний хронический пиелонефрит встречается у каждого второго. По данным патоморфологов, хронический пиелонефрит обнаруживается при вскрытии у каждого десятого трупа.¹³

Среди заболевших женщины преобладают над мужчинами (6 к 1). Хронический пиелонефрит развивается в определённые периоды жизни женщины — дефлорация, беременность, менопауза. Удельный вес мужчин увеличивается среди пожилых больных хроническим пиелонефритом за счёт осложнённых форм.КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации хронического пиелонефрита на сегодня не существует. В клинической практике удобно подразделять хронический пиелонефрит следующим образом:

1. По наличию предшествующих органических причин

1.1. Пиелонефрит первично-хронический — нет органических причин для нарушения уродинамики, воспалительный процесс развивается на здоровых почках и, как правило, носит двусторонний характер.

1.2. Пиелонефрит вторичный — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей. Выяснение органической причины очень важно для лечения: там, где есть обструкция, нужно вначале восстановить ток мочи (оперативное лечение). Первоначально хронический пиелонефрит носит односторонний характер, но после нескольких лет заболевания поражается и вторая почка.

2. По месту возникновения

2.1. Внебольничный (амбулаторный) пиелонефрит.

2.2. Внутрибольничный (нозокомиальный) пиелонефрит. Диагноз ставится, если воспалительный процесс развился не менее чем через 48 часов после пребывания в стационаре. Выяснение места возникновения важно, т.к. госпитальные штаммы бактерий отличаются наличием высокого уровня резистентности ко многим антибиотикам.

3. По локализации

3.1. Пиелонефрит односторонний (редко).

3.2. Пиелонефрит двусторонний (чаще).

4. По фазам воспалительного процесса

4.1. Фаза активного воспаления: симптомы пиелонефрита + лабораторные отклонения.

4.2. Фаза латентного воспаления: реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют. Может наблюдаться повышенная утомляемость, зябкость, познабливание, субфебрилитет по вечерам. В 50-60% случаев хронический пиелонефрит не имеет клинических проявлений.

4.3. Фаза ремиссии. Если в течение 5-ти лет хронический пиелонефрит не имел обострений, то можно говорить о выздоровлении.

5. По тяжести

5.1. Неосложнённый пиелонефрит (обычно первично-хронический пиелонефрит у амбулаторных больных).

5.2. Осложнённый пиелонефрит. К осложнённому пиелонефриту относятся нозокомиальная инфекция; вторичный хронический пиелонефрит (то есть когда есть анатомически изменённый фон — мочекаменная болезнь, опухоли, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, врождённые аномалии); хронический пиелонефрит, развившийся после урологических манипуляций (катетеры, дренажи); на фоне метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, ХПН); на фоне иммунодефицитных состояний (нейтропения, ВИЧ-инфекция) и др. Обрати внимание! Есть пациент с сахарным диабетом и у него есть хронический пиелонефрит — это осложнённая инфекция мочевыводящих путей. Все инфекции мочевыводящих путей у мужчин, как правило, осложнённые.

6. По наличию экстраренальных проявлений

6.1. Вторичная рено-паренхиматозная артериальная гипертония.

6.2. Анемия.

7. По степени нарушения функции почек (стадия ХПН).

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

О.бак.инфекция, проявляющаяся воспалением лоханки и паренхимы почки. Чаще всего инфекции мочевых путей вызывают бактерии толстой кишки(до 90% - Es.coli). механизмы: восходящий, гематогенный, контактный.

КЛИНИКА

Астеновегетативный синдром, лихорадка(до 40), озноб, потливость, боли в пояснице, тошнота, рвота, головная боль. Нередко наблюдают симптомы цистита. Характерна болезненность в реберно-позвоночном углу на стороне поражения, тахикардия. Давление нормальное.

Гематурия(15%)

Осложнения: уросепсис, инфекционно-токсический шок, некроз почечных сосочков, ОПН, абсцесс почки, паранефрит.

ДИАГНОСТИКА

Лаборатория: ОАК(лейкоцитоз со сдвигом влево), ОАМ(лейкоцитурия, бактериурия) бак.исследование мочи на микрофлору и чувствительность к АБ. БАК(нормальные мочевина и креатинин). Снижение концентрационной способности почек(рост отн.плотности мочи¹⁴)

УЗИ: в начале первичного о.ПН – норма. При вторичных ПН – признаки обтурации(увеличение почки, расширение ЧЛС).при прогрессировании – повышение эхогенности.

Rg-методы исследования: малоинформативны.

КТ с УЗ-сонографией: только для определение локализации абсцесса почки и перинефритического абсцесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Постельный режим.

При легкой форме

Фторхинолоны¹⁵ перорально в течение 7 дней.

-ципрофлоксацин 0,25-0,75 х 2р/сут

-левофлоксацин 0,25 х 1р/сут

-моксифлоксацин 0,4 х 1 р/сут

При установленной этиологии:

Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.

Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.

Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.

Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.

Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.

Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.

Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.

Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.

Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

При эмпирической терапии осложненных и вторичных форм:

-амоксиклав(0,5 х 3 р/сут) + гентамицин¹⁶(амикацин¹⁷)

Варианты: цефалоспорины 3 генерации, левофлоксацин, карбапенемы(меропенем 0,5 х 3р/сут)

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Варианты: хр.активный и хр.неактивный ПН

ПРИЧИНЫ:

1. Своевременно нераспознанные и неустраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь,стриктуры моче­вых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.)

2. Неправильное или недостаточное по длительностилечениеострого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиело­нефрит.

3. Образование форм бактерий и протопластов при пиело­нефрите, которые способны длительное время находиться в ме­жуточной ткани почки в неактивном состоянии, а приснижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состоя­ние и вызывать обострение заболевания.

4. Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источ­ником инфицирования почек.

5. Иммунодефицитные состояния.

КЛИНИКА: рецидивирующие смазанные симптомы о.ПН

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Антибактериальная терапия(см.выше)

2. Улучшение почечного кровотока(пентоксифиллин, курантил, гепарин¹⁸)

3. Повышение общей реактивности организма и иммунитета(витамины, адаптогены, тималин etc)

4. ФТЛ: электрофорез фурадонина/эритромицина на обл.почек, ДТ