3. Препарирование эмали и дентина Препарирование эмали

Техника обработки зуба в проведение восстановительной терапии базируются на знании особенностях структуры эмали и дентина. Структурные элементы эмали – призмы – формируют микрошероховатости на поверхности зуба. Механизмы «сцепления» пломбы и зубных тканей заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространства и таким образом прочно удерживаться на поверхности эмали. Поэтому после тщательной некротомии кариозной полости в большинстве случаев необходимым этапом является сошлифовка краев эмали. В результате этой манипуляции достигаются следующие преимущества:

1. Значительно увеличивается площадь контакта композиционного материала с зубом.

2. Обеспечивается поперечный или близкий к этому срез эмалевых призм, необходимых для создания микрошероховатости, благодаря чему вследствие микроретенции. Если формировать стенки полости отвесными, они пройдут преимущественно вдоль призм, и площадь контакта эмали не приобретет нужной рельефности, характерной при поперечном рассечении призм, и появляющейся при формировании скоса эмали.

3. Наконец, при скошенном крае эмали маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания высоты пломбы. Если граница пломбы и эмали не откорректирована, лучи света отражаются от нее, четко выделяя на фоне даже идеально подобранных оттенков пломбировочного материала.

4. Удаляется пелликула по периметру полости, которая препятствует кислотному травлению эмали и связыванию композита и неорганических структур эмали.

Улучшение адгезии композита достигается усилием рельефа поверхности за счет кислотного травления эмали, обеспечивающего микрошероховатость порядка 2-5 мкм.

Препарирование дентина

Техника препарирования и обработки дентина также базируется на особенностях морфологии и физиологии ткани.

Как известно, дентин от пульпы до эмали пронизан дентинными трубочками, которые открываются в полости зуба и заполнены зубной жидкостью. Любые раздражители могут легко проникать через дентин по канальцам в пульпу и вызывать ее воспаление. Именно поэтому требуется обеспечить защиту ее от механических, термических, химических раздражителей и бактериальной инвазии.

Прежде всего, необходимо щадящее препарирование дентина с постоянным водяным охлаждением работающего бора. Препарирование полости или коронки зуба может оказывать два основных воздействия на пульпу.

1. Пересушивание дентина. Соскабливание сухой поверхности дентина или сухое препарирование бором в течение нескольких секунд уносит жидкость из дентинных трубочек, мобилизует капиллярную силу, ускоряющую ток ликвора, что вызывает аспирацию одонтобластов в дентинные трубочки, где они достаточно быстро подвергаются автолизу. При кратковременном интенсивном воздействии это не приходит к каким-либо повреждениям остальной пульпы или ее воспалению. Клетки в малоклеточной зоне не повреждаются, а, скорее, стимулируются. Через 2-3 месяца в этой области может сформироваться иррегулярный вторичный дентин. Длительное интенсивное воздействие приводит к необратимым изменениям в пульпе вплоть до воспаления и некроза.

2. Нагревание от трения, которое развивается в процессе препарирование зуба или полировки пломбы резиновыми дисками, может достичь пульпы и вызвать повреждение. Если высокая температура держится продолжительное время, что бывает при длительном препарировании без охлаждения, то происходит разрушение сосудов и клеток и часть пульпы подвергается некрозу. При повреждении зоны Вейля невозможно формирование вторичного дентина.

Проникновение в пульпу микробов, ее химическое раздражение,

которое может наблюдаться при попадании травящего агента на обнаженный дентин (при использовании бондов III поколения), предупреждается наложением базового слоя перед проведением техники травления эмали. Выбор лечебных и/или изолирующих прокладок базируется на следующих данных.

Вблизи пульпы количество дентинных трубочек достигает 75000 на

1 мм². Их просветы занимают около 80 % всей площади дентина, то есть поверхность дентина представляет как бы сито, поэтому при наличии полости, приближающейся по глубине к пульпе, необходимо использовать лечебную прокладку из гидроокиси кальция, защищающую живую ткань от бактериальных, химических и механических раздражителей и стимулирующую репаративные процессы.

В средних отделах дентина просветы трубочек занимают 40-59 % площади, одновременно расстояние до полости зуба увеличивается, превышая 1 мм. В таком случае лечебная прокладка не применяется, а используется изолирующий защитный слой из индифферентных материалов – фосфатных, поликарбоксилатных, стеклоиономерных цементов.

Наконец, при наличии полости небольших размеров площадь просветов дентинных трубочек может составлять 10-20 % обнаженного дентина; кроме того, расстояние от пломбы до полости зуба значительное. Тогда достаточно наложения на дентин в качестве изолирующего слоя специального лака. Ниже будет рассмотрена возможность использования дентинных адгезивов.

Во всех случаях покрытие отпрепарированного дентина прокладкой, прежде всего, преследует цель блокировать микроорганизмы, имеющиеся в так называемом смазанном слое (smear layer), поскольку повреждение пульпы в ранние сроки после пломбирования в основном связано с инфекцией. Может быть четыре источника инфекции под пломбой:

а) микроорганизмы присутствуют в «смазанном слое»

(«smear layer»);

б) микробы остались на стенках полости после очищения и дезинфекции;

в) микробы попадают в тонкую щель между пломбой и стенкой полости с поверхности зуба;

г) микроорганизмы размножаются в дентинных трубочках под запломбированной полостью.

Наиболее типична ситуация, когда раздражение в пульпе появляется от бактерий, остающихся в смазанном слое, прилипая к поверхности эмали и дентина после препарирования. Вначале малочисленные бактерии в благоприятных условиях могут быстро размножаться, прежде всего в смазанном слое и затем в просвете, который может появиться между пломбой и дентином в результате усадки материала. Брешь (щель) быстро заполняется тканевой жидкостью, обеспечивая пространство и питание для бактериального роста. Стрептококки и актиномицеты обнаруживаются под композитной пломбой (в эксперименте), если полость была неочищенной и без прокладки. В экспериментальных исследованиях микроорганизмы развивались в smear layer в 17 из 20 кариозный полостей, запломбированных композитом.

Такие средства, как амальгама и силикатный цемент, не прилипают к дентину и могут формировать узкие щели, которые впоследствии заполняются микробами с поверхности зуба. Чтобы предупредить их появление и размножение, необходимо не только очищать дно полости, но и изолировать его прокладкой. Следует обратить внимание, что после пломбирования каналов также следует использовать прокладки, чтобы избежать риска бактериальной инвазии и вторичного кариеса.

Однако, во многих случаях, зубы остаются здоровыми долго, несмотря на рост бактерий в щелях под пломбой. Развитие патологического процесса зависит от следующих факторов:

• типа инфекции;

• количества трубочек, идущих от полости к пульпе, и их протяженности;

• благоприятного ответа пульпы, вызывающего образование вторичного дентина.

Это не означает, что потенциальную опасность инфекции можно

игнорировать. Для сокращения этого риска необходимо выполнять все необходимые меры, которые включают, прежде всего, использование

Ca (OH)₂ под временную пломбу для сокращения количества микробов, присутствующих глубже в дентинных трубочках под кариозным поражением.

В эксперименте показано, что микробы с поверхности зуба могут также проникать в жидкость, заполняющую щель между пломбой и стенкой полости, и диффундировать через дентинные трубочки, достигая пульпы. При наличии очень маленького пространства так называемое просачивание субстанций с поверхности зуба не может оказывать существенного влияния на пульпу. Такой эффект появляется при использовании материала, не образующего щели между дентином и пломбой. Это относится к цинк-эвгеноловому цементу, используемому в качестве временной пломбы, поскольку он обладает антибактериальным действием и не сокращается в объеме, что предотвращает появление микротрещин.

Вторая причина, требующая строгого изолирования дентина от композиционных материалов, связана с гидрофобностью последних. Дентин же содержит значительное количество жидкости, которая составляет 10-12 % его массы и около 20 % объема. Меньшая часть ее находится в связанном состоянии (гидратная оболочка кристаллов), большая часть свободно перемещается. Это зубная или дентинная жидкость (ликвор), которая со скоростью 4 мм/ч движется в центробежном направлении под действием внутрипульпарного движения (24 мм рт. ст.) и капиллярной силы. Она постоянно увлажняет отпрепарированную поверхность дентина.

Более того, один из компонентов системы адгезивов – тотальное кислотное травление – приводит к открытию и расширению отверстий дентинных трубочек. Это не только способствует повышению чувствительности и делает дентинные канальцы более доступными для токсинов и бактерий, но и повышает влажность дентина.

Долгое время считалось, что канальцевые структуры являются преградой для получения хорошей адгезии с учетом наличия жидкости, которая ограничивает возможность тщательного высушивания поверхности.

Затрудняет адгезию также наружная зона препарированного дентина, покрытого smear layer. Этот слой, обнаруживающийся вследствие механического воздействия и повышенной температуры в ходе обработки дентина, похож на гель, включающий в себя кристаллы оксиапатитов, скрепленные протеинами, которые возникают в результате денатурации коллагена. Толщина слоя, по мнению разных авторов, составляет от 0,5 до 15 мкм. Травмированные ткани также попадают в канальцы дентина на глубину до 40 мкм.

Чем больше срезана зона дентина, тем больше в смазанном слое органических компонентов, фрагментов отростков одонтобластов, гликозаминогликанов и протеогликанов. Присутствуют также элементы внедентинного происхождения, такие, как слюна, бактерии, клеточные элементы крови и их оболочки.

Многие исследования показали, что этот слой может существенным образом ухудшать качество адгезии промежуточных соединяющих элементов (адгезив-бондов) к дентину. Устранить отрицательное влияние smear layer можно двумя способами: очистить и пропитать его фиксирующим составом (праймером) либо удалить при помощи кислоты.

После кислотного травления дентина образуется относительно узкая бесструктурная зона денатурированного коллагена. В следующей более широкой зоне освобожденный от неорганической субстанции коллаген расположен параллельно к поверхности дентина и перпендикулярно к канальцам. Между волокнами имеются свободные пространства, которые образуют туннели. Изредка встречаются кристаллы оксиапатита. Под коллагеновой расположена зона частично деминерализованного дентина со щелями между кристаллами оксиапатита, соседствующими с неизмененным дентином. Называется она фронтом декальцинации (decalcification front).

Протравленный дентин импрегнируется средствами, которые хорошо соединяются с его влажной поверхностью. Это может быть праймер либо адгезив. Возможен вариант, когда кислотному травлению подвергается только эмаль. Дентин обрабатывается праймером, модифицирующим смазанный слой, к которому хорошо укрепляется адгезив. Затем осуществляется пломбирование в соответствии с инструкцией.

Выбор цветовой гаммы композита проводится в самом начале работы и связан с различиями цвета и свойств эмали и дентина. Последний имеет более темные, коричневатые оттенки. Эмаль светлее и прозрачнее. С учетом этого и накладывается послойно композит.