Наряд-допуск № на виконання робіт з підвищеною небезпекою

(черговий номер за журналом реєстрації нарядів-допусків додаток ¼)

 

1.     Цех (виробництво, установка)

 

2.   Місце виконання роботи __________________________________________________________ відділок, дільниця, апарат, комунікація

3.     Характер робіт, що виконуються

4.     Відповідальний за підготування

та виконання робіт _________________________________________________________________

посада, прізвище, ім’я, по батькові

5.     Заходи щодо підготування об’єкта до виконання робіт з підвищеною небезпекою та послідовність їх виконання

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Додаток:

найменування схем

6.     Заходи, що забезпечують безпечне виконання робіт________________________________

____________________________________________________________________________________

7.     Засоби індивідуального захисту та режими роботи

 

8.     Начальник цеху

прізвище, підпис, дата

9.     Заходи узгоджено:

зі службою охорони праці

прізвище, підпис, дата

зі взаємопов’язанами цехами

найменування суміжного цеху

 

прізвище, підпис, дата

10. Склад бригади, відмітка про проведення інструктажу

№ п/п

Дата і час проведення робіт

Прізвища, імена, по батькові членів бригади

Фах

З умовами робіт ознайомлений, інструктаж отримав, підпис

Інструктаж проведено посада, прізвище, ім’я, по батькові

 

11. Аналіз повітряного середовища до початку та в часі виконання робіт

Дата і час відбору проб

Місце відбору проб

Компоненти, що визначаються

Допустима концентрація (ГДК)

Результати аналізу

Підпис особи, що проводила аналіз

 

12. Заходи щодо підготування до безпечного виконання робіт у відповідності з нарядом- допуском, виконані. Відповідальний за підготовку та проведення робіт

(прізвище, підпис, дата, час)

13. Можливість виконання робіт підтвержую

(прізвище, підпис, дата, час)

14. До виконання робіт допускаю начальник зміни

підпис, час, дата

15. Термін дії наряду-допуску продовжено

Дата і час проведення робіт	Результати аналізу повітряного середовища (лабораторного або автоматичного)	Можливість виконання робіт підтвержую
		Відповідальний за виконання робіт	Начальник зміни	Представник служби охорони праці	Начальник цеху

 

16. Роботу виконано у повному об’ємі, наряд-допуск закрито

(підписи: відповідального за виконання робіт, начальника зміни, час, дата)

Додаток 15

Обов’язковий

Перелік робіт, що виконуються на підприємстві за нарядами-допусками

 

№ п/п	Цех, місце та характер роботи, назва устаткування	Можливі небезпечні та щкідливі виробничі фактори	Хто виконує роботу	Головні заходи
				щодо підготування	щодо безпечного виконання

 

 

УЗГОДЖЕНО Служба охорони праці

Назви цехів

 

 

Додаток 16