4.2. Теоретичні питання до заняття:

Перед початком вивчення теми заняття студенту слід повторити відповідні дані з анатомії, фізіології, гістології, біохімії (див. п.3) та занотувати наступні питання та схеми до конспекту:

1. Назвати частки печінки (занотувати українською мовою та латиною).

2. Які артеріальні судини кровопостачають печінку? Які венозні кола формуються у печінці?

3. Вказати відомі Вам кава-кавальні та порто-кавальні анастомози, чому вони утворюються?

4. Який нормальний тиск у воротній вені? Що таке портальна гіпертензія?

5. Схематично зобразити печінкову часточку та позначити основні її складові елементи.

6. Яка фізіологічна роль жовчі та її основні біохімічні складові ?

7. Яким чином відбувається відтік жовчі? Які структури жовчовивідних шляхів його регулюють?

8. Схематично зобразити обмін білірубіну. Що таке прямий та непрямий білірубін? За яких умов у крові підвищується їх вміст?

Питання, які слід засвоїти при підготовці до теми заняття:

1. Етіологія і патогенез хронічних холециститів

2. Основні симптоми хворих на холецистит. Що таке симптоми першої, другої та третьої групи?

3. Больові точки при виявленні уражень жовчного міхура.

4. Які синдроми характерні для холециститу?

5. Що таке дискінезія жовчовивідних шляхів та її різновиди?

6. Що таке холангіт (ангіохоліт)?

7. Основні клінічні ознаки холангіту.

8. Чим клінічно відрізняється холецистит від холангіту?

9. Методика проведення многомоментного дуоденального зондування. Основні порції дуоденального вмісту.

10. Аналіз результатів дослідження дуоденального вмісту.

11. Визначення та етіо–патогенез жовчокам'яної хвороби. Механізм утворення камінців у жовчовивідних шляхах.

12. Основні клінічні ознаки жовчокам'яної хвороби.

13. Стадії розвитку жовчокам'яної хвороби.

14. Методи інструментально та лабораторної діагностики жовчокам'яної хвороби.

15. Етіологія гострих та хронічних гепатитів.

16. Основні клінічні синдроми гепатиту.

17. Етіологія та патогенез цирозів печінки.

18. Основні скарги хворих на цироз печінки та механізми їх виникнення.

19. Діагностичні ознаки цирозу печінки, виявлені при загальному огляді.

20. Які синдроми розвиваютьтся у хворих із ураженням печінки?

21. Лабораторна та інструментальна діагностика захворювань печінки.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Провести фізикальне обстеження хворого із захворюванням печінки та жовчного міхура.

2. Провести перкуторне та пальпаторне дослідження печінки хворого та зробити висновок щодо виявлених змін.

3. Визначити візуальні ознаки ураження гепато-біліарної системи у показового хворого.

4. Визначити вісцеро-кутанні та кутанно-вісцеральні симптоми у хворого на холецистит.

5. Проаналізувати дані загального та біохімічного аналізів крові пацієнта із захворюванням печінки.

6. Провести аналіз результатів дуоденального зондування хворого на патологію жовчо-вивідних шляхів.

5. Зміст теми:

Холецистит – це поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура, що поєднується з моторно-тонічними порушеннями жовчнови-відних шляхів і змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічного складу жовчі.

Етіологія і патогенез: інфекція, аутолітичні ураження слизової оболонки жовчного міхура при попаданні у нього соку підшлункової залози, глисна інвазія. Інфекція може потрапляти в жовчні шляхи ентерогенним (з кишківника), гематогенним (з віддалених джерел: миндалики, каріозні зуби та інше) та лімфогенним шляхом.

До виникнення холециститу схиляє також застій жовчі в жовчному міхурі.

Класифікація холециститів

1. За етіологією і патогенезом

   • бактеріальний;

   • вірусний;

   • паразитарний;

   • немікробний (“асептичний”, іммуногенний);

   • алергічний;

   • “ферментативний”;

   • невиясненої етіології.

2. По клінічних формах

   • хронічний безкам’яний холецистит

     • з перевагою запального процесу;

     • з перевагою діскінетічних явищ.

   • хронічний калькульозний холецистит.

3. По типу діскінезії

   • порушення скорочувальної функції жовчного міхура;

     • гіперкінез;

     • гіперкінез без змін тонусу (нормотонія), зі зниженням тонусу (гіпотонія).

   • порушення тонусу сфінктерів ЖВШ

     • гіпертонус сфінктера Одді;

     • гіпертонус сфінктера Люткенса;

     • гіпертонус обох сфінктерів.

4. По характеру перебігу

   • рідко рецидивуючий;

   • часто рецидивуючий;

   • постійного (монотонного перебігу);

   • замаскований (атиповий перебіг).

5. По фазах захворювання

   • фаза загострення;

   • фаза затухаючого загострення;

   • фаза ремісії.

6. Основні клінічні синдроми

   • больовий;

   • диспептичний;

   • вегетативної дистонії;

   • правосторонній реактивний(ірітативний);

   • предменструального напруження;

   • солярний;

   • кардіалгічний(холецисто-кардіальний);

   • невротично-неврозоподібний;

   • алергічний.

7. Ступені тяжкості

   • легкий;

   • середньої тяжкості;

   • тяжкий.

8. Ускладнення

   • реактивний панкреатит;

   • реактивний гепатит;

   • перихолецистит;

   • хронічний дуоденіт і перидуоденіт.

Гострий холецистит

Розрізняють катаральний, гнійний, гангренозний холецистит.

Клініка. Починається бурхливо, виникають різкі болі в ділянці правого підребір'я з ірадіацією в праву половину живота, праву половину грудної клітки, шию, а інколи і в ділянку серця; нерідко супроводжується нудотою, блювотою з невеликою кількістю жовчі.

Відмічається підвищення температури. Інколи - невелика жовтяничність. Язик сухий, обкладений білими нашаруваннями. Живіт здутий, передня черевна стінка обмежено рухлива або не бере участі з акту дихання.

При поверхневій пальпації відмічається спочатку місцеве, а потім і розповсюджене напруження черевної стінки, різка болючість в ділянці правого підреберря.

Симптом Захар'їна - різка біль при постукуванні або натисненні в ділянці проекції жовчного міхура; симптом Василенко — різка біль при постукуванні в ділянці жовчного міхура на висоті вдоху; симптом Образцова-Мерфі - різка біль при введені рук в ділянку правого підреберря на висоті вдоху; симптом Ортнера - біль при постукуванні ребром кисті по правій реберній дузі.

При помірному напруженні черевних м'язів в деяких випадках (особливо при гнійному холециститі) вдається промацати збільшений і різко болючий жовчний міхур. Часто буває позитивний симтом Мюсі - Георгієвського (болючість в точці діафрагмального нерва - між ніжками грудино-ключично-соскового м'язу), можуть спостерігатися зони шкірної гіперестезії (Захаріна-Геда) під нижнім кутом правої лопатки в ділянці IX - XI міжребер'я.

В крові відмічається лейкоцитоз зі зсувом вліво та збільшення ШОЕ.

Хронічний холецистит

Хронічний холецистит може виникнути після гострого холециститу, але частіше розвивається самостійно, поступово.

Клініка

Хворі скаржаться на тупі ниючі болі в ділянці правого підребір'я, які виникають, як правило, через 1-3 години після приймання надмірної кількості їжі, особливо жирних та смажених страв. Іррадіація болей вверх в ділянку правого плеча, шиї, лопатки. Інколи болі носять характер жовчної коліки.

Диспептичні явища: відчуття гіркоти у роті, відрижка повітрям, нудота, здуття живота, порушення випорожнень (чергування закрепів та проносів). Інколи замість болей спостерігаються тяжкість в підложечній ділянці та у правому підребер'і. Температура у хворих часто субфебрильна. Спостерігається дратливість, безсоння.

Огляд живота. Здуття живота рівномірне або переважно в верхній частині.

Пальпація. Відмічається чутливість або болючість в ділянці проекції жовчного міхура. Позитивні симптоми Мюсі-Георієвського (френікус-симптом), Ортнера, Образцова-Мерфі, Василенка.

Лабораторні методи дослідження.

Аналіз крові. В період загострення - помірний лейкоцитоз, незначне збільшення ШОЕ.

Аналіз дуодунального вмісту. В порції "В" ознаки запалення (слиз, лейкоцити, злущений епітелій). Інколи не вдається отримати міхурову порцію жовчі - порцію "В".

Інструментальні методи дослідження. Холецистографія — реєструє зміну форми і нечітке зображення жовчного міхура. Інколи після прийому подразника жовчний міхур скорочується недостатньо. Нерідко виявляють каміння в жовчному міхурі.

Холангіт

Холангіт (ангіохоліт) — запальний процес жовчних шляхів (внутрішньо- і позапечінкових). Холангіт часто поєднується з холециститом (холецистохолангіт). Часто холангіт спостерігають при жовчокам'яній хворобі. Частіше хворіють жінки віком 20-50 років.

Етіологія. Причиною холангіту в більшості випадків є інфекція, яка потрапляє в жовчні шляхи висхідним шляхом з кишківника, рідше - гематогенним або лімфогенним шляхами. Найчастішими збудниками холангіту є кишкова і паракишкова паличка, найпростіші: лямблії (лямбліозний ангіохолецистит) і гельмінти (аскариди). Мають значення різні захворювання органів черевної порожнини (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатит, коліт, апендицит тощо).

Клініка.

Розрізняють гострий і хронічний холангіт.

Гострий холангіт починається раптовою остудою з швидким підвищенням температури тіла до фібрильних цифр, нудотою, що нерідко закінчується блювотою, відчуттям розпирання, тяжкості, потім виникають болі в правій підхрящевій ділянці. Стан хворого швидко погіршується, наростає загальна слабкість, температура змінюється за інтермітуючий типом; остуда інколи супроводжується рясним потовиділенням. Субіктеричність, рідше жовтяниця, з'являються пізніше або часто зовсім відсутня.

При поверхневій пальпації живота - місцева резистентність черевної стінки в правій підхрящевій ділянці, рідше (в тяжких випадках) можливий м'язевий захист. При глибокій пальпації -збільшення печінки, нижній край її болючий.

При дослідженні крові, як правило, помірний лейкоцитоз з невеликим зсувом формули вліво. Спостерігається прогресуюче підвищення ШОЕ; часто -уробілінурія.

Хронічний холангіт

Розрізняють три головні форми хронічного холангіту: латентну, рецидивуючу і тривалого перебігу з септичним компонентом.

Клініка хронічного холангіта багато в чому нагадує клініку хронічного холециститу. Відмічається звичайно тупа,часто розпираючого характеру біль в правій підхрящевій ділянці, нерідко пов'язана з порушеннями режиму харчування, тривалою роботою у нахиленому положенні тіла, різкими рухами. Біль нерідко поширюється в праву половину спини,лопатку, дещо рідше - в ділянку серця.

Клініка

Скарги на постійні або нападоподібні болі характеру з локалізацією у верхніх відділах живота та з ірадіацією в ліву лопатку, в ліву частину шиї чи вниз — у ліву клубову ділянку. Іноді болі можуть носити оперізуючий характер, розповсюджуючись з надчеревної ділянки вздовж лівого краю ребер до хребта. Болі не залежать від прийому їжі.

Хворі скаржаться на поганий апетит, відразу до жирної їжі, відрижку, нудоту, блювання, здуття живота, проноси (іноді закріпи), схуднення. Температура тіла найчастіше субфебрильна, іноді спостерігається жовтяничне забарвлення шкіряного покриву та склер, що зумовлено стисненням загального жовчного протоку збільшеною головкою підшлункової залози.

При глибокій пальпації живота відмічається болісність у ділянці проекції підшлукової залози, а у виснажених хворих з тонкою черевною стінкою іноді вдається промацати залозу у вигляді щільного тяжу, що передає пульсацію черевної аорти. Виявляються також зони підвищеної шкіряної чутливості (Захар'їна - Геда) у ділянці VIII-X сегментів зліва.

При досліджені крові у тяжких випадках захворювання відмічається нейтрофільний лейкоцитоз й прискорення ШОЄ.

Концентрація ферментів підшлункової залози у крові й сечі в період загострення захворювання збільшується, а при атрофічному процесі в залозі залишається нормальним і навіть зниженим. Концентрація ферментів у панкреатичному соці при важкому враженні залози знижена.

Іноді відмічається нестійка гіперглікемія, глюкозурія та порушення графіки цукрової кривої у пробах з навантаженням глюкозою.

Характерною ознакою хронічного панкреатиту є виділення рясного кашеподібного сіруватого й смердючого "жирного" калу (стеаторея), що пов'язано з недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, яка розвивається при запущеному патологічному процесі.

При рентгенологічному дослідженні дванадцятипалої кишки в умовах штучної гіпотонії (дуоденографія) відмічається розширення й деформація її петлі, що зумовлено збільшенням головки підшлункової залози.

Жовчнокам'яна хвороба

При жовчнокам'яну хворобу йде мова тоді, коли підозрюється наявність каміння в жовчному міхурі чи у жовчних протоках. В основі захворювання лежить порушення холестеринового обміну з гіперхолестеринемією й підвищенням концентрації холестерину у жовчі. Основні елементи, які утворюють каміння - холестерин, білірубін й кальцій - знаходяться у жовчі у стані нестійкого колоїдного розчину, що зумовлено наявністю жовчних кислот.

При запаленні жовчного міхура багатий білками ексудат порушує колоїдний та хімічний склад жовчі, внаслідок чого відбувається випадіння білірубіну, холестерину та кальцію й утворення каміння. Застій жовчі у жовчному міхурі створює передумови до утворення каміння. Істотні фактори, що призводять до порушення нейрогуморальної регуляції скорочувальної функції жовчного міхура й протоків (дискінезія), це: анатомічні зміни жовчних протоків (перегини, спайки, рубці), різноманітні причини, які порушують випорожнення жовчного міхура, скажімо, підвищення внутрішньочеревного тиску, опущення внутрішніх органів, стійкі закрепи, малорухливий спосіб життя, рідкі прийоми їжі та інше.

За складом каміння при жовчнокам'яній хворобі поділяють на три основні групи. Пігментне каміння складається з білірубіну й вапна -зустрічається часто. Вапняне каміння складається з вуглекислого кальцію -зустрічається рідко. Змішане холестерино-вапняно-пігментне каміння зустрічається найчастіше.

Клініка

Найхарактерніший симптом для жовчноміхурової хвороби є приступи болю у правому підребер'ї - так звані жовчні чи печінкові колики. Приступи коликів викликають каміння при їх переіщенні у жовчному міхурі чи жовчному протоці (при спастичних скороченнях жовчного міхура й протоків). Розвиток нападу жовчних коликів можуть провокувати довготривалі нервові та фізчні напруження, тряска їзда, численний прийом жирної їжі. Жовчні коліки виникають раптово. На початку нападу болі мають дифузний характер й охоплюють все праве підребер'я, а далі концентруються у ділянці жовчного міхура чи надчеревній ділянці. Болі дуже сильні, ріжучі, роздираючі й бувають настільки жорстокими, що потребують застосування різних протибольових засобів. Хворі стогнуть, кидаються у ліжку, не знаходять зручного положення. Болі мають характерну ірадіацію вгору, вправо і назад, у праве плече, шию, щелепу й під праву лопатку. Іноді болі ірадіюють у ділянку серця, провокуючи напад стенокардії. Больовий напад може продовжуватись від декількох хвилин до декількох годин і навіть днів. Жовчні колики супроводжуються нудотою і повтоним блюванням.

При огляді хворого іноді відмічається жотяниця і ксантоматозні бляшки (відкладення холестерину) на верхніх повіках, рідше, на інших ділянках шкіри. Живіт здутий.

При поверхневій пальпації визначається напруження передньої черевної стінки, особливо у ділянці правого підребер'я, а також різка болючість у цій ділянці. Нерідко вдається визначити больові точки й ділянки шкіряної гіперстезії відповідно зонам Захар'їна-Геда:

1. у ділянці проекції жовчного міхура

2. у ділянці епігастрія (надчерев'я)

3. у підшлунково-жовчно-міхуровій точці

4. у плечевій зоні

5. в точці початкового кута

6. в паравертебральних точках зправа в VIII й XI грудного хребця

7. позитивний френікус симптом

При аналізі крові виявляють підвищення рівню холестерину. При дуоденальному зондуванні (на фоні нападу не проводять) іноді визначаються дрібні камінчики (мікроліти) й велика кількість кришталиків холестерину. Контрастне рентгенологічне дослідження (холецисто чи холеграфія і ехографія) виявляє каміння в жовчному міхурі та жовчних протоках.

Ускладнення

При закупорці жовчного міхура розвивається водянка (hydrops vesicae fellae). Якщо приєднується інфекція, розвивається емпієма жовчного міхура. При повній закупорці каменем отвору жовчного міхура, він може поступово зморщуватись, стінка його склерозуватися. До ускладнень також відноситься перфорація жовчного міхура з розвитком жовчного перитоніту.

Гострі гепатити - це анатомічні та функціональні ураження всіх структур печінки, що виникли за порівняно короткий строк.

Етіологія: інфекційні хвороби, інтоксикації промисловими отрутами, реакція на окремі медикаменти, отруєння грибами, переливання несумісної крові, опіки, реакції на введення вакцин та сироводок, променеве ураження.

Клініка - залежить від етіологічного фактору.

Скарги: поганий апетит, відраза до їжі, тяжкість, незначний біль в правому підребіррі, порушення функції кишківника, катаральні явища, артральгії, загальна слабкість, стомлюванність, головний біль, підвищення температури, іноді алергічні прояви з боку шкіри. При огляді спостеріється жовтуватий колір шкірних покровів та видимих слизистих оболонок, висипки на шкірі. Пальпаторно - спостерігається підвищена чутливість печінки, іноді її збільшення та болючість, збільшення селезінки.

Хронічний гепатит - поліетіологічне хронічне запальне захворювання печінки (спостерігається не менше 6 місяців), що супроводжується різним ступенем фіброзу печінки переважно із збереженням долькової структури органу.

Етіологія. Найчастіше до розвитку хронічного гепатиту призводять такі фактори:

1. Перенесені гострі вірусні, інфекційні та паразитарні ураження печінки, в тому складі гострі вірусні гепатити В,С та D.

2. Токсичні та токсико-алергінчі впливи, зокрема, алкоголь, медикаменти

3. Захворювання інших органів шлунково-кишкового тракту, системи крові, органів кровообігу

4. Впливи іонізуючого випромінювання

Хоча хронічні гепатити вважаються поліетіологічними захворюваннями, однак частка вірусних хронічних гепатитів становить 70-80% всіх випадків захворювання.

Патогенез.

Серед механізмів розвитку найчастіших уражень печінки вірусного генезу головними вважають два механізми - вірусної реплікації та імунної відповіді організму.

Хронічний вірусний гепатит В

Вірус гепатиту В позбавлений безпосереднього цитопатогенного впливу на гепатоцити. Основною мішенню імунної агресії є при цьому низка антигенів, серед них - HbcAg , HbeAg та печінкові аутоантигени, проти якпих направлена цитотоксичність Т-лімфоцитів та антитіло-залежна клітинна цитотоксичність. Доведено, що реплікація віруса може здійснюватися те лише в печінці, але й в мононуклеарних клітинах, статевих та слинних залозах, щитовидній залозі. Таким чином, ці органи та системи стають мішенями імунологічної агрегесії. Активність та прогресування патологічного процеса за гепатитів пов'язані з реплікативною фазою розвитку хронічної вірусної інфекції. При "переході" віруса в інтегральну фазу розвитку активність запального процесу стихає. Подібіні механізми розвитку мають і інші хронічні гепатити вірусного генезу.

Розвиток аутімунного гепатиту пов'язано з пригніченням Т-супресорної популяції лімфоцитів та появою в крові антитіл до ядер, мітохондрій, гладеньких м'язів та до специфічного ліпопротеїду гепатоцитів. Останні стимулюють цитоліз гепатоцитів лімфоцитами-кіллерами печінки.

Розвиток хронічного гепатиту пов'язаний також з порушенням кровопостачання печінки, що, в свою чергу зумовлено формуванням вогнищ некрозу та регенерації, що веде до змін системи кровоплину в органі. Це лежить в основі прогресування хронічного гепатиту та цирозу печінки по типу ланцюгової реакції: некроз - регенерація - перебудова судинного русла - ішемія паренхіми - некроз і т. д.

Класифікація

Залежно від етіологічного чинника (за Лос-Анжелівською класифікацією гепатитів, 1994) хронічні гепатити поділяють на: 1) хронічний вірусний гепатит В, гепатити С та D (дельта), а також на хронічний вірусний гепатит без визначеної етіології; 2) медикаментозно-індукований хронічний гепатит; 3) хронічний вірсуний гепатит невстановленої етіології (криптогенний); 4) аутоімунний гепатит (не пов'язаний з вірусною інфекцією).

Клініка

Скарги на біль в ділянці печінки, які часто посилюються при споживанні гострих, смажених, жирних страв, а також після прийому алкоголю і виконання фізичної роботи в нахиленому положенні чи іншої активності з різкими рухами. Болі носять розпираючий, тягнучий характер. Відмічаються диспептичні явища (гіркота в роті, порушення апетиту, нудота, рідше блювота, зміни випорожнень). В багатьох випадках знижується працездатність, з'являється дратівливість, іноді головний біль, рідше свербіння шкіри, кропивниця. При огляді хворих в окремих випадках відмічається жовтуватість шкіри, часто субектерічність склер та слизових оболонок м'якого піднебіння. При прогресуванні захворювання вгодованість хворих помітно зменшується; шкіра в результаті вторинного авітамінозу стає сухою, лущиться. При пальпації печінка збільшена, щільної консистенції, в міру болюча. Край печінки на початку захворювання закруглений, потім - загострюється, консистенція стає щільнішою, а болючість може зменшитися і навіть щезнути. Нерідко (до 12% ) пальпується безболісна, гладка, помірно ущільнена селезінка, що виступає на 1 - 2 см з-під реберної дуги. Функціональне дослідження печінки: підвищення рівня білірубіну, зниження альбумінів, наростання гамма-глобулінів, позитивні білковоосаджуючі проби, підвищення трансаміназної активності крові, підвищення концентрації альдолази, лужної фосфатази, зниження активності холінестерази. Значне підвищення вмісту сироваткового заліза та зниження протромбінового індексу, затримка екскреції бромсульфаміна. Має значення морфологічне обстеження печінки, отримане за допомогою біопсії, а також лапароскопічне обстеження та сканування печінки.

Цироз печінки - хронічне прогресуюче захворювання з характерним наростанням печінкової недостатності, пов'язаним з дистрофією печінки, рубцовою зморшкуватістю та структурною її перебудовою.

Етіологія

Розрізняють такі етіологічні форми цирозу печінки: інфекційна (спричинена вірусним гепатитом, паразитарними захворюваннями печінки, інфекцією жовчних шляхів); токсична та токсико - алергічна (спричинена інтоксикацією медикаментами, промисловими та харчовими отрутами, алкоголем та аліментарною недостатністю: білків, вітамінів, ліпотропних факторів, гемохроматозом, алергією); біліарна (в основі - холестаз різної етіології); циркуляторна (хронічний венозний застій).

Клініка

Скарги на болі в підложечній ділянці або в ділянці печінки, інколи на розлиті по всьому животу болі. Болі носять тупний ниючий характер, вони посилюються після прийому їжі, особливо жирної, надмірного споживання рідини, фізичної роботи. Диспепсичні явища: зниження апетиту до повної анорексії, нудота, блювота, здуття живота, порушення випорожнення.

Характерними проявами цирозу печінки є зниження працездатності, загальна слабкість, швидка втомлюванність, безсоння, гарячка частіше хвилеподібного або неперервного типу.

Часто спостерігається геморагічний синдром: кровотечі з носа, ясен, маткові кровотечі, масивні кровотечі з розширених вен стравоходу. При загальному огляді: виснаження, інколи навіть атрофія м'язів, особливо верхнього плечового поясу; жовтяниця, що часами носить характер механічної; "малі" ознаки цирозу печінки: судинні зірочки, розташовані як правило на обличчі, руках, шиї, верхній частині тулуба; еритема долоней - "печінкові долоні", червоні блискучі губи, червона слизова оболонка роту, червоний "лакований" язик; гінекомастія, зменшення оволосіння обличчя у чоловіків, облисіння; ксантоматозні бляшки на шкірі, пальці часто мають вигляд "барабанних" паличок з гіперемією шкіри біля нігтьових заглибин.

Огляд живота. Найхарактернішою ознакою цирозу є асцит. Розширюються підшкірні вени, що стають помітними через потоншену шкіру передньої черевної стінки. Колатеральна венозна сітка може бути помітною і на шкірі грудей. Рідше зустрічаються розширені гемороїдальні вени. Печінка - збільшена з гострим нижнім краєм, нерівною поверхнею, щільна. Селезінка - зібльшена.

Лабораторні методи дослідження. Зміни крові в період активності процесу: лейкопенія, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ, анемія. Збільшення білірубіну сироватки крові, особливо, зв'язаного. Зміни білкових фракцій крові: зниження сироваткового альбуміну, гіпрегамаглобулінемія, зниження альбумін-глобулінового коефіцієнта, підвищення вмісту холестерину, зниження активності холінестерази сироватки; підвищення активності лужної фосфатази та трансаміназ; зниження протромбінового індексу, збільшення антитромбінової активності плазмі, зниження загальної зсідальної активності плазми. Аналіз сечі: збільшення уробіліну; при жовтяниці реєструється білірубін. В калі - зменшення кількості стеркобіліну.

Cтупені тяжкості цирозу печінки (критерії Чайльда-П‘ю)

Ознака	Цифровий еквівалент, бали
	1	2	3
Білірубін крові (мг на 100 мл)	< 2	2–3	> 3
Альбумін сироватки крові (г на 100 мл)	> 3,5	2,8–3,5	< 2,8
Протромбіновий індекс (%)	60–80	40–60	< 40
Печінкова енцефалопатія	Немає	І-ІІ ступеню	ІІІ-IV ступеню
Асцит	Немає	М‘який, добре коригується медикаментозно	Напружений, резистентний до медикаментів

Цифрові еквіваленти показників сумуються, сума балів дає змогу віднести хворого до одного з класів (А, В або С):

• Клас А (5–6 балів), «компенсований цироз»

• Клас В (7–9 балів), «субкомпенсований цироз»

• Клас С (10 і більше балів), «некомпенсований цироз».

Рентгенологічне дослідження дозволяє ідентифікувати розширення вен старвоходу. Лапароскопнія та біопсія печінки допомагає встановити наявність морфологічних ознак, характерних для кожного з варіантів цирозу печінки. Порушення видільної функції печінки визначається за допомогою радіоізотопного методу дослідження.

Під жовтяницею розуміють зафарбовування шкіри і слизових оболонок внаслідок нагромадження в крові та в тканинах надмірної кількості білірубіну. Жовтяниця може зумовлюватися: 1) надмірним руйнуванням еритроцитів і підвищенням утворення білірубіну - гемолітична жовтяниця; 2) порушенням захоплення гепатоцитами вільного білірубіна і зв'язування його з глюкуроновою кислотою - паренхиматозна жовтяниця; 3) наявністю перешкод до виділення білірубіну з жовчю в кишківник і зворотнього всмоктування зв'язаного білірубіну в кров - механічна жовтяниця.

Гемолітична жовтяниця. Виникає внаслідок надмірного руйнування еритроцитів (гемоліз) в клітинах ретикулоендотеліальної системи (селезінка, печінка, кістковий мозок). Внаслідок цих процесів утворюється надмірна кількість вільного білірубіну з гемоглобіну, що нагромаджується в крові. При огляді шкіри спостерігається лимонно-жовтий відтінок (свербіння шкіри немає). Пальпується збільшена селезінка (спленомегалія). Збільшення кількості ретикулоцитів свідчить про підвищення активності кісткомозкової функції кровоутворення. В сечі немає білірубіну (сеча значно пігментована внаслідок значного підвищення виділення уробіліногену). Кал набуває насиченого темного кольору внаслідок підвищення вмісту в ньому стеркобіліногену.

Паренхиматозна жовтяниця. Виникає внаслідок пошкодження гепатоцитів, які захоплюють білірубін з крові та зв'язують його з глюкуроновою кислотою, а потім виділяють його в жовчні шляхи у вигляді білірубінглюкороніду. Ці процеси приводять до нагромадження в сироватці крові зв'язаного і вільного білірубіну. В сечі - визначається зв'язаний білірубін і жовчні кислоти.

В калі зменшується кількість стеркобіліногену, оскільки менше білірубіну виділяється печінкою в кишківник. Повне знебарвлення калу спостерігається порівняно рідко.

Шкіри при цьому різновиді жовтяниці набуває шафраново-жовтого кольору з червонуватим відтінком. Свербіння шкіри порівняно до механічної жовтяниці зустрічається рідко.

Найбільше значення у спричиненні цього типу жовтяниці має інфекція (вірусний гепатит, лептоспіроз), токсичні ураження печінки (отруєння грибними отрутами, сполуками фосфору, миш’яку).

Механічна (обтураційна, підпечінкова жовтяниця). Виникає внаслідок часткової або повної непрохідності загальної жовчної протоки, що зумовлено частіше стисненням її ззовні (як правило, пухлиною - рак підшлункової залози тощо) або закупоркою каменем, внаслідок чого виникає внутрішньопечінковий застій жовчі. При цьому міждолькові жовчні капіляри розтягуються і жовч просочується в печінкові клітини, в яких розвиваються дистрофічні процеси, а жовч починає надходити в лімфу і кров.

Шкірні покриви та слизові оболонки при механічній жовтяниці спочатку набувають жовтого кольору, а потім (при окисленні білірубіна та білівердіна) зафарбовуються в зелений та темно-оливковий колір.

Хворі скаржаться на швидку втомлюваність, загальну слабкість, адинамію, дратівливість, головний біль, безсоння.

В крові - високий вміст зв'язаного білірубіну (250-340 мкмоль/л).

В сечі - жовчні пігменти та зв'язаний білірубін. Сеча набуває коричневого кольору з яскраво-жовтою піною (колір пива).

Кал - знебарвлений (при повній непрохідності жовчних шляхів); стеркобіліну в ньому немає.

Портальна гіпертензія

Характеризується стійким підвищенням кров'яного тиску у портальній вені і проявляєтся розширенням портокавальних анастомозів, асцитом та спленомегалією.

Портальна гіпертензія виникає при порушенні відтоку крові з портальної вени при її стисненні ззовні (пухлиною, збільшеними лімфовузлами тощо) та/або при облітерації внутріпечінкових розгалуджень в системі воротної вени при хронічних ураженнях печінки, а також при тромбозі воротної вени чи її гілок. Наслідком цих процесів є посилення транссудації рідини із судинного русла у черевну порожнину, що призводить до асциту. Асцит спричиняється потенціюється також зниженням онкотичного тиску плазми.

При портальній гіпертензії розвиваються анастомози між портальною та порожнистими (верхня й нижня) венами, що тривалий час компенсує порушення портального кровотоку.

Виділяють 3 групи портокавальних анастомозів:

1. у зоні гемороїдальних венозних сплетінь, анастомози між веною брижджі і гемороїдальними венами;

2. у зоні стравохідно-шлункових сплетінь (у верхню порожнисту вену);

3. у системі біляпупкових вен, що анастомозують з венами черевної стінки та діафрагми, які несуть кров у верхню та нижню порожнисті вени.

Тиск у системі портальної вени становить 60-130 мм вод.ст. При цирозі печінки він зростає у 3-4 рази.

Ступінь порушення прохідності портальної вени визначають методами контрасних рентгенологічних досліджень.

Ускладнення портальної гіпертензії: кровотеча з вен стравоходу у вигляді кровавої блювоти (нерідко спричиняє смерть хворого); розрив гемороїдальних вузлів та кровотеча з прямої кишки.