И наклоном цл: запястье
Модифицированный метод Стечера1
Ull
'ЕМ: ЗАПЯСТЬЕ
(Локтевой сустав полностью разогнут)
(Если локтевой сустав невозможно полностью разогнуть)
ОКТЕ"
Метод Джонса — задние проекции максимально согнутого локтевого сустава
БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ: ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Кисть, запястье, а также средняя и дистальная части плечевой кости были описаны в главе 4. Проксимальный отдел плечевой кости будет описан в этой главе вместе с плечевым поясом, в состав которого входят ключица и лопатка.
ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ
Плечевая кость является самой длинной и крупной костью верхней конечности. Длина ее равна приблизительно одной пятой от роста взрослого. Плечевая кость сочленяется в плечевом суставе с лопаткой.
Проксимальный отдел плечевой кости
Проксимальный конец плечевой кости сочленяется с лопаткой, образуя плечевой сустав. Проксимальный отдел кости заканчивается головкой округлой формы. Неглубокое кольцеобразное сужение сразу ниже и латеральнее головки называется анатомической шейкой, которая является областью, отделяющей головку от прилегающих к ней большого и малого бугорков.
Выступ, расположенный сразу ниже анатомической шейки на передней поверхности кости, носит название малого бугорка. Более крупный латеральный выступ называется большим бугорком. Между этими двумя бугорками проходит глубокая межбугорковая борозда. Ниже головки и бугорков находится небольшое конусообразное сужение — хирургическая шейка, дисталь-нее которой располагается длинное тело плечевой кости.
Хирургическая шейка названа так в связи с тем, что в этой области чаще всего случаются переломы, требующие хирургического вмешательства. В области толстой анатомической шейки переломы относительно редки.
Анатомия проксимальной части плечевой кости на рентгенограммах
На рис. 5-3 представлена рентгенограмма плеча в задней проекции, выполненная с наружной ротацией, плечевая кость в данном случае расположена в прямой задней или фронтальной укладке.
Рис. 5-2 представляет нейтральную укладку (естественное положение руки без внутренней или наружной ротации). В этом случае плечевая кость расположена в косой укладке.
Некоторые элементы на рентгенограмме труднее рассмотреть отчетливее, чем на рисунке, но хорошее представление о расположении и взаимосвязи между различными анатомическими частями помогает их идентификации, что и показано на рис. 5-3.
A. Головка плечевой кости. Б. Большой бугорок.
B. Межбугорковая борозда. Г. Малый бугорок.
Д. Анатомическая шейка. Е. Хирургическая шейка. Ж. Тело.
Относительное взаиморасположение большого и малого бугорков имеет значение для определения положения плечевой кости при изучении рентгенограммы. Следует помнить, что при точной задней проекции малый бугорок расположен немного кпереди, а большой бугорок — латерально.
Плечевой пояс состоит из двух костей: ключицы и лопатки.
Функционально ключица и лопатка соединяют верхнюю конечность с туловищем и осевым скелетом. Спереди плечевой пояс сочленен с туловищем у верхнего края грудины, однако сзади соединение является неполным, так как лопатка здесь удерживается только мышцами спины. Плечевой пояс связан со свободной верхней конечностью плечевым суставом, образованным лопаткой и плечевой костью. Ключицы расположены выше переднего верхнего края грудной клетки. Лопатки находятся выше верхнего края грудной клетки по задней ее поверхности. Верхний край лопатки находится на уровне заднего отрезка второго ребра, а нижний край — на уровне седьмого ребра (Th7). Заметьте, что нижний край лопатки, соответствующий уровню Th7, используется также как ориентир для определения средней линии грудной клетки (см. главу 2).
Ключица
Ключица - длинная кость с двойным изгибом (S-образной формы), имеющая три основные части — два конца и длинное центральное тело. Наружное, или акромиальное, окончание ключицы сочленяется с акромионом лопатки. Это сочленение называется акромиально-ключичным суставом, как правило, его легко пропальпировать.
Медиальный, или грудинный, конец ключицы сочленяется с верхней частью грудины — ее рукояткой. Это сочленение называется грудинно-ключичным суставом. Он также легко пальпируется, кроме того, в углублении между двумя грудинно-клю-чичными суставами находится важный топографический ориентир, называемый яремной вырезкой (ранее в литературе этот ориентир назывался надгрудинной вырезкой, или вырезкой рукоятки).
Телом ключицы называется удлиненная часть кости между двумя ее концами.
Акромиальный конец ключицы уплощен и имеет нисходящую кривизну в месте ее соединения с акромионом. Грудинный конец имеет форму трехгранной призмы и также изогнут по направлению к грудинному сочленению.
Существует разница в размере и форме ключицы у мужчин и женщин. Женская ключица обычно короче и менее изогнута по сравнению с мужской. V мужчин ключицы толще и более изогнуты, причем максимальный изгиб наблюдается у мужчин с сильно развитой мускулатурой.
Рентгенограммы ключицы
На рентгенограмме в задней проекции на рис. 5-6 представлены два сустава и три части ключицы.
B. Тело.
Г. Акромиальный конец ключицы. Д. Акромиально-ключичный сустав.
Верхний
край
Лопатка (лопаточная кость) образует заднюю часть плечевого пояса. Это плоская кость треугольной формы, в ней различают три края, три угла и две поверхности. Медиальный (позвоночный) край — длинный и тонкий, идущий вдоль позвоночного столба; верхний край, или самая верхняя грань лопатки, и латеральный (аксиллярный) край, обращенный к подмышечной области (рис. 5-7). Axilla — медицинское название подмышечной впадины.
Вид спереди. Лопатка имеет треугольную форму (рис. 5-8). Латеральный угол, иногда называемый головкой лопатки, самая утолщенная часть лопатки. На его наружной поверхности располагается уплощенная суставная впадина (ямка). * Головка плечевой кости сочленяется с суставной впадиной лопатки, образуя лопаточно-плечевой сустав, или плечевой сустав.
Небольшое сужение между головкой и телом лопатки называется шейкой лопатки. Верхний и нижний углы относятся, соответственно, к верхнему и нижнему концам медиального, или позвоночного, края. Тело лопатки изогнуто, что придает ей больше прочности. Тонкая плоская нижняя часть тела иногда называется крылом лопатки, хотя это название не является предпочтительным.
Передняя, прилежащая к ребрам поверхность, называется реберной поверхностью. В средней части реберной поверхности имеется углубление значительных размеров — подлопаточная ямка.
Акромион - длинный изогнутый отросток, располагающийся над головкой плечевой кости. Толстый заостренный отросток, выступающий кпереди под ключицей, называется клювовидным отростком. Вырезка в наружном отделе верхнего края лопатки, переходящая в основание клювовидного отростка, называется вырезкой лопатки.
Вид сзади. На рис. 5-9 показан поперечный выступ, проходящий по дорсальной, или задней, поверхности лопатки, который называется остью лопатки. Выступающая ость лопатки начинается ровной треугольной областью от позвоночного края и продолжается латерально, оканчиваясь акромионом, который образует выступ кзади от плечевого сустава.
Задний край ости лопатки представляет собой хорошо развитое образование, называемое гребнем лопаточной ости. Ость лопатки делит заднюю поверхность на две части: надост-ную и подостную ямки. Обе ямки являются местом прикрепления мышц плечевого пояса. Названия мышц соответствуют одноименным ямкам: надостная и подостная мышцы.
Вид сбоку. Боковая проекция демонстрирует взаимоотношение различных частей лопатки (рис. 5-10). Тонкая лопаточная кость выглядит при этом как латинская буква Y (игрек). Плечевой и клювовидный отростки образуют верхние ножки Y. Сильно развитый дистальный конец ости лопатки, акромион, располагается сверху и сзади от суставной впадины. Клювовидный отросток расположен кпереди по отношению к суставной впадине плечевого сустава.
Нижней ножкой Y является тело лопатки. Задняя поверхность, или задняя часть, тонкого тела лопатки называется дорсальной поверхностью. Ость лопатки пересекает ее заднюю поверхность по направлению к верхнему краю. Передняя поверхность тела лопатки называется реберной. Латеральный (подмышечный) край утолщен и направлен от суставной впадины к нижнему углу, как это видно на боковой проекции.
Задняя проекция: на рис. 5-11 представлена рентгенограмма лопатки в задней проекции, выполненная при отведенной руке, так, чтобы лопатка не перекрывалась плечевой костью. Знание формы и взаиморасположения анатомических частей помогает определить каждое из следующих образований.
A. Акромион.
Б. Шейка лопатки (примерно на 2 см ниже клювовидного отростка).
B. Вырезка лопатки. Г. Верхний угол.
Д. Медиальный (позвоночный) край. Е. Нижний угол.
Ж. Латеральный (подмышечный) угол. *
3. Суставная впадина или суставная поверхность.
Боковая проекция: эта Y-образная (игрек-образная) рентгенограмма лопатки в боковой проекции выполняется в передней косой укладке, при этом верхняя половина тела пациента развернута таким образом, что изображение лопатки отделяется от изображения костей грудной клетки, являя истинную торцевую, или боковую, проекцию (рис. 5-12).
Обратите внимание, что при таком расположении лопатки, на Y-образном боковой виде лопатки акромион и клювовидный отросток образуют верхние ножки Y, а тело лопатки — длинную нижнюю ножку. Далее перечислены части, помеченные на рентгенограмме.
A. Акромион.
Б. Клювовидный отросток.
B. Нижний угол. Г. Ость лопатки.
Д. Тело лопатки.
Проксимальный отдел плечевой кости и лопатка
Нижне-верхняя аксиальная проекция плечевого сустава (как показано на рис. 5-14) дает боковое изображение головки и шейки плеча. Здесь также показано взаимоотношение плечевой кости и суставной поверхности лопатки, образующих плечевой сустав.
При такой укладке анатомия лопатки может выглядеть запутанной, но знание и понимание взаимоотношений различных частей лопатки помогут распознать все части, помеченные на снимке. Это также поможет вам правильно расположить рентгенограмму на негатоскопе.
Буквой А на рис. 5-13 обозначена верхушка клювовидного отростка, который расположен кпереди от плечевого сустава и будет, следовательно, самой верхней частью на рентгенограмме, если расположить ее на негатоскопе по ходу рентгеновских лучей, передней частью плеча кверху.
Буквой Б обозначена суставная впадина, являющаяся суставной поверхностью латерального угла, или головки, лопатки.
Буквой В обозначена ость лопатки, которая у пациента, лежащего на спине, как показано на рис. 5-14, расположена сзади.
Буквой Г обозначен акромион, являющийся продолжением ости лопатки, и его изображение при такой укладке накладывается на изображение плечевой кости.
Существует три типа суставов, или сочленений, плечевого пояса: грудинно-ключичный, акромиально-ключичный и лопа-точно-плечевой, или плечевой, сустав (рис. 5-15). Классификация, степень подвижности, а также тип движений в этих суставах описаны ниже.
Классификация
Все три сустава плечевого пояса принадлежат к типу синовиальных соединений, характеризующихся наличием окружающей сустав фиброзной капсулы, содержащей синовиальную жидкость.
Степень подвижности
Все три перечисленных сустава относятся к подвижным сочленениям, или диартрозам. Синовиальные суставы по своей природе подвижны, следовательно, единственная разница между этими тремя суставами состоит в типе их движений.
Тип движений
Лопаточно-плечевой, или плечевой, сустав представляет собой соединение между головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки. По типу движений принадлежит к группе шаровидных суставов, с обширным объемом движений. Различают такие движения, как сгибание, разгибание, отведение, приведение, а также вращательное движение с медиальной (внутренней) и латеральной (наружной) ротацией.
Суставная впадина лопатки не очень глубока, что обеспечивает большую свободу движений в суставе в ущерб его силе и стабильности. Это компенсируется сильными связками, сухожилиями и мышцами, окружающими сустав. Небольшое растяжение мышц и связок может явиться причиной смещений и вывихов плечевой кости из суставной впадины. Вывихи в плечевом суставе случаются чаще, чем в любом другом суставе тела, при этом требуется частое рентгенологическое исследование плеча для оценки структурных повреждений.
Плечевому поясу принадлежат еще два сустава, образованные обоими концами ключицы, названные грудинно-ключич-ным и акромиально-ключичным.
Грудинно-ключичный сустав является суставом с двумя плоскими поверхностями, или скользящим суставом. Грудинный конец ключицы сочленяется с рукояткой грудины и с хрящом первого ребра. Это ограничивает объем движений практически по всем направлениям.
Акромиально-ключичный сустав также является небольшим синовиальным суставом с плоскими суставными поверхностями или скользящим суставом, образованным акромиальным концом ключицы и медиальной частью акромиона лопатки. Два типа движений возможны в этом суставе. Во-первых, это скользящее движение между концом ключицы и акромионом. И, во-вторых, это небольшие вращательные движения, которые происходят при движении лопатки вперед и назад вместе с ключицей. Это позволяет лопатке приспосабливать свое положение, оставаясь в близком контакте с задней стенкой грудной клетки. Вращательные движения в суставе ограничены, вследствие чего он относится к плоским суставам, или суставам скользящего типа.
УКЛАДКИ
Снимки плечевой кости с ротацией выполняют для обнаружения крупных отломков или дислокации. Задние проекции с ротацией хорошо визуализируют лопаточно-плечевой (плечевой) сустав для обнаружения возможных обызвествлений или другой патологии. Обратите внимание на положение и форму большого бугорка (А) и малого бугорка (Б) на рентгенограммах (рис. 5-17, 5-19 и 5-21).
По положению и соотношению размеров малого и большого бугорков можно определить направление ротации плечевой кости при снимке. Это знание поможет определить правильный угол ротации для визуализации нужной поверхности кости.
Ротация наружу. При ротации кнаружи плечевая кость приводится в анатомическую позицию для прямой задней проекции, как это можно определить по положению надмыщелков дистальной части плечевой кости. Предплечье и локоть вывернуты кнаружи так, чтобы ладонь была расположена фронтально. Такая укладка приведет к тому, что воображаемая линия, соединяющая медиальный и латеральный надмыщелки, будет параллельна кассете (рис. 5-16).
Примечание: вы можете проверить это на себе. Опустите одну руку и поворачивайте ее кнаружи, другой рукой пальпируйте надмыщелки.
При ротации наружу на снимке будет видно, что большой бугорок (А), который в нейтральном положении расположен спереди, развернулся и проецируется в профиль. Малый бугорок (Б) теперь расположен спереди, медиальнее большого бугорка.
Ротация внутрь. При ротации внутрь добиваются того, чтобы линия, соединяющая надмыщелки, стала перпендикулярна кассете. При этом плечевая кость расположена в истинной боковой укладке. Ладонь в этом случае смотрит назад или развернута максимально назад так, чтобы линия, соединяющая надмыщелки, была перпендикулярна кассете (рис. 5-18).
Задняя проекция плеча, выполненная с ротацией внутрь, следовательно, является боковой проекцией плечевой кости, при этом большой бугорок (А) повернут кпереди и расположен в средней части дистального окончания плечевой кости. Малый бугорок (Б) виден в профиль медиальнее.
Нейтральное положение (без ротации). В этом положении выполняют заднюю проекцию плеча пациентам с травмой, когда ротация невозможна. При этом линия, соединяющая надмыщелки, наклонена примерно под углом 45° к кассете. При этом ладонь прилегает к бедру, а плечевая кость расположена в косой укладке под углом 45°. Это промежуточная позиция, и большой бугорок на снимке расположен спереди, но латеральнее малого бугорка, как показано на рентгенограмме — рис. 5-21.
Укладки, технические условия исследования и методы радиационной защиты
Общие принципы укладки плечевой кости и плечевого пояса (лопатки и ключицы) похожи на принципы укладок для верхней и нижней конечности.
Технические условия исследования
Толщина плеча взрослого варьирует от 10 до 15 см, что вы зывает необходимость использования отсеивающих растров. У детей и астеников толщина плеча может быть менее 10 см, что требует уменьшения параметров экспозиции и отказ от от сеивающего растра'. Акромиально-ключичный сустав обычно не толще 10 см, что требует меньших значений кВ (65-70 кВ) и выполнения снимка без растра. *
Среднее плечо взрослого
Среднее значение кВ — 70-80 кВ с растром, если плечо толще чем 10 см (для толщины менее 10 см — 65-70 кВ, без растра)
Высокое значение мА и короткое время экспозиции.
Малый фокус.
В режиме автоматического контроля экспозиции следует вы бирать для работы центральное поле ионизационной камеры (некоторые проекции требует ручного режима выбора пара метров экспозиции).
Адекватное значение мАс для получения достаточной опти ческой плотности снимка (для визуализации мягких тканей, контуров костей и трабекулярной костной структуры).
Использование сочетаний экран/пленка класса чувствитель ностью 400 при использовании растра.
РИП — 100-110 см, кроме акромиально-ключичного сустава, который снимают с РИП 180 см, чтобы не было геометричес ких искажений.
Радиационная защита
Гонады. При выполнении снимка верхней конечности пациенту, лежащему на спине, гонадная защита необходима из-за близости гонад от объекта съемки. Она также необходима и при рентгенографии в сидячем положении. Вообще же защита области таза желательна во всех случаях, когда это возможно, что также служит для успокоения пациента.
Щитовидная железа, легкие и молочные железы. Рентгенография плечевого сустава и верхней конечности приводит к облучению щитовидной железы, молочных желез и области легких. Все это — радиочувствительные области, дающие существенный вклад в формирование дозовой нагрузки (см. главу 1, с. 55). Следует выполнять диафрагмирование максимально близко к краям области интереса, рекомендовано использование рентгенозащитных пластин на область легких и щитовидной железы, которые не попадают в зону интереса при рентгенографии.
Рентгенография в педиатрии
Методика укладок у детей и взрослых не отличается, есть разница только в параметрах экспозиции. Следует учитывать, что
плечо ребенка тоньше и менее плотное, чем у взрослого. Движение ребенка при снимке — основная проблема рентгенографии. Следует использовать фиксирующие устройства. Подушки, ленты — очень удобны для фиксации, но применение грузов в виде мешков с песком, должно выполняться с большой осторожностью.
Родителей часто просят ассистировать при рентгенографии их ребенка. Обеспечьте в этом случае родителей адекватной радиационной защитой.
С ребенком следует говорить успокаивающим тоном и на языке, который ребенку понятен, чтобы добиться сотрудничества ребенка в ходе исследования.
Рентгенография в гериатрии
При общении с пожилыми пациентами следует их инструктировать четко и ясно, так, чтобы им было понятно. Не всегда можно выполнить стандартную укладку из-за физического состояния пожилого пациента. Параметры экспозиции должны быть уменьшены из-за декальцификации костей, которая часто имеет место у пожилых.
Альтернативные методы исследования
АРТРОГРАФИЯ
Артрография часто используется для визуализации патологии мягких тканей, например разрыва ротационной манжетки плеча. Эта процедура, которая описана детально в главе 21, требует введения контрастного вещества в суставную капсулу под контролем флюороскопии в стерильных условиях.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
КТ и МРТ часто используется для оценки степени поражения мягких и костных тканей опухолями или при травме. Поперечные компьютерные срезы очень эффективны в оценке протяженности перелома. МРТ можно использовать для диагностики разрыва ротационной манжетки плеча без контрастного вещества.
РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССАЕДОВАНИЕ
Радионуклидные методы сканирования костей полезны в диагностике остеомиелита, метастазов в кости и воспалений подкожной клетчатки. Сканирование позволяет получить информацию о состоянии кости в течение 24 часов. Радионуклидное исследование — метод более чувствительный, чем рентгенография, так как оно связано с физиологическими процессами, происходящими в тканях, а не с их анатомическими аспектами.
УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)
Ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать мягкие ткани плечевого сустава и диагностировать разрыв ротационной манжетки плеча, повреждения суставной сумки, разрыв и повреждение нервов, связок и сухожилий. Эти данные можно использовать как дополнение к более дорогостоящим МРТ исследованиям. УЗИ эффективно в изучении динамических характеристик плечевого сустава.
1 Следует использовать внешний кассетодержатель на стойке снимков. — Ред.
Клинические показания
Основными клиническими показаниями к рентгенографии плечевого пояса являются следующие.
Акромиально-ключичное смещение. Дистальный отдел ключицы обычно смещается кпереди, что может быть вызвано падением человека.
Банкарта повреждение - перелом края суставной губы.
Бурсит — воспаление околосуставной сумки с накоплением в ее полости экссудата; обычно сопровождается обызвествлением прилегающих сухожилий, что вызывает боль и ограничение движений в суставе.
Дефект Хилл-Сакса — компрессионный перелом суставной поверхности головки плечевой кости, часто сопровождающийся смещением ее кпереди.
Идиопатический хронический адгезивный капсулит (замороженное плечо) - заболевание плечевого сустава неизвестной причины, вызванное хроническим воспалением в суставе и вокруг него, характеризуется болью и ограничением подвижности сустава.
Субакромиальный синдром — комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава.
Остеоартрит — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов невоспалительной этиологии, характеризующееся постепенным разрушением суставного хряща с сопутствующей деформацией костной ткани; является наиболее распростра-
ненным типом суставной патологии. Считается нормальной составляющей возрастных изменений.
Остеопороз — снижение плотности кости в результате уменьшения количества костного вещества или недостаточного его обызвествления. Встречается у женщин в климаксе и у пожилых мужчин. В результате остеопороза происходит разрежение губчатого вещества кости с истончением костных перекладин; большинство переломов у женщин старше 50 лет являются следствием остеопороза.
Ревматоидный артрит — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов. Вначале происходит разрастание мягких тканей, чаще в области запястья, вокруг шиловидного отростка локтевой кости, при этом в суставном хряще определяются эрозии, ©дними из первых также поражаются второй и третий пястно-фаланговые суставы или третий проксимальный межфаланговый сустав.
Разрыв ротационной манжетки плеча — травматическое повреждение одного из мускулов, обеспечивающих вращательное движение плеча — малой круглой мышцы (т. teres minor), надо-стной мышцы (т. supraspinatus), подостной мышцы (m. infraspi-natus), подлопаточной мышцы (т. subscapularis). Разрыв ротационной манжетки плеча приводит к ограниченной подвижности плечевого сустава.
Тендинит — воспаленное состояние сухожилий плечевого сустава, иногда вследствие их растяжения.
