Тема: Общая симптоматология нервных болезней.

Вопросы:

1.Понятие о симптоме и синдроме

2.Общемозговые и очаговые симптомы поражения нервной системы

3. Симптомы раздражения мозговых оболочек.

4.Виды чувствительных расстройств

5.Двигательные нарушения

6.Экстрапирамидные расстройства

7. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов

8.Симптомы вегетативных расстройств

9.Нарушение высших корковых функций

10. Синдромы поражения спинного мозга на различных уровнях

1.Знание симптомов и синдромов, возникающих при поражении нервной системы, позволяет определить клинически, какие анатомо-функциональные структуры головного и спинного мозга или периферического отдела нервной системы нарушены (топическая диагностика).

Симптом является свидетельством изменений конкретной функции или структуры (снижение слуха, болевой и температурной чувствительности)

Синдром - это уникальное специфическое сочетание симптомов, указывающих на поражение определенного органа, функционально-анатомической системы или отражающие картину того или иного заболевания.

Условно можно выделить несколько вариантов неврологических расстройств.

Симптомы выпадения являющиеся следствием органического поражения нервной системы, характеризуются, как правило, постоянством расстройства функции, которое подтверждается и данными объективного исследования; эти симптомы возникают при разрушении того или иного нервного центра или проводящих путей, связывающих этот центр с периферией.

Симптомы раздражения возникают при возбуждении нервных центров, раздражении проводящих путей различными патологическими процессами (опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, общие инфекции, интоксикации и др.) и непостоянны.

В развитии этих симптомов важная роль принадлежит нарушениям гемо- ликвородинамики, расстройствам обмена веществ в ткани мозга.

Анализ неврологических симптомов позволяет выявить очаговое или диффузное поражение нервной системы. Топический диагноз очагового нарушения строится на основе объективных, постоянно сочетающихся патологических признаков, которые могут быть объяснены нарушением анатомо-функциональных взаимоотношений в определенной области нервной системы.

Очаговые поражения мозга типичны для опухолевых и псевдоопухолевых процессов, нарушений

кровообращения в определенных сосудистых бассейнах и других процессов. Выраженность очаговых симптомов зависит от быстроты развития, распространенности и характера патологического процесса, а также от возраста больного. Развитие очаговых симптомов связано не только с непосредственным повреждением той или иной области мозга, но и со смещением мозговых структур, с ликвородинамическими расстройствами (симптомы на расстоянии) и др.

Диффузное поражение нервной системы, как правило, характеризуется симптомами, обусловленными поражением не одной какой-либо или нескольких определенных областей мозга, а распространенным поражением нервной системы,

Общемозговые симптомы

Причины возникновения общемозговых нарушений:

-Повышение внутричерепного давления

-Увеличение объема мозга

-Нарушение ликвородинамики

-Раздражение сосудов и оболочек мозга

К общемозговым симптомам относят:

1. Нарушение сознания

2. Головную боль

3. Головокружение

4. Тошноту и рвоту

5. Судорожные приступы

1. Нарушение сознания

1. Оглушенность

Утрата связности мыслей и действий. В основе лежит нарушение внимания. Может наблюдаться как при поражениях коры, так и при поражениях стволовых структур ретикулярной формации. Наблюдается при токсических, метаболических поражениях головного мозга, а также при очаговых поражениях коры (особенно правой теменной доли).

Больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, может сопровождаться грубым расстройством письма

Б).Делирий:

Повышенная активность симпатической нервной системы. Галлюцинации и бред.

В) Патологическая сонливость

Постоянное пребывание в состоянии дремоты, сна, из которого больного легко вывести. Без нарушения выполнения инструкций и ответов на вопросы.

Г)Сопор

Больного невозможно полностью разбудить даже с помощью болевых раздражителей.

Сохранены целенаправленные защитные движения. Речевой контакт крайне затруднен

или невозможен.

Д).Кома

Поверхностная кома - простейшие, беспорядочные движения в ответ на болевой раздражитель. Разбудить больного не удается.

Глубокая кома - отсутствует реакция на болевой раздражитель.

2. Головные боли

Причины головных болей:

-Циркуляторные (при нарушениях крово- и ликвородинамики)

-Механические ( при возникновении объемного процесса в полости черепа)

-Токсические (при общеинфекционных заболеваниях)

-Рефлекторные (при патологии органов чувств)

-Психогенные (при неврозах, в том числе и головные боли мышечного напряжения)

Головные боли подразделяются на тупые и острые, сжимающие и распирающие, пульсирующие, давящие. Выделяют постоянные и пристуобразные головные боли

3. Головокружение

Могут развиваться не только при неврологической патологии, но и при соматических нарушениях. Головокружение, как обшемозговой симптом, отличает отсутствие четкого направления вращения предметов, тогда как при поражении вестибулярного аппарата головокружение имеет четкое направление.

4. Рвота

Обычно имеет четкую связь с головной болью или головокружением. Хотя считается, что рвота при внутричерепных процессах не приносит облегчения, однако в достаточном количестве случаев это утверждение весьма спорно, и больные иногда ощущают облегчение своего самочувствия после приступа рвоты.

5. Судорожные приступы

Обычно являются следствием повышения внутричерепного давления или отека мозга.

Чаще бывают генерализованными, локальные судороги (особенно у детей) часто носят "мерцающий" характер с последующими судорогами различных частей тела.

СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ-

Раздражение мозговых оболочек, проявляющееся общемозговыми и мышечно-тоническими симптомами.

Субъективные симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, раздражительность, общая гиперестезия, повышенная чувствительность к зрительным, слуховым и другим раздражителям.

Объективные симптомы:

Менингеальная поза – «легавой собаки» - больной на боку, голова запрокинута, спина выгнута, ноги приведены к животу.

Ригидность мышц затылка – невозможность наклонить голову больного к груди из-за резкого напряжения мышц шеи.

Симптом Кернига – ногу, согнутую в тазобедренном суставе, невозможно разогнуть в коленном.

Симптом Брудзинского верхний- при наклоне головы к груди, ноги сгибаются в коленных суставах.

Симптом Брудзинского средний – при надавливании на лобок ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

НАРУШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

В клинике принято различать виды и типы чувствительных расстройств.

Существуют следующие виды нарушения чувствительности, которые выделяют в зависимости

от качественного или количественного изменения ощущений.

Количественные нарушения:

1. Анестезия — полная утрата какого-либо вида чувствительности — объясняется тем, что вследствие каких-то препятствий импульсы не достигают по своим проводникам соответствующих корковых зон. В зависимости от поражения анализатора различают

болевую анестезию (аналгезию),

температурную (терманестезию),

локализационную (топанестезию),

суставно-мышечную (батианестезию) и др.

2. Гипестезия — частичная утрата чувствительности, когда в связи с повышением порога возбудимости достаточно сильные раздражители вызывают лишь слабое ощущение.

3.Гиперестезия — повышение чувствительности в результате снижения порога возбудимости в коре большого мозга вследствие суммирования раздражении, вызванных патологическим процессом, и раздражении, наносимых во время исследования.

Качественные нарушения

1. Дизестезия—извращенное восприятие раздражении, например, касание к поверхности кожи вызывает болевые ощущения, тепловые раздражения — чувство жара или холода.

2. Полиэстезия — заключается в восприятии одного раздражения как нескольких.

3. Синестезия — восприятие и ощущение раздражения не только на месте его нанесения, но и в какой-либо другой области.

4. Гиперпатия — ощущение расплывчатых, плохо локализованных, неприятных раздражении, которое возникает через некоторое время после нанесения раздражения и длится после его прекращения. Гиперпатия наблюдается при изменениях в проводящих путях на любом уровне от концевых нервных аппаратов до коры большого мозга. В результате поражения филогенетически молодых, более ранимых систем, обладающих низким порогом восприятия, воспринимаются только сильные раздражители.

5. Парестезии — ощущения онемения, одеревенелости, жжения, жара, холода, покалывания, электрических разрядов и др.— вызываются патологическими процессами, локализующимися на любом уровне анализатора, и часто бывают ранними признаками заболевания нервной системы.

6. Боль, сигнализирующая о неблагополучии в организме, возникает при раздражении патологическим процессом чувствительных анализаторов на любом уровне, включая рецепторные аппараты, проводники и центры. Поражение не всех отделов анализатора вызывают болезненные явления в одинаковой степени. Особенно интенсивна боль при поражении спинномозговых и черепных нервов (их корешков и узлов), а также таламуса. Боль является одним из видов защитной биологической реакции, выработавшейся в ходе эволюции животного мира.

Принято различать местную, проекционную, иррадиирующую и рефлекторную боль.

Местной болью считают боль, совпадающую с местом поражения нервного ствола или

корешка. Больной испытывает боль при пальпации по ходу нервного ствола.

Проекционная боль отмечается далеко от локализации патологического процесса, обычно она распространяется в зону иннервации, например стреляющая боль в ногах при спинной сухотке, фантомная боль.

Иррадиирующая боль возникает, когда раздражение с одной ветви нерва передается на другую, в результате чего в зоне иннервации последней ощущается боль.

Рефлекторная боль связана с передачей раздражения с одного нерва на другой, например зоны

Захарьина—Г еда, что объясняется висцеро-сенсорными рефлексами.

Типы нарушения чувствительности выделяются в зависимости от расположения на теле больного зон с измененной чувствительностью. Различают периферический, сегментарный и проводниковый типы нарушения чувствительности.

1.Периферический тип нарушения чувствительности бывает моно-и полиневритическим.

А)Мононевритический — при повреждении одного нервного ствола—заключается в нарушении всех видов чувствительности в зоне иннервации данного нерва;

Б)Полиневритический —при множественном поражении нервных стволов—заключается в нарушении чувствительности в виде "перчаток" или "носков".

2.Сегментарный тип нарушения чувствительности может быть корешковым и заднероговым.

А)Корешковый тип отмечается при поражении задних корешков, когда в зонах их иннервации выпадают все виды чувствительности. На поверхности кожи такие зоны соответствуют дерматом - ам, и зоны расстройств чувствительности носят сегментарный характер: циркулярные полосы на туловище и продольные— на руках и ногах .Такой тип наблюдается при поражении нескольких корешков. Поражение одного корешка, как правило, не дает расстройств в связи с наличием зон перекрытия, находящихся выше и ниже пораженных корешков.

Чувствительность нарушается в зоне иннервации соответствующего корешка. Снижение чувствительности часто сопровождается болью которая локализуется в месте выхода корешка и усиливается при его натяжении.

1.Симптом Ласега –в боль по ходу седалищного нерва или в пояснице при сгибании вытянутой ноги в тазобредренном суставе (нижние поясничные и крестцовые корешки).

2.Симптом Нери – боль в зоне пораженного корешка возникает при сгибании головы вперед.

3. Симптом Вассермана – боль по передней поверхности бедра при разгибании ноги в тазобедренном суставе у пациента , лежащего на животе. (верхние поясничные корешки или бедренный нерв).

Б)Заднероговой, или расщепленный, диссоциированный тип связан с поражением задних рогов серого вещества спинного мозга. Диссоциация наступает в результате поражения вторых нейронов болевой и температурной чувствительности при сохранении функций проводников глубоких видов чувствительности, так как они не заходят в задний рог. Диссоциация может проявляться в виде полной или частичной утраты болевой и температурной чувствительности при сохранении других видов (тактильная, вибрационная, мышечно-суставная).

3.Проводниковый тип нарушения чувствительности возникает в результате поражения чувствительных проводников в пределах спинного или головного мозга. Для этого типа нарушения чувствительности характерно во-первых, расстройство болевой и температурной чувствительности на стороне, противоположной расположению патологического очага; во-вторых, при локализации очага в пределах спинного мозга происходит снижение верхнего уровня расстройств этих видов чувствительности 1—2 сегмента, что объясняется, как уже отмечалось, перекрестом вторых нейронов латерального спинно-таламического пути не строго в горизонтальной плоскости, а под углом (косо вверх).

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

В моторном блоке выделяют 2 части:

надсегментарную,к которой относятся двигательные корковые центры, ядра экстрапирамидной системы и проводящие пути к передним рогам спинного мозга;

к сегментарному отделу мотоблока относятся: передние рога спинного мозга и отходящие от них двигательные аксоны.

Симптомы и синдромы поражения надсегментарного отдела:

А).Сипмтомы поражения пирамидной системы:

развивается центральный или спастический паралич(парез):нарушается качество и объем произвольных движений повышается тонус мышц, повышаются сухожильные рефлексы и появляются патологические.

Парез - это ограничение произвольных движений

Паралич - полное их отсутствие

Парезы и параличи могут проявляться в одной (монопарез), в двух (парапарез) или во всех (тетрапарез) конечностях, правосторонний гемипарез обусловлен поражением левой предцентральной извилины или церебрального отдела пирамидного отдела.

Б) Симптомы поражения экстрапирамидной системы:

Поражение сопровождается нарушением мышечного тонуса и двигательной активности.

1. Гипертонически-гипокинетический синдром (акинетикоригидный, симптом паркинсонизма) – развивается на фоне нехватки дофамина (поражение бледного шара, черного вещества)

Этиология: наследственность, эпидемический энцефалит, атеросклероз, инфекция, интоксикация.

Симптомы:

-снижение двигательной активности, повышение мышечного тонуса

-брадикинезия – замедленность движений

-олигокинезия - бедность движений

-гипо- амимия – бедность мимики

-микрография – письмо мелкими буквами

-речь тихая, монотонная

-мышечный тонус повышен по пластическому типу (равномерно повышен в любую фазу движения)

-тремор (кисти рук – ”счет монет”, реже стопы, голова, нижняя челюсть) Тремор в покое, мелкий.

-поза просителя – больные малоподвижны, скованы, спина согнута, голова наклонена

к груди, руки и ноги согнуты в суставах (локтевой, лучезапястный, коленный)

2. Гипотонически-гиперкинетический синдром – при избытке дофамина (поражение хвостатого ядра и скорлупы)

Этиология: энцефалиты, нарушение мозгового кровообращения, опухоли, наследственные заболевания.

Симптомы:

-гиперкинезы (патологическая повышенная двигательная активность) и снижение мышечного тонуса. Симптомы усиливаются при движении и обычно исчезают во сне

-атетоз – медленные, вычурные, червеобразные движения, преимущественно в дистальных отделах конечностей, реже лице.

-хореический гиперкинез – быстрые, беспорядочные движения в конечностях, туловище, лице.

-торсионная дистония – медленные, тонические, преимущественно вращательные движения туловища, в шейном и поясничном отделах.

-тик – кратковременные, однообразные подергивания отдельных мышечных групп (чаще лицо)

-гемибаллизм – крупные, размашистые движения в конечностях, главным образом в руках, напоминают бросок мяча.

-тремор – дрожание вытянутых рук, туловища, головы, реже нижней челюсти, языка

-миоклония – быстрые, молниеносные сокращения отдельных мышечных групп или отдельных мышц.

-лицевой гемиспазм – периодические сокращения мышц половины лица.

-лицевой параспазм - периодические сокращения мышц лица

-писчий спазм – судорожные сокращения пальцев кисти во время письма.

-блефароспазм – спазм круговой мышцы глаза

-спастическая кривошея – судорожные сокращения мышц шеи, голова поворачивается в сторону и наклоняется к плечу.

Симптомы поражения мозжечка:

-Мозжечковая атаксия - проявляется расстройством координации движений, походки.

-Нистагм - ритмическое подергивание глазных яблок, более выраженное при взгляде в сторону.

-Скандированная речь- замедленность, монотонность и взрывчатость речи.

-Интенционное дрожание - тремор, проявляющийся при выполнении координаторных проб. -Мимопопадание - промах при выполнении координаторных проб.

- «Пьяная» походка - шаткая походка с широко поставленными ногами.

-Адиадохокинез- нет согласованности движения обеих рук при их вращении в вытянутом вперед положении. На стороне поражения движения более замедленны.

-Статическая атаксия - неустойчивость в позе с вытянутыми вперед руками (поза Ромберга) - падение на сторону поражения.

-Гипотония мышц – вялость, дряблость, избыточная подвижность в суставах

-Мегалография – изменение почерка, крупные буквы.

Симптомы поражения сегментарного отдела моторного блока:

Развивается вялый периферический парлич, так как происходит разрыв рефлекторной дуги, т.е. денервация мышщ.

Проявления паралича:

- Акинезия (гипокинезия)- отсутствие или ограничение произвольных движений;

- Атония (гипотония) - снижение мышечного тонуса;

- Атрофия (гипотрофия) - похудение мышц в пораженной зоне;

- Арефлексия (гипорефлексия)- отсутствие или снижение рефлексов.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЧМН

Поражение глазодвигательного нерва(3 пара) и его стволовых ядер: опущение

века (птоз), расширение зрачка (мидриаз), расходящиеся косоглазие, двоение в глазах(диплопия).

Поражение блокового нерва(4 пара): двоение при взгляде кнаружи вниз (в сторону поражения).

Поражение отводящего нерва(6 пара): сходящееся косоглазие, двоение в глазах.

Поражение лицевого нерва (7 пара): невозможно наморщить лоб, закрыть глаз (веко не опускается), отвислая щека, опущенный угол рта, невозможности свистеть.

Поражение двигательных ядер и волокон языкоглоточного и блуждающего(9-10 пара): нарушение глотания, гнусавым голосом (дисфония), отсутствием глоточного и небного рефлексов. Данный симтомокомплекс носит название бульбарный синдром.

Поражение подъязычного нерва (12 пара): атрофия соответствующей половины языка и его отклонение в I сторону поражения.

Добавочный нерв (11пара): страдает редко. При двухстороннем поражении формируется «свисающая» голова_ не может поднять плечи.

СИМПТОМЫ ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

При поражениях вегетативные расстройства могут проявляться в виде нарушений тонуса сосудов, терморегуляции, трофики, нейроэндокринных обменных нарушений, расстройств мочеотделения, дефекации, половой функции.

При преобладании активности симпатического отдела: частый пульс, учащенное дыхание, блеск в глазах, расширение зрачков, повышенное артериальное давление, зябкость, похудание, запоры.

При преобладании повышенной возбудимости парасимпатического отдела: замедление пульса, снижение давления, сужение зрачков, наклонность к обморокам, ожирению, повышенной потливости.

Оценка состояния вегетативной системы проводится по многим пробам: проба на дермографизм, клиностатическая проба, ортостатическая проба, исследование кожной температуры.

Нарушение высших корковых функций

Симптомы обусловлены местом поражения коры, величиной очага поражения. Невропатологи чаще всего учитывают такие нарушения:

АФАЗИЯ - это расстройство речи. Функция речи обеспечивается речевыми центрами ведущего полушария мозга, расположенные в лобных височных, теменных долях.

А) Моторная афазия - поражена лобная доля- больной понимает обращенную к нему речь, но сам говорить не может.

Б) Сенсорная афазия - поражена височная доля- больной не понимает обращенной к нему речи и собственной, при этом бывают многословны, но смысл понять сложно»словесная окрошка».

В) Амнестическая афазия - поражено место соединения височной, теменной, затылочной долей- больной не может вспомнить название предметов, но знает их предназначение и функцию.

Г) Тотальная афазия - расстройство всех составляющих речи.

К частичным расстройствам речи относятся:

Акалькулия (нарушение счета), алексия (нарушение чтения), аграфия (нарушение письма)

АГНОЗИЯ - это расстройство гнозиса, т.е. познания. Познание расстраивается при поражении чаще всего центрального отдела анализаторов.

Выделяют:

- зрительную

- слуховую

- обонятельную

- вкусовую

- агнозию общего чувства (астереогнозию)

При агнозиях нарушается способность опознавать предметы, запахи, музыку, голоса и лица знакомых, появляются трудности в чтении, ориентации на улице, дома.

АПРАКСИЯ - это расстройство праксиса т.е. способности выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

Сложные действия связаны с поступлением сигналов от проприорецепторов, зрительного и слухового анализатора, поэтому апраксия связана с патологией чувствительных анализаторов и возникает при поражении участков коры на границе теменной, височной и затылочной долей.

Выделяют:

-Идеаторную апраксию - нарушается возможность строить планы. Когда больного просят прикурить сигарету, он берет спичку и трет ее об ладонь и подносит ко рту. Может подражать.

-Конструктивная апраксия - не могут конструировать целое из частей. Но может подражать.

-Моторная апраксия - не могут не только построить план, но не могут и подражать.

Синдромы поражения спинного мозга на различных уровнях.

Клиническая картина поражения спинного мозга зависит от уровня локализации патологического процесса, его протяженности по длиннику и поперечнику.

При поражении половины поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара) симптомы следующие: центральный паралич, расстройство суставно-мышечной чувствительности, вибрационной и частично тактильной чувствительности на одноименной стороне; расстройство болевой, температурной, частично тактильной чувствительности на противоположной стороне книзу от уровня поражения, кроме того может быть корешковый тип расстройства.

Поражение поперечника верхнего шейного отдела(С1-С4):

-паралич дыхательных мышц, включая диафрагму;

-центральная спастическая тетраплегия или тетрапарез;

- тотальная анестезия;

-расстройство функций тазовых органов по центральному типу;

-возможны корешковые боли.

Поражение шейного утолщения (С5-D2):

-вялые периферические параличи рук;

-спастические центральные параличи ног;

-тотальная анестезия;

-нарушение мочеиспускания по центральному типу;

-возможны корешковые боли.

Поражение грудного отдела (D3-D7)

-нижняя спастическая параплегия;

-анестезия в нижней половине тела;

-нарушение мочеиспускания по центральному типу;

-корешковые боли опоясывающего характера.

Поражение поясничного утолщения(L1-S2):

-периферические параличи преимущественно проксимальных отделов ног;

-расстройство чувствительности книзу от паховых складок;

-центральное расстройство мочеиспускания

Поражение эпиконуса:

-периферические параличи дистальных отделов ног (голеней, стоп), выпадение ахилловых рефлексов,

-расстройство чувствительности по наружнозадней поверхности голеней и бедра, а также в области промежности.

Поражение мозгового конуса:

-нарушение чувствительности в области промежности и нижнее-задних складок ягодиц,

-истинное недержание мочи,

-трофические расстройства в виде пролежней.

Поражение конского хвоста:

-стреляющая боль в заднем проходе, промежности, крестце, ягодицах, ногах,

-периферические параличи ног и мышц промежности, снижение или отсутствие ахилловых, подошвенных рефлексов, свисающая стопа;

-анестезия ног, промежности;

-недержание мочи.

-выраженные корешковые боли в ногах

Расстройства функций тазовых органов.

В пояснично-крестцовом отделе спинного мозга находится симпатические и парасимпатичесике центры, регулирующие работу органов малого таза.

Симпатическая нервная система обеспечивает работу сфинктеров, парасимпатическая _- мышц стенок мочевого пузыря, прямой кишки.

При поражении проводящих путей, связывающих головной мозг со спинальными центрами регуляции тазовых органов- задержка кала и мочи. В дальнейшем мочеотделение и дефекация происходят рефлекторно по мере заполнения.

При поражении симпатических центров в поясничном отделе - истинное недержание мочи и кала, моча и кал выделяются по мере поступления.

При поражении спинальных парасимпатических центров в крестцовом отделе у больных развивается ложное недержание мочи (моча выделяется небольшими порциями по мере растяжения сфинктера, в мочевом пузыре всегда есть остаточная порция мочи. Отмечается задержка кала.