Ситуационные задачи
ЗАДАЧА №1
Больная 32 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет, получает 58 единиц инсулина в день: утром в 8 часов – 24 ЕД. продленного инсулина и 20 ЕД. инсулина короткого действия, в 20.00 – 12 ЕД. продленного инсулина и 8 ЕД. простого инсулина. Доставлена в бессознательном состоянии бригадой «скорой помощи» в 11 часов дня. Анамнез собрать не удается, так как в момент ухудшения состояния около больной никого не было, и она была случайно обнаружена мужем в бессознательном состоянии. Лежит с застывшим взором, на вопросы и инъекции не реагирует. Кожа влажная, лицо бледное. Отмечаются судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Дыхание ритмичное, 26 в минуту. В легких без патологии. Пульс ритмичен, 100 ударов в минуту удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 110/65мм.рт.ст.. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки узкие, на свет не реагируют, тонус мышц конечностей повышен. Сухожильные рефлексы живые, высокие. Двусторонний симптом Бабинского. Анализы мочи и крови без отклонений от нормы. Врач «скорой помощи» ввел больной 10 ЕД. инсулина, заподозрив диабетическую кому. В приемном покое после введения 20 мл. 40% глюкозы больная пришла в сознание, попросила пить, но через 10 минут снова потеряла внезапно сознание.
Вопросы:
Как называется состояние, в котором находится больная?
Патогенез этого состояния.
Какие исследования могут подтвердить диагноз?
В чем ошибка врача «скорой помощи»?
Достаточным ли было введение 20мл. 40% глюкозы и что еще надо было сделать для лечения больной в приемном покое?
ЗАДАЧА № 2
В августе врачом «скорой помощи» в приемное отделение стационара доставлена больная 28 лет с жалобами на резкую слабость, выраженное снижение веса (за 1 месяц потеряла 8 кг) при хорошем аппетите, обильное потоотделение, одышку, головную боль, головокружение, постоянное,
частое сердцебиение, усиливающиеся при минимальной физической нагрузке, тремор рук и внутреннюю дрожь, раздражительность, тошноту (в этот день дважды была рвота), жидкий стул (3-4 раза в день), повышение температуры до 38 С, задержку менструации. Недели три назад отдыхала на юге, где много загорала на солнце, купалась.
Объективно – не может стоять из-за выраженной слабости. Кожные покровы влажные. Температура тела 38,2 С. Отмечается значительный тремор рук и дрожь во всем теле. Пульс 130 ударов в минуту с единичными экстрасистолами. АД 160/70 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, выслушиваются единичные экстрасистолы, систолический шум над всей перикардиальной поверхностью. В легких – без особенностей. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеков нет. Мочеиспускание в норме. В приемном отделении была рвота. Щитовидная железа увеличена до II степени, эластической консистенции, безболезненная, подвижная при пальпации.
Вопросы:
Ваш диагноз?
План облследования.
Ваша тактика?
ЗАДАЧА № 3
В приемное отделение терапии доставили женщину 28 лет в бессознательном состоянии . Со слов мужа, страдает, 12 лет сахарным диабетом, получает по этому поводу инсулин. Десять дней назад больной был заменен инсулин, в поликлинике в связи с этим ей предложена была госпитализация в эндокринологическое отделение, от которой больная категорически отказалась.
В течении последних 5-6 дней у больной отмечалось ухудшение состояния: появилась и нарастала общая слабость и жажда, участилось мочеиспускание. Последние два дня больную беспокоила тошнота, боли в животе, вчера присоединилась многократная рвота. Утром муж обнаружил ее в бессознательном сотояния.
Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Губы запекшиеся, в коричневых корках. Язык малиновый, сухой. Глазные яблоки мягкие. Дыхание шумное, редкое. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Пульс – нитевидный, 100 ударов минуту. АД – 80/ 40 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. В легких везикулярное дыхание. Живот напряжен, при его пальпации больная немного стонет.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз?
Какое обследование рекомендовано назначить?
Куда госпитализировать больную?
Лечение данного состояния?