Лекция № 32.

Тема: Основные симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения.

Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.

Пищеварительный тракт разделяется на разделы: полость рта, глотка, пищевод, желудок, поджелудочная железа, печень, кишечник.

Назначение органов пищеварения состоит в измель­чении и переваривании пищи, продвижении по пищеваритель­ному тракту, всасывании и выведении из организма неперева­ренных остатков. Переваривание пищи состоит в переводе пищи с помощью пищеварительных ферментов, вырабатываемых осо­быми железистыми клетками, в жидкое растворенное состояние, которое всасывается в кровь и разносится по всему организму. Переваривание пищи начинается во рту при жевании и смачива­нии ее слюной. Слюна вырабатывается околоушными, подчелю­стными и подъязычными железами. В слюне находится фермент амилаза, превращающий нерастворимый крахмал пищи в растворимый сахар. Поэтому пища должна быть хорошо разжевана, смочена и пропитана слюной.

Пищевод является продолжением глотки, проходит вдоль позвоночника за трахеей и под диафраг­мой впадает в желудок, который, как и весь кишечник, состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного и серозного. Слизистая оболочка покрывает весь желудочно-кишечный тракт. В ней заложены железы, выделяющие слизь и пищеварительные ферменты. Желудок, кишечник, печень и селезенка покрыты се­розной оболочкой (внутренний листок брюшины), которая, заворачиваясь у задней стенки живота, покрывает в виде мешка (наружный листок брюшины) все органы, находящиеся в брюш­ной полости.

Желудок. Расположен в брюшной полости под диафраг­мой, большей частью под левым ее куполом, и только выходная часть расположена в правой половине живота. Разделяется желу­док на три части: входная (кардиальная), средняя (главная, дно и тело), выходная (привратниковая, пилорическая). Желудок является полым органом, имеет форму крючка или рога и может вмещать до 2—3 л жидкости.

Секреторная функция желудка. Слизистая желудка содержит специальные железы, которые выделяют желудочный сок, со­ставной частью которого являются слизь, соляная кислота, пеп­син, гастриксин, сычужный фермент, катепсины, липаза и др. ферменты. Пепсин переваривает белки только в присутствии со­ляной кислоты. Слизь предохраняет ЖКТ от различных раздра­жителей, а стенку желудка и от непосредственного агрессивного действия желудочного сока.

Двигательная (моторная) функция. Когда пища попадает в желудок, привратник закрывается для ее переваривания (пере­мешивания с желудочным соком). В зависимости от характера пища переваривается в желудке от 2 до 4 ч. Периодически мус­кулатура привратника расслабляется, и перемешанная пища от­дельными порциями поступает в 12-перстную кишку, где про­должается пищеварение.

Всасывательная функция. В желудке всасываются вода, рас­творенные в ней сахар, соль, спирт и другие вещества в незначи­тельном количестве.

Выделительная (экскреторная) функция. Эта функция весьма незначительна. Выделяются алкоголь, мочевина и другие ядови­тые вещества.

Кроветворная функция. Слизистая желудка вырабатывает фактор Кастла, который переводит неактивную форму витами­на В12 в активную.

Кишечник. Состоит из четырех разделов: 12-перстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки и прямой кишки.

12-перстная кишка расположена за желудком, ее длина 20 см, она неподвижна и прилегает к задней стенке живота.

Тонкая кишка (тощая и подвздошная) — длина 7 м, заполняет почти всю по­лость живота, прикреплена к задней стенке живота брыжейкой длиной около 20 см, в которой проходят нервы и кровеносные сосуды.

Отрезок толстой кишки длиной 10 см, идущий вниз от места впадения тонкой кишки, называется слепой кишкой. Тол­стая кишка идет вверх до печени (восходящая ободочная киш­ка), затем она поворачивает и идет в левое подреберье, поперек верхней части живота (поперечно-ободочная кишка), и по левой стороне живота спускается вниз (нисходящая ободочная кишка), где переходит в подвижную, снабженную брыжейкой, сигмовид­ную и прямую кишку. Восходящая и нисходящая кишки бры­жейки не имеют.

Функции: секреторная, двигательная, всасывательная, выделительная.

Печень. Расположена в брюшной полости под правым ку­полом диафрагмы, весит около 1,5 кг. В норме печень выступает из-под реберного края только в подложечной области. В ней различают верхнюю и нижнюю поверхности, а также четыре доли: левая, правая, квадратная и хвостатая. Нижняя поверх­ность имеет два продольных и одно поперечное углубления, где находится желчный пузырь. Желчный пузырь имеет один общий желчный проток, по которому желчь в него поступает из печени и выходит в 12-перстную кишку. В печени между печеночными клетками проходят желчные капилляры, а между печеночными балками (группы печеночных клеток, соединенных между собой) в межуточной (соединительной) ткани проходят разветвления печеночной артерии и воротной вены, из капилляров которых кровь собирается в центральную, печеночную и нижнюю полую вену. Желчь, секрет печени, зеленоватого цвета, чрезвычайно горького вкуса, состоит из желчных кислот, желчных пигментов, холестерина. Желчь вырабатывается непрерывно (около 1 л в су­тки) для эмульгирования жиров. Она способствует кишечной перистальтике и выделению сока поджелудочной железы. Желч­ный пигмент, билирубин, восстанавливается в кишечнике под влиянием кишечных бактерий в гидробилирубин (стеркобилин, уробилиноген), который частично выводится из организма с калом. Другая его часть всасывается обратно в кровь и идет в пе­чень, где превращается в гемоглобин.

Функции: секреторная — образование и выделение желчи, обменная, кроветворная и барьерная. Печень принимает участие в образовании компонентов свертывающей системы крови (фиб­риногена и протромбина).

Поджелудочная железа. Расположена на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве, головка находится справа от них, тело спереди, а хвост достигает левого подреберья на уровне XI—XII ребра. К передней поверх­ности железы прилегает задняя стенка желудка. Экзокринная часть железы представлена системой концевых железистых отде­лов, секретирующих панкреатический сок в просвет ацинуса. Выводные протоки железы начинаются от ацинусов вставочны­ми протоками, которые, сливаясь и укрупняясь, образуют глав­ный проток (вирсунгов проток), открывающийся на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Поджелудочная железа находится в тесной физиологической взаимосвязи с желудком, двенадцатиперстной кишкой, желчными путями и печенью. В двенадцатиперстную кишку ежедневно поступает около 1—1,5 л сока поджелудочной железы. Вместе с соком из печени поступает желчь, с помощью которой происхо­дит переваривание жиров.

Функции: внешнесекреторная (вырабатывает ферменты: пеп­син — для переваривания белков, амилазу — для переваривания углеводов, липазу — для переваривания жиров) и внутрисекре­торная (вырабатывает инсулин бета-клетками островкового ап­парата, контринсулярный гормон глюкагон — альфа-клетками, соматостатин — Б-клетками, панкреатический полипептид и гастрин — РР-клетками). При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы в кале обнаруживаются: капли нейтрального жира (стеаторея), что является следствием наруше­ния выработки липазы; непереваренные мышечные волокна (креаторея) — нарушение выработки трипсина; зерна крахмала (амилорея) — нарушение выработки амилазы.

При пищеварении в ЖКТ происходит расщепление пита­тельных веществ. Белки расщепляются на аминокислоты, жиры — на углеводы. Амилаза тонкого кишечника продолжает гидролиз полисахаридов до дисахаридов, которые расщепляются ферментами кутикулярных клеток каймы слизистой. Протеазы (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) расщепляют белки до дипептидов и частично до аминокислот. Липаза гидролизует жиры до триглицеридов, жирных кислот и моноглицеридов, ко­торые всасываются в кровь только в виде соединений с жел­чью — мицелл. Пищеварение в тонком кишечнике зависит от состояния секреции 12-перстной кишки, которая вырабаты­вает секретин, холецистокинин, панкреатозимин, энтерокинин, обеспечивающих деятельность всех отделов ЖКТ. Секретин сти­мулирует выделение сока поджелудочной железы, деятельность бруннеровских желез и выделение жидкой водянистой желчи. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря и сти­мулирует образование желчи. Энтерокинин стимулирует секре­торную деятельность тонкого кишечника. Слизистая тонкой кишки вырабатывает до 3 л кишечного сока в сутки, в котором содержатся энтерокиназа, щелочная фосфатаза, нуклеаза, пептидазы, сахараза, лактаза, альфа-амилаза, мальтаза и другие фер­менты, обеспечивающие усвоение белков, жиров и углеводов. В 12-перстной кишке и верхней части тощей кишки всасывают­ся глюкоза, лактоза, железо, кальций, магний. В самой тощей кишке всасываются белки, жиры и витамины, в нижнем отделе подвздошной кишки — витамин В₁₂ и желчные кислоты.

В толстом кишечнике происходит всасывание оставшейся воды и формирование каловых масс. Выделительная функция заключается в выделении солей (кальция, магния и др.). При ко­литах воспаленная слизистая выделяет в просвет кишечника экссудат в большом количестве.

При поступлении каловых масс в прямую кишку происходит дефекация. Акт дефекации наступает вследствие сокращения мышц прямой кишки, а также брюшных мышц при одновремен­ном расслаблении сфинктера прямой кишки, имеющего попе­речно-полосатые мышцы. Поэтому акт дефекации контролиру­ется сознанием.

Порядок обследования больных с заболеваниями органов пище­варения.

Жалобы больного (основные симптомы заболеваний органов пищеварения).

1. Боль в животе (локализация, связь с прие­мом пищи, отхождением стула, газов, периодичность, локализа­ция, интенсивность, иррадиация). 2. Тошнота. 3. Рвота (характер, частота, приносит облегчение или без эффекта). 4. Отрыжка (воз­духом, свежей пищей, тухлым содержимым, кислым, желчью). 5. Изжога (частота, интенсивность). 6. Нарушение аппетита (пониженный, повышенный, извращение вкуса). 7. Понос (характер, цвет, запах, наличие слизи, крови, гноя). 8. Запор (продолжитель­ность, форма, цвет кала). 9. Вздутие живота. 10. Кожный зуд. 11. Желтушность кожных покровов. 12. Повышение температуры тела. 13. Снижение массы тела. 14. Слабость. 15. Асцит. 16. Дисфагия.

Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения.

Болевой синдром. Боль в животе при различных заболеваниях органов брюш­ной полости существенно отличается по локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, характером, связью с ме­теоризмом, отхождением газов, стулом. При заболеваниях же­лудка и 12-перстной кишки она локализуется в эпигастрии и связана с приемом пищи. При поражении толстого кишечника боль чаще схваткообразная, после опорожнения кишечника она стихает. При поражении тонкого кишечника боль постоянная, ноющая, локализуется вокруг пупка. При заболеваниях печени и желчных путей боли локализуются в правом подреберье. Наибольшее значение имеют интенсивные приступообразные боли, возникающие после приема жирной, жареной, острой пищи, иррадиирующие в правую лопатку, плечо и правую половину шеи. Эти боли наблюдаются при заболеваниях желчных путей и назы­ваются желчными коликами. Для их купирования требуются анальгетики и даже наркотические средства. Боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Могут быть также боли тупые, неин­тенсивные, длительные, которые возникают также после диети­ческих погрешностей. Эти боли обусловлены воспалительным процессом в желчных путях или нарушением оттока желчи (гипер- или гипотонические дискинезии). При панкреатите интенсивная боль сверлящего, ноющего, давящего характера, различ­ной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной, по все­му животу, опоясывающая; возникает она обычно из-за алимен­тарных погрешностей.

Диспептический синдром (диспепсия) – это синдром, в основе которого лежат нарушения желудочного и кишечного пищеварения, расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз и др. В зависимости от преобладания нарушения функции того или иного органа пищеварения диспепсия разделяется на клинические формы: желудочную, кишечную, панкреатическую и печеночную. Для каждой формы диспепсии выделяется определенный комплекс характерных симптомов.

Синдром желудочной диспепсии включает в себя нарушение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту и рвоту.

Расстройства аппетита  проявляются его понижением, вплоть до полной потери (анорексия); повышением, выраженным иногда в резкой степени (булимия); извращением, наиболее часто выражающемся в появлении отвращения к ранее любимым продуктам, либо в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, землю, уголь и т.д.). Анорексия или понижение аппетита встречается при гастритах, язвенной болезни, холециститах, колитах.

Анорексия нередко является признаком рака желудка или поджелудочной железы и тяжелых форм панкреатита. От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей, например, при язвенной болезни. Повышение аппетита нередко наблюдается у больных язвой двенадцатиперстной кишки.

Расстройства аппетита могут возникать при многих патологических состояниях: нейропсихических заболеваниях (опухоли мозга, истерия), болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз), заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), заболеваниях системы крови (анемии, лейкозы), злокачественных новообразованиях, инфекциях, беременности.

Отрыжка  - внезапное отхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке, или воздуха с небольшим количеством пищи. Отрыжка обусловлена сокращением мус­кулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии, то есть связана с нарушением моторики желудка. Отрыжка воздухом может являться следствием образования углекислого газа при взаимодействии соляной кислоты с бикарбонатами, выделяемыми желудком, или заглатывания воздуха во время еды (аэрофагия). Появление в отрыжке запаха прогорклого масла свидетельствует о развитии процессов брожения. Отрыжка с запахом тухлых яиц возникает в результате процессов гниения белковой пищи (образование сероводорода). Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза привратника, атонии желудка. Кислая отрыжка нередко отмечается при усилении кислотообразующей функции желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки. Горького вкуса отрыжка связана с забрасыванием желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки.

Изжога - своеобразное ощущение жжения в эпигастральной области или за грудиной. Она развивается при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиального сфинктера и связана с раздражением слизистой пищевода желудочным содержимым. Изжога часто встречается при язве желудка и 12-перстной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

 Тошнота - тягостное ощущение приближающегося начала рвоты, нередко предшествующее рвоте и часто сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью, саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточно для возникновения рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка. Тошнота часто заканчивается рвотой.

Выделяют тошноту и рвоту центрального, токсического и рефлекторного происхождения.

 Рвота - сложно-рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. При этом происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального сфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемом пищи. Выделяют утреннюю или тощаковую рвоту, раннюю, наступающую вскоре после еды, позднюю, возникающую спустя несколько часов, и ночную рвоту. Кровавая рвота - гематемезис, является симптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Если кровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт, достаточный для образования из гемоглобина крови солянокислого  гематина, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи.

Причиной кровавой рвоты могут быть кровотечения из язвы желудка, из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени, из распадающихся злокачественных опухолей.

Синдром гиперсекреции желудочного сока. Характерны: кислая отрыжка, изжога, кислый вкус во рту, иногда рвота кислым желудочным содержимым, тяжесть, боли в эпигастральной области, запоры, понижение массы тела. Эти явления проходят после приема антацидов.

Синдром гипосекреции желудочного сока. Характерно снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка воздухом и пищей, отрыжка тухлым, тошнота, иногда рвота с примесью слизи и желчи, ощущение постоянной тяжести в подложечной области, чувство распирания, давящие и тупые боли в подложечной области.

При кишечной диспепсии больные жалуются на расстройство стула в виде поносов или запоров, ощущение вздутия живота, урчание и переливание в кишках, повышенное выделение газов.

Понос (diarrhoea) - учащенное опорожнение кишечника (свыше двух раз в сутки) с выделением разжиженных испражнений. В своей основе понос имеет ускоренное прохождение пищевых и каловых масс по кишечнику, нарушение всасывания переваренной пищи и воды в кишечнике. При воспалительных заболеваниях кишечника в его слизистой вырабатывается большое количество воспалительного секрета, который раздражает нервные окончания ворсинок, вызывая усиленную перистальтику. При длитель­ных запорах понос возникает из-за раздражения стенки кишеч­ника каловыми массами.

Чаще всего понос наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, дизентерия), реже при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление ртутью, уремия), при эндокринных расстройствах (тиреотоксикоз), при пищевой аллергии.

Запор (obstipatio) - замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 часов нужно рассматривать как запор. Запор подразделяется на органический и функциональный. Органический запор связан с механическим препятствием продвижению каловых масс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью, спайками, рубцами, а также аномалиями развития толстой кишки (мегаколон, мегасигма). Функциональный запор может быть обусловлен алиментарным фактором - употреблением легкоусвояемой рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой, а также нарушениями нервной и эндокринной регуляции моторной и эвакуаторной функций кишечника.

Вздутие живота - метеоризм - ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с урчанием и переливанием в животе, отхождением газов. Этот симптом развивается вследствие усиленного газообразования, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газа кишечной стенкой, кишечной непроходимости.

Усиление газообразования может быть обусловлено приемом пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки (горох, бобы, капуста и др.) или нарушением состава микрофлоры кишечника, усиливающим брожение (дисбактериоз). Ощущение урчания  и переливания в животе встречается при острых и хронических воспалениях тонкой кишки (энтериты), панкреатитах.

Жалобы на  выделение крови во время или после акта дефекации указывают на кишечное кровотечение. Наличие свежей крови в каловых массах свидетельствует о поражении нижних отделов толстой кишки (трещина слизистой заднего прохода, геморрой, рак толстой кишки, язвенный колит). Каловые массы типа «малинового желе» свидетельствуют о расположении источника кровотечения в нисходящем отделе толстого кишечника. При небольших кровотечениях из начальных отделов толстой кишки кровь в кале имеет бурую окраску. Для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерно появление дегтеобразного (жидкого черного) кала - мелены. Такая окраска кала обусловлена солянокислым гематином, который образуется из гемоглобина под действием соляной кислоты и кишечных ферментов.

Синдром мальдигестии (недостаточность кишечного пищеварения). Обусловлен нарушением переваривания пищи до необходимых для всасывания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов. Проявляется поносами, метеоризмом, урчанием и вздутием живота.

Синдром мальабсорбции (недостаточность кишечного всасывания). Обусловлен нарушением механизма всасывания в тонком кишечнике, вследствие чего нарушается транспорт в кровь и лимфу с поверхности тонкого кишечника одного или нескольких мономеров (глюкоза, лактоза и т.д.), минеральных солей, витаминов и т.д. Больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, снижение аппетита, похудание, иногда истощение вплоть до кахексии, могут быть признаки полигиповитаминоза.

Обычно синдром мальдигестии и мальабсорбции сочетаются.

Дисфагия – нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу. Вначале больные ощущают затруднение при прохождении лишь твердой пищи, по мере прогрессирования заболевания появляются трудности при приеме кашицеобразной, а затем и жидкой пищи. Дисфагия может быть болезненной и проявляться чувством боли и саднения за грудиной сразу после приема пищи.

Желтуха. Ее появление объясняется увеличением содержа­ния в крови билирубина. В зависимости от механизма возникно­вения различают три вида желтух: механическая, паренхиматоз­ная и гемолитическая.

Асцит. Свободная жидкость в брюшной полости, обуслов­ленная повышением давления в воротной вене при заболеваниях печени. Асцит может в первое время не сочетаться с отеками, однако при прогрессировании застоя в печени развивается де­компенсация правых отделов сердца, что приводит к значитель­ным отекам и накоплению асцитической жидкости.