Лекция №1.

Тема: Рак желудка

Рак желудка - это злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Рак желудка является наиболее частой формой злокачественных новообразований у человека и составляет примерно 40% от общего числа злокачественных заболеваний. Основная масса больных раком желудка - лица старше 50 лет, однако заболевание наблюдается и в более молодом возрасте.

Классификация рака желудка.

1. По месту развития опухоли: в антральном отделе; на малой кривизне; на дне желудка; в кардиальном отделе; на большой кривизне; на передней и задней стенке.

2.По форме: полипозный (грибовидный); блюдцевидный; язвенно-инфильтративный; диффузный.

3. По распространенности опухолевого процесса: различают 4 стадии рака желудка.

1 стадия - опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка. Метастазов нет.

II стадия - размер опухоли 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения.

IV стадия - раковая опухоль любых размеров, любого характера. Имеют место отдаленные метастазы.

Этиология и патогенез. Факторы риска.

Этиология рака желудка и патогенез до настоящего времени в значительной степени остаются невыясненными.

Отмечается целый ряд факторов, влияющих на развитие злокачественной опухоли:

• генетическая предрасположенность к развитию рака желудка.

• доказано значение в развитии рака ионизирующей радиации и химических веществ, содержащихся в табачном дыме.

• переедание, употребление в пищу копченостей, длительно хранящихся продуктов, продуктов, содержащих нитраты, очень горячей, жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют более частому возникновению рака. Группы населения, преимущественно употребляющие в пищу цитрусовые, овощи, молоко, говядину, реже болеют раком желудка; употребление оливкового масла, жирной морской рыбы препятствует возникновению рака.

• наиболее частым «фоном» развития рака желудка являются так называемые предраковые заболевания: полипы желудка, хронические и каллезные язвы желудка, хронический аутоиммунный гастрит.

В механизме развития раковой опухоли выделяются несколько патогенетических факторов, в основе которых лежит теория канцерогенеза.

Физические канцерогены (ионизирующая радиация), химические канцерогены (бензпирен), а также хронические заболевания желудка нарушают строение и функцию клеток (появляются клетки-уродцы, которые в норме уничтожаются иммунной системой). При нарушении иммунной системы в поврежденные клетки внедряется вирус (их известно более 30 видов), который изменяет развитие клетки. Клетки размножаются, образуя опухоль. Метастазирование опухоли происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Поражаются не только ближайшие к желудку лимфатические узлы, но и лимфатические узлы средостения, области шеи, в том числе расположенная за левой ключицей вирховская железа. Распространяясь по кровеносным путям, метастазы проникают прежде всего в печень, реже - в легкие, почки, плевру, кости (позвоночник). Нередко происходит распространенное обсеменение органов брюшной полости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата. Поражение яичников часто бывает парным.

Клиническая картина.

Выделяют 3 периода заболевания:

• ранний или начальный;

• период явных клинических проявлений болезни;

• терминальный период.

Клиническая картина на ранней стадии отличается большим разнообразием. Это зависит от того, на фоне каких заболеваний желудка он возникает. В ранний период при отсутствии характерных жалоб можно при внимательном расспросе выявить так называемые «малые признаки».

Синдром малых признаков при раке желудка встречается более чем в 80% случаев, и представляет собой изменение общего состояния пациента:

• беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, снижение аппетита, утрата удовлетворения от приема пищи, утрата интереса к жизни, апатия,

• явления «желудочного дискомфорта», частая отрыжка, беспричинное похудание,

• бледность кожи и слизистых оболочек, безразличный взгляд.

• могут появляться неприятный запах изо рта, извращение вкуса, особенно по отношению к мясной пище.

У 2-5% больных встречается бессимптомный рак, который диагностируется только тогда, когда опухоль достигает огромных размеров.

Период явных клинических nризнаков.

• Боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи.

• Анорексия - полное отсутствие аппетита (в редких случаях появляется повышенный аппетит - булимия).

• Прогрессирующее похудание - иногда более 10 кг за 1 месяц.

• Прогрессирующая дисфагия - при локализации рака в кардиальном отделе желудка, распространяющемся в пищевод. Выявляется в основном при проглатывании сухой или плохо разжеванной пищи.

• Тошнота и рвота - нередко с примесью крови, часто ежедневная с содержанием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Появляется чувство быстрого переполнения желудка при приеме небольшого количества пищи, чувство давления в эпигастрии.

• Хронические желудочные кровотечения (с периодическим выделением стула в виде мелены или скрытое кровотечение), приводящие к анемизации пациента.

• Беспричинная длительная лихорадка (субфебрилитет).

Перечисленные симптомы с преобладанием тех или иных из них в зависимости от локализации, размеров опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у всех больных.

При осмотре пациента отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов.

Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Иногда удается пальпировать опухоль в виде плотного тела округлой формы. Пальпаторно можно обнаружить метастазы в лимфатические узлы. Так, например, может пальпироваться увеличенный (1-1,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области. Может пальпироваться увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень (при метастазах в печень).

При локализации опухоли в привратнике можно увидеть выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо перистальтическую волну сокращения желудка.

Терминальная стадия заболевания. Пациентов беспокоят сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу, позвоночник), иногда в костях.

Отмечается анорексия, после каждого приема пищи возникает рвота. Имеет место резкая слабость, похудание вплоть до кахексии. Кожа становится сухой, утрачивает эластичность, приобретает землистый цвет. Можно выявить асцит (метастазы в ворота печени или обсеменение брюшины).

Течение заболевания. Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения составляет 9-14 месяцев после установления диагноза.

Осложнения.

Осложнения связаны с ростом и распадом опухоли, а также с ее метастазированием.

Кровотечение.

Перфорация стенки желудка в брюшную полость с разлитым перитонитом.

Стеноз пpивратника - при развитии опухоли в пилорическом отделе желудка (проявляется рвотой, в содержимом при которой обнаруживается пища, съеденная накануне) или стеноз выходного отдела пищевода при развитии опухоли кардиального отдела желудка (проявляется нарастающей дисфагией).

Раковый сепсис и кома - в терминальный период болезни.

Диагностика рака желудка.

Необходимость раннего диагноза рака желудка диктуется возможностью хирургического радикального удаления опухоли только в этот период. Поэтому ранний диагноз приобретает особое значение.

Необходимо проявлять онкологическую настороженность при беседе с пациентом, предъявляющим жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт. Необходимо проводить профилактические осмотры больных, страдающих каллезной язвой, полипозом желудка, хроническим гастритом, анемией - следить за их самочувствием, массой тела, анализом крови (СОЭ), рентгеновской картиной, данными ФГДС. Таким путем удается раньше определить диагноз рака желудка. .

В распознавании рака желудка диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и фиброгастродуоденоскопия.

Рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения - участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастным веществом, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухолевой инфильтрации.

Наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия, которая сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-морфологической диагностики, с ее помощью можно точно определить характер, размер опухоли, провести биопсию для гистологического исследования.

Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определекния операбельности опухоли.

При лабораторном обследовании у пациентов с раком желудка обнаруживается:

- в общем анализе крови анемия в случаях распада опухоли и вследствие желудочных кровотечений, СОЭ увеличивается до 50-70 мм/ч, может быть небольшой лейкоцитоз.

- при исследовании кала на скрытую кровь при наличии даже микрокровотечений реакция всегда бывает положительной.

- в желудочном содержимом часто наблюдается ахилия, возможно наличие молочной кислоты.

Сестринский диагноз: боль в области желудка, нарушение аппетита, отвращение к мясным блюдам, желудочный дискомфорт, давление, чувство переполнения в желудке после еды, отрыжка тухлым, дисфагия, тошнота, рвота, похудание