5. Зміст теми:

У хворих, які страждають на захворювання органів дихання, як і у пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи, найчастішою скаргою є задишка. Вона проявляється зміною частоти і глибини дихання, суб'єктивним відчуттям незадоволеності вдихом або утрудненим видихом, відчуттям нестачі повітря, або надмірного наповнення ним легень. При задишці хворі можуть відчувати переважне утруднення вдиху (інспіраторна задишка, від лат. inspiratio—вдих) або видиху (експіраторна задишка, від лат. expiratio— видих). У хворих на хронічні захворювання бронхолегеневого апарату задишка частіше має експіраторний характер, тобто проявляється здебільшого затрудненим видихом. У хворих пульмонологічного профілю вона може бути періодичною, постійною або проявлятися приступами ядухи.

Досить часто при захворюваннях органів дихання виникає кашель. Кашель— захисний рефлекторний акт. який являє собою поштовхоподібиий форсований видих при закритій голосовій щілині. При кашлі дихальні шляхи звільняються від сторонніх домішок - харкотиння, пилу, злущеного епітелію дихальних шляхів тощо. Кашель може бути сухим (без виділення харкотиння) і вологим (з виділенням харкотиння). Іноді харкотиння містить прожилки крові (кровохаркання) або повністю забарвлене кров'ю (легенева кровотеча). При важких порушеннях легеневого кровообігу (серцева астма, набряк легень) харкотиння набуває кров'янисто-пінисгого характеру. У залежності від особливостей патологічного процесу, при кашлі може виділятися серозне, гнійне, слизове або склоподібне харкотиння. Воно може відхаркуватись легко або з утрудненням, супроводжуватись болем або відчуттям печіння за грудиною.

Біль в грудній клітці у хворих на захворювання органів дихання часто посилюється при кашлі і диханні. Здебільшого такий біль спричинений залученням у патологічний процес парієтальної і особливо вісцеральної плеври, на поверхні якої міститься велика кількість больових рецепторів. Біль може виникнути внаслідок запалення міжреберних нервів, а також при Їх подразненні токсичними або токсико-алергічними факторами.

Огляд слід проводити за певним планом. Розрізняють статичний та динамічний огляд грудної клітки. Елементами статичного огляду є: форма та симетричність грудної клітки, особливості над- та підключичних ямок, ключиць, відставання від грудної клітки лопаток, наявність горбів, розширених вен та капілярів, післяопераційних та інших рубців, викривлення хребта.

Форма грудної клітки. Розрізняють нормальні та патологічні форми грудної клітки. Під нормальними формами розуміють конституційні варіанти грудної клітки (нормостенічна. гінерстенічна. астенічна). До числа патологічних відносять емфізематозну, паралітичну, рахітичну, лійкоподібну, човноподібну. кіфотичну грудну клітку. Кожна з них має певне відношення до конкретного захворювання. Так, емфізематозна або бочкоподібна форма грудної клітки буває при емфіземі легень. паралітична - при туберкульозі легень, рахітична або куряча - у осіб. що перехворіли рахітом, лійкоподібна виникає при аномалії розвитку, човноподібна зустрічається при сирінгомієлії, кіфотична - при туберкульозі хребта.

Нижче наведені відмінні особливості різних форм грудної клітки.

Нормостенічна - властива особам нормостенічного типу будови тіла. нагадує зсічений конус, передньо-задній розмір менший за боковий, епігастральний кут біля 90°, надключичні ямки помірно виражені, лопатки щільно прилягають до грудної клітки.

Гіперстенічна - зустрічається у осіб гіперстенічного типу будови тіла. нагадує циліндр, епігастральний кут більше 90°, напрямок ребер майже горизонтальний, надключичні ямки згладжені, лопатки щільно прилягають до грудної клітки.

Астенічна - грудна клітка подовжена та сплощена, епігастральний кут гострий, ребра мають косий напрямок, надключичні ямки виражені, плечі опущені, лопатки відстають від грудної клітки.

Емфізематозна має бочкоподібну форму (нагадує гіперстенічну), епігастральний кут виражено тупий, надключичні ямки виступають у вигляді "подушечок".

Паралітична відрізняється кіленодібною формою грудини, наявністю чоткоподібних потовщень в ділянці реберних хрящів.

Лійкоподібна має втиснення в нижній частині грудини, що нагадує лійку.

Човноподібна має втиснення у верхній та середній частинах грудини.

Розрізняють наступні викривлення хребта:

а) кіфоз - викривлення назад (часто поєднується із горбом);

б) лордоз - викривлення вперед;

в) сколіоз - викривлення хребта вбік.

Асиметрія грудної клітки. Можливі 2 варіанти збільшення об'єму однієї половини (частини) грудної клітки. Збільшення буває при наявності в плевральній порожнині:

а) рідини (гідроторакс):

б) газу (пневмоторакс).

В деяких випадках збільшення зустрічається при компенсаторній емфіземі легень (вікарна емфізема). Обмежені випинання грудної клітки також спостерігаються при пухлинах легень, значному збільшенні серця, накопиченні рідини в серцевій сумці. Зменшення об'єму зустрічається при:

а) утворенні спайок у плевральній порожнині (облітерація);

б) розвитку процесів рубцювання у легені (фіброз);

в) резекції легені або її частини;

г) значному ателектазі.

Розширені вени в ділянці грудної клітки свідчать про утруднений венозний відтік у зв'язку із здавленням. наприклад верхньої порожнистої вени пухлиною. Капілярні зірочки характерні для цирозу печінки.

Проводячи динамічний огляд грудної клітки необхідно визначити:

1) участь в акті дихання основних (міжреберні м'язи, діафрагма) І допоміжних м'язів (шиї. плечового поясу).

2) визначити можливе відставання будь-якої половини грудної клітки при диханні, яке може бути зумовлено:

— скопиченням рідини в порожнині плеври, або газу;

— сухим плевритом (рефлекторне обмеження);

— наявністю спайкового процесу в порожнині плеври;

— виключенням частини легені з акту дихання (пневмонія, пухлина та ін.);

— вираженими невралгіями, міозитом, переломами ребер і т.п.;

3) визначити тип дихання (черевний частіше у чоловіків, грудний у жінок або змішаний);

4) визначити частоту дихання (в норме 16—18 дихальних актів за хв.);

5) наявність патологічних ритмів дихання:

— дихання Чейна—Стокса, яке характеризується різними періодами глибини дихання, які хвилеподібно змінюється і розділяються апное;

— дихання Біота — групи відносно ритмічних вдохів з періодами апное;

— дихания Куссмауля (глибоке, шумне дихання);

— дихання Грокко—Фургоні (хвилеподібне);

6) визначити глибину дихання.

Пальпація грудної клітки проводиться обома руками, які прикладаються долонями на симетричні ділянки. При цьому слід звернути увагу на наступні моменти:

1. За допомогою пальпації уточняються деякі дані, які виявились в процесі огляду, а саме: форма грудної клітки, її розміри, відставання при диханні, величина епігастрального кута (для цього великі пальці при­тискують до реберних дуг, а кінці їх - до мечеподібного відростку).

2. Визначають резистентність грудної клітки, здавлюючи її у передньо–задньому та боковому напрямах.

3. Визначають резистентність міжреберних проміжків, натискаючи подушечками пальців по міжреберних проміжках lin. axillaris media.

4. Визначаються ділянки болючості по ходу ребер і межребірних про­міжків, в точках Валлє

5. Досліджується голосове тремтіння. При цьому хворий гучно вимовляє слова, що містять звук «Р» (тридцять три, Арарат). Слід пам'ятати, що сила голосового тремтіння залежить від інтенсивності звукових коливань і зусиль їх проведення на поверхню грудної клітки. У здорової людини на симетричних ділянках вона повинна бути приблизно однакова. Посилення голосового тремтіння буває при ущільнені легеневої тканини, при наявності великих каверн, що сполучуються з бронхом, а також при тонкій стінці груд­ної клітки. Послаблення відмічається над шаром рідини, або газу в порожнині плеври, в зоні повної обтурації бронха і ателектазу частини легені, а також при потовщенні стінок грудної клітки. У ослаблених хворих голосове тремтіння важко визначається.

6. Визначається наявність сухих хрипів або грубого шуму тертя плеври. На цьому занятті кожен студент повинен самостійно провести обсте­ження хворого. Цю частину роботи слід почати з розпиту хворого, потім перейти до загального огляду, огляду і пальпації грудної клітки.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю :

1. Занотуйте основні латинські терміни для позначення скраг хворих із патологією органів дихання:

гарячка	febris
кашель	tussis
сухий кашель	tussis sicca
вологий кашель	tussis húmida
мокротиння, харкотиння	sputum
кровохаркання	haemoptoé
легенева кровотеча	pneumorrhagia
задишка	dispnoé
ядуха	asthma
дихання	respiracio (pnoé - gr.)
прискорене дихання	tachypnoe
уповільнене(сповільнене) дихання	bradipnoé
зупинка дихання	apnoé
голосове тремтіння	fremitus pectoralis s. vocalis
розширення легенів	emphisema pulmonis
накопичення рідини у плевральній порожнині	hydrothorax
накопичення повітря у плев- ральній порожнині	pneumothorax
накопичення крові або кров'янистої рідини у порожнині плеври	haemotorax
накопичення гною у плевральній порожнині	pyothorax

2. Внесіть відповідні дані до таблиці:

Ознака	Тип грудної клітки
	Астенічна	Нормостенічна	Гіперстенічна
Співвідношення передньо-заднього та бокового розмірів
Вираженість над- та підключичних ямок
Кут Людовіка
Шийно-плечовий кут
Реберно-грудинний кут
Епігастральний кут
Напрямок ребер
Ступінь прилягання лопаток

3. Опишіть патологічні типи грудної клітки:

– емфізематозну

– лійкоподібну

– рахітичну

– паралітичну

– кіфо-сколіотичну

– човноподібну

4. Представте у вигляді схеми послідовність проведення динамічного огляду грудної клітки.

5. Створіть план-схему пальпаторного дослідження грудної клітки.

Б. Тестові завдання для самоконтролю

1. Легенева кровотеча може виникнути при:

1.Дифузному катаральному бронхіті.

2. Вогнещевій пневмонії.

3.Бронхоектатичній хворобі.

4. Крупозній пневмонії в стадії червоного спечінкування.

5. Бронхопневмонії.

2. Голосове тремтіння посилюється при:

1.Крупозній пневмонії в стадії спечінкування.

2. Ексудативному плевриті над рідиною.

3. Нападі бронхіальної астми.

4. Емфіземі легень.

5. Бронхоектатичній хворобі.

3. Хворого було доставлено до лікарні в стані діабетичної коми. Дихання шумне, часте, після глибокого вдиху йде посилений видих. Який тип дихання спостерігається в цього хворого?

1. Біота.

2. Чейна—Стокса.

3. Гаспінг-дихання.

4. Апнейстичне.

5. Куссмауля.

4. Динамічний огляд грудної клітини – це:

1. Огляд, при якому цікавить рух обох половин грудної клітини.

2. Огляд, при якому звертається увага на розміри обох половин грудної клітини поза актом дихання.

3. Огляд м’язевого покриву грудної клітини.

4. Вивчення симетричності участі обох половин грудної клітини в акті дихання, частоти, глибини дихання, ритм дихання.

5. Огляд, при якому цікавить симетричність розмірів обох половин грудної клітини.

5. Скловидне харкотиння є характерним для:

1. Раку легень.

2. Закінчення нападу бронхіальної астми.

3. Бронхоектатичної хвороби.

4. гострого бронхіту.

5. Пневмотораксу.

6. У хворого сухий плеврит, який супроводжується сильним болем при диханні. Яке вимушене положення буде займати хворий:

1. „Лягавого” собаки.

2. Опістотонус.

3. Ортопное.

4. На здоровому боці.

5. На хворому боці.

7. При пальпації грудної клітини хворого виявлено болючість в точках Валлє. Для якого захворювання це може бути характерним:

1. Гострого трахеїту.

2. Радикуліту.

3. Бронхопневмонії.

4. Міокардиту.

5. Катарального бронхіту.

8. Чим легенева кровотеча відрізняється від кровотечі з судин стравоходу:

1. Кров темна, виділяється при кашлі.

2. Кров світло-червона, виділяється з блюванням.

3. Кров темна, піниста, виділяється при нахилі вперед.

4. Кров яскраво-червона, піниста, виділяється з кашлем.

5. Кров у вигляді кавової гущі.

9. При якому із захворювань спостерігається тільки сухий кашель і ніколи не буває вологого:

1. Бронхіті.

2. Сухому плевриті.

3. Бронхоектатичній хворобі.

4. Кавернозному туберкульозі легень.

5. Бронхопневмонії.

10. Статичний огляд грудної клітини – це:

1. Огляд, при якому цікавить рух обох половин грудної клітини.

2. Огляд обох половин грудної клітини поза актом дихання.

3. Огляд м’язевого покриву грудної клітини.

4. Огляд, при якому цікавить частота, глибина, ритм дихання.

5. Оцінка участі додаткових м’язів в акті дихання.

11. Харкотиння у вигляді „малинового желе” характерне для:

1. Приступу бронхіальної астми.

2. Трахеїту.

3. Трахеобронхіту.

4. Крупозної пневмонії.

5. Раку легень.

12. Який кістковий орієнтир використовується для підрахунку ребер спереду:

1. Ключиця.

2. Реберна дуга.

3. Кут Людовіка.

4. Епігастральний кут.

5. Остистий відросток VII шийного хребця.

13. Кашель із виділенням великої кількості харкотиння (до 1-2 л) переважно у вранішні години може спостерігатися при:

1. Гострого бронхіту.

2. Крупозної пневмонії.

3. Сухого плевриту.

4. Бронхоектатичної хвороби.

5. Ексудативного плевриту.

14. Динамічний огляд грудної клітини слід починати з:

1. Визначення типу грудної клітки.

2. Оцінки участі додаткових дихальних м’язів в акті дихання.

3. Оцінки симетричності грудної клітки.

4. Визначення ритмічності дихання.

5. Визначення частоти дихання.

15. Яка частота дихання вважається нормальною у здорової людини:

1. 60 дихань на хвилину.

2. 30–40 дихань на хвилину.

3. 16–20 дихань на хвилину.

4. Залежить від віку людини.

5. Залежить від ЧСС людини.

16. Ранковий кашель характерний для:

1. Бронхоектатичної хвороби.

2. Ларингіту.

3. Пневмонії.

4. Сухого плевриту.

5. Раку легені.

17. При проведенні статичного огляду грудної клітини слід звертати увагу на:

1. Рух обох половин грудної клітини.

2. Наявність патологічних дихальних ритмів.

3. Участь додаткових м’язів в акті дихання .

4. Симетричності участі обох половин грудної клітини в акті дихання, частоту, глибину дихання, ритм дихання.

5. Форму, тип грудної клітини, симетричність обох її половин.

18. Голосове тремтіння значно слабшає при:

1. Інфаркті легені.

2. Крупозній пневмонії в стадії спечінкування.

3. Бронхоектатичній хворобі.

4. Емфіземі легень.

5. Над заповненою рідиною каверною.

19. Терміном „брадипное” позначають:

1. Збільшення частоти дихання більше 20 на хвилину.

2. Зменшення частоти дихання до 30 на хвилину.

3. Збільшення частоти дихання до 60 на хвилину.

4. Зменшення частоти дихання менше 16 на хвилину.

5. Зменшення частоти дихання менше 25 на хвилину.

20. Терміном „тахіпное” позначають:

1. Прискорення дихання більше 40 на хвилину.

2. Уповільнення дихання менше 16 на хвилину.

3. Прискорення дихання до 60 на хвилину.

4. Уповільнення дихання менше 20 на хвилину.

5. Прискорення дихання більше 20 на хвилину.

21. Виділення іржавого харкотиння характерне для:

1. Крупозної пневмонії.

2. Ексудативного плевриту.

3. Емфіземи легень.

4. Бронхоектатичної хвороби.

5. Бронхіальної астми.

22. Харкотиння „повним ротом” (частіше в ранковий час) характерне для:

1. Туберкульозу легень

2. Бронхоектатичної хвороби.

3. Вогнищевої пневмонії.

4. Гострого бронхіту.

5. Емпієми плеври.

23. Біль в грудній клітині, пов’язаний із захворюваннями органів дихання буває при:

1. Бронхіті.

2. Бронхоектатичній хворобі.

3. Бронхопневмонії.

4. Сухому плевриті.

5. При нападі бронхіальної астми.

24. Збільшення однієї з половин грудної клітини зустрічається при:

1.Формуванні спайкового процесу в плеврі чи повному зрощенні плевральної щілини.

2. Ексудативному плевриті.

3. Пневмосклерозі.

4. Бронхіті.

5. Бронхопневмонії.

В. Ситуаційні завдання

1. При огляді грудної клітини було виявлено випинання грудини вперед, потовщення у місцях переходу хрящової частини ребра у кісткову, збільшення передньо-заднього розміру.

1)Для якого типу грудної клітини характерні ці симптоми:

2) Який механізм виникнення подібних змін грудної клітки?

2. При огляді грудної клітини було знайдено збільшення передньо-заднього її розміру та епігастрального кута (до 160), розширення міжреберних проміжків, вибухання над- та підключичних ямок.

1) Для якого типу грудної клітини характерні такі ознаки:

2) Який механізм виникнення подібних змін грудної клітки?

3. Хворий скаржиться на біль у правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 39,5 С, задишку, кашель з виділенням незначної кількості іржавого харкотиння. При огляді грудної клітки звертає на себе увагу випинання правої частини та відставання її при диханні. Пальпаторно визначається збільшення резистетності грудної клітки праворуч та посилення голосового тремтіння нижче кута правої лопатки.

1) Які зміни легеневої тканини присутні у хворого?

2) Для якого захворювання можуть бути характерні вказані симптоми?

Література.

Основна:

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенева А.Л.), 1982, с.115-124.

2. Шкляр В.С. Діагностика внутрішніх хвороб, 1971, с.7-15.

3. Нетяженко В.З. Алгоритми діагностики в клініці внутрішніх хвороб, Київ 1996, с. 12-14.

4. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, Москва 1972. с.112-134.

Додаткова:

1. Пропедевтика внутрішініх хвороб (під ред. проф. Ю.І. Децика). Київ 1998. с.77-86.

2. Никула Т.Д. і співавтори. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Київ 1996. с.55-67.

3. Пелещук А.П.. Передерій В.Г., Рейдерман М.І. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб. Київ 1993, с. 5-9.

4. Основи медичних знань та методи лікування за Девідсоном, Київ 1994. ТІ, с. 404-410.

15