Глава 18.

Основные типы акушерских операций.

кесарево сечение.

Кесарево сечение – это операция, посредством которой рождение плода происходит через разрез передней брюшной стенки и матки. Существует несколько типов операции кесарево сечение. Различают большое и малое кесарево сечение, в зависимости от срока беременности, при которой производится эта операция. Малое кесарево сечение производится в сроке беременности от 16 до 28 недель, являясь, таким образом, одним из методов срочного прерывания беременности при наличии тяжелых осложнений и отсутствии возможности и условий для проведения медицинского аборта или индукции позднего выкидыша. Малое кесарево сечение может быть произведено двумя методами: через разрез передней брюшной стенки (абдоминальное) и через свод влагалища (вагинальное кесарево сечение). Чаще всего малое кесарево сечение производится абдоминальным путем.

Большое кесарево сечение – операция, производимая при сроке беременности более 28 недель. Большинство операция кесарево сечения являются именно вариантами большого кесарева сечения.

Операции большого кесарева сечения делятся на две большие группы:

• интраперитонеальное кесарево сечение,

• экстраперитонеальное кесарево сечение;

Первую группу составляют варианты операции, производимые путем вскрытия брюшной полости. Основные типы интраперитонеального кесарева сечения:

• классический вариант кесарева сечения путем вскрытия матки в верхнем сегменте, при этом рассечение матки производится в области тела матки (корпоральное кесарево сечение);

• кесарево сечение в нижнем маточном сегмента (матка вскрывается в ретровезикальной области, позади мочевого пузыря);

• операция с временной или с постоянной изоляцией брюшной полости.

Экстраперитонеальное кесарево сечение – это вариант операции, которая производится в нижнем сегменте матки, без вскрытия брюшной полости, разрез матки производится в области excavatio vesico-uterina (под пузырно-маточной складкой). Эта операция производится с целью защиты брюшной полости от возможной инфекции и потому называется защитным вариантом кесарева сечения. К защитным вариантам кесарева сечения относятся также операции с временной и постоянной изоляцией брюшной полости.

Операция кесарево сечение может производиться в плановом порядке и в экстренном порядке.

Показания к операции кесарево сечение делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к кесареву сечению – такие показания при которых рождение плода(равно как и извлечение его) через естественные родовые пути невозможно вообще или может повлечь за собой смерть матери.

К ним относятся:

• сужение таза чрезмерной степени (3-4 степени);

• блокада таза крупной головкой плода или опухолью;

• рак шейки матки;

• выраженные рубцовые деформации шейки матки;

• полное предлежание плаценты;

• отслойка плаценты и геморрагический шок;

• агония матери при живом плоде (плод может оставаться живым в течение 10-15 минут после смерти матери).

Относительные показания – такие, при которых рождение или извлечение плода через естественные родовые пути возможно, но операция в такой ситуации представляет значительно меньший риск для плода и матери, и (или) для матери.

Относительные показания:

• клинически узкий таз,

• опухоли таза,

• кровотечение в связи с неполным предлежанием плаценты,

• тяжелая преэклампсия,

• отягощенный акушерский анамнез, (кесарево сечение, интра- и антенатальная смерть плода, бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, первые роды в возрасте 30 лет и старше и т.д.),

• ригидность шейки матки,

• гипоксия внутриутробного плода,

• выпадение петель пуповины,

• неправильные предлежани и вставления плода (прередне-головное, лобное, лицевое),

• аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции,

• тяжелые экстрагенитальные заболевания с декомпенсцией,

• выраженный варикоз вульвы,

• тазовое предлежание (поперечное положение) первого плода при многоплодной беременности,

• переношенная беременность в сочетании с отягощенным анамнезом, тазовым предлежанием плода, поздним возрастом первородяще (старше 30 лет),

• многие другие.

Противопоказания к операции кесарево сечение:

• Мертвый плод или терминальное состояние плода.

• Выраженный инфекционный процесс у матери (эндометрит, высокая температура, любые другие воспалительные процессы, продолжительность безводного промежутка более 6часов, более 5 влагалищных исследований во время родов).

• Отсутствие согласия матери (или ее семьи) на операцию.

• Отсутствие должной квалификации врача.

При этом следует иметь в виду, что противопоказания могут не приниматься во внимание при наличии угрозы жизни матери, т.е. при наличии абсолютных показаний к операции кесарево сечение (например, при тяжелом кровотечении, угрозе разрыва матки и т.п.).

В случае высокого риска развития инфекционных осложнений после кесарева сечения (длительный безводный период, большое количество влагалищных исследований) производится один из защитных вариантов кесарева сечения.

Анестезия. Чаще всего используется общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Все более широкое применение находи региональная эпидуральная анестезия. Операция кесарево сечение может проводиться также и под местной инфильтративной анестезией, хотя в современных условиях этот метод обезболивания почти не применяется.

Условия для операции кесарево сечение:

• Живой и жизнеспособный плод (не всегда обязательно при абсолютных показаниях к операции).

• Согласие матери (или ее семьи) на операцию (при отсутствии абсолютных показаний к операции).

• Отсутствие признаков инфекции.

Подготовка к операции.

Если операция кесарево сечение проводится в плановом порядке, за день до операции назначают легкий обед, вечером накануне операции беременной дают только чай с небольшим количеством сахара. Вечером накануне операции для опорожнения прямого кишки производится очистительная клизма, назначаются снотворные средства (0,1 –0,2 г барбамила). Утром за два часа до операции повторно производится очистительная клизма. Непосредственно перед операцией катетеризируется мочевой пузырь.

Операция выполняется по всем правилам асептики и антисептики.

Техника операции кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Вскрытие передней брюшной стенки производится полулунным поперечным разрезом по Пфанненштилю. Возможно выполнение и продольного нижнесрединного разреза.

Вскрытие париетальной брюшины может производиться как в поперечном, так и в продольном направлении.

По вскрытии брюшной полости к ране предлежит беременная матка. Пузырно-маточная складка брюшины рассекается в поперечном направлении в месте ее наибольшей подвижности (примерно на 1,5 см выше верхушки мочевого пузыря), мочевой пузырь тупым путем отсепаровывается от матки, низводится вниз – обнажается нижний сегмент матки. .(рис.51 С,D page 255 Atlas) Рассечение стенки матки производится в поперечном направлении коротким разрезом (не более 2 см). (рис.51 E, page 257,Atlas). Двумя пальцами, введенными в края раны, разрез на матке продлевается в стороны и вверх. (рис.51 F, page 257,Atlas). Извлечение плода производится за головку при головном предлежании, за ножку – при тазовом. Рукой, введенной в полость матки, захватывается и извлекается головка плода (предлежащая часть). (рис.51 N, page 265,Atlas). При наличии показаний головка плода может быть извлечена с помощью щипцов или вакуум-экстрактора (крайне редко). (рис.51 K, page 263,Atlas) Затем извлекаются плечевой пояс, туловище плода. (рис.51 O,P, page 267,Atlas). Между двумя зажимами пересекается пуповина. (рис.51 Q, page 269,Atlas). Рукой отделяют и выделяют послед (рис.51 R,S, page 2271,Atlas), разрез на матке ушивают двумя рядами узловатых кетгутовых швов. (рис.51 W, page 279,Atlas). Затем накладывается третий – погружной ряд кетгутовых швов. Края пузырно-маточной складки брюшины сшиваются непрерывным кетгутовым швом, (рис.51 X, page 279,Atlas). после чего послойно зашивается передняя брюшная стенка.

Акушерские щипцы.

Акушерские щипцы – инструмент, используемый для извлечения живого плода

за головку.

Чаще всего для этой цели используются щипцы Симпсона в модификации Феноменова. (Рис.17 B, page 91, Atlas). Щипцы состоят из двух ветвей, пересекающихся посередине. Каждая ветвь имеет три части:

1).окончатая ложка, с помощью которой захватывается головка;

2).замок, с помощью которого щипцы фиксируются;

3).рукоятка, снабженная выступами (так называемые крючки Буша), которые помогают фиксировать руки хирурга на рукоятке во время извлечения плода.

Щипцы имеют две кривизны: головную и тазовую. Головная кривизна соответствует кривизне головки плода, а тазовая кривизна совпадает с направлением оси таза.

Длина щипцов 35 см. Рукоятки являются самой тяжелой частью щипцов, длина рукояток 15 см. Длина ложек щипцов 20 см. Диаметр головной кривизны 11 см, расстояние между плоскостью горизонта и верхушками щипцов – 2,5 см.

Применение. Акушерские щипцы используются:

• для срочного завершения родов ради спасения жизни матери и плода,

• для замены изгоняющей силы матери влекущей силой хирурга («исключение потужного периода»).

Операция наложения акушерских щипцов и экстракции плода может выполняться в плановом порядке и в экстренном порядке.

Показаниями к операции наложения акушерских щипцов являются:

1.Вторичная слабость родовой деятельности и отсутствие эффекта от медикаментозной коррекции.

2.Внутриутробное страдание плода (гипоксия, асфиксия) и отсутствие эффекта от проводимого медикаментозного лечения.

3.Эндометрит в родах.

4.Кровотечения во втором периоде родов.

5.Тяжелая преэклампсия или эклампсия у матери.

6.Тяжелые экстрагенитальные заболевания у матери с декомпенсацией или опасностью декомпенсации (миопия высокой степени – выше 8 диоптрий, заболевания сердца, легких, бронхиальная астма и т.д.).

Акушерские щипцы могут накладываться только при наличии соответствующих условий. Условиями для наложения акушерских щипцов являются:

1. полное открытие шейки матки,

2. отсутствие плодного пузыря,

3. нормальные размеры головки плода – головка плода не должнабыть слишком маленькой (преждевременные роды) и не додлжна быть слишком большой (гидроцефалия, крупный плод),

4. нормальные размеры и строение таза матери,

5. головка должна находиться в полости таза или на тазовом дне,

6. живой плод.

Типы операции наложения акушерских щипцов. Операции наложения акушерских щипцов классифицируются в зависимости от положения головки относительно плоскостей таза.

1.Высокие щипцы. Головка плода находится выше плоскости входа в малый таз и с трудом может быть достигнута при исследовании (головка легко подвижна над входом в таз). Головка может находиться во входе в таз своим малым сегментом, но нижнии полюс ее не достигает уровня седалищных остей. В таком случае считают, что головка еще не вставилась во вход в таз, так как бипариетальный размер ее не миновал еще плоскость входа в таз. (рис.18 В, стр 93 Atlas). На столь высоко стоящую головку щипцы не накладываются.

2.Высокие полостные щипцы – бипариетальный диаметр головки плода прошел через плоскость входа в таз, и даже через плоскость широкой части полости таза но остается выше уровня седалищных остей. При этом нижний полюс головки (область проводной точки) находится между уровнем седалищных остей и дном таза. Затылок плода еще не повернулся к симфизу. (рис.18 C, стр 93 Atlas) Наложить щипцы и извлечь головку плода очень трудно, операция почти не применятся в наше время.

3.Низкие полостные щипцы (типичные) – бипариетальный размер головки миновал 2 плоскость таза, и находится на уровне седалищных остей (на 3 плоскости таза). Стреловидный шов может оставаться в одном из косых размеров или в прямом размере 3 плоскости таза. (рис.18 D, стр 93 Atlas) Широко используется при плановых операциях, для исключения потужного периода.

4.Выходные щипцы – это вариант операции, при котором щипцы накладываются на головку, стоящую на тазовом дне (на плоскости выхода таза), и видимую во время схваток через вульварное кольцо. Стреловидный шов головки при этом, как правило, располагается в прямом размере выхода таза. (рис.18 E, стр 93 Atlas) Это наилучшая позиция для наложения акушерских щипцов.

Наложение выходных акушерских щипцов.

Для этой операции требуются следующие инструменты: акушерские щипцы, широкие зеркала, пулевые щипцы, ножницы для перинеотомии и инструменты, необходимые для зашивания промежности. Извлечение плода с помощью акушерских щипцов часто сопровождается разрывами промежности, что влечет за собой необходимость восстановления поврежденных тканей. Для профилактики разрыва промежности в момент извлечения головки плода производят разрез промежности. Иногда возникает необходимость в перинеотомии до наложения щипцов.

Операция наложения акушерских щипцов производится под общим наркозом, который дается непосредственно перед началом операции.

Моча выпускается катетером. Перед началом операции проводится повторное влагалищное исследование для уточнения расположения головки в малом тазу, направления стреловидного шва, положения родничков. При переднем виде затылочного предлежания головка находится на тазовом дне, стреловидным швом в прямом размере, задний (малый) родничок обращен к лону, большой (передний) родничок обращен к крестцу.

Основные этапы операции:

• введение ложек щипцов,

• замыкание щипцов,

• пробная тракция.

• рабочие тракции (извлечение головки),

• выведение щипцов.

Введение ложек щипцов производится в строго определенном порядке: вначале вводится левая ложка щипцов левой рукой акушера в левую сторону таза матери. (рис.19 В стр 95 Atlas) После введения левой ложки щипцов и размещения ее на головке плода, вводится правая ложка. Левая ложка щипцов всегда вводится первой, правая ложка – второй. Это первой правило наложения щипцов – правило «три слева».

Правая ложка вводится правой рукой акушера в правую сторону таза матери. (рис.19 F стр 99 Atlas) Если головка плода стоит на тазовом дне, щипцы вводятся в поперечном размере плоскости выхода таза. (рис.19 H стр 99 Atlas)

Ложки щипцов располагают на головке таким образом, чтобы бипариетальный размер ее располагался между наиболее удаленными точками головной кривизны. Продольная ось ложек щипцов должна соответствовать большому косому размеру головки (от затылка до подбородка). Щипцы должны быть наложены на теменные бугры и ушки плода, проводная точка (малый родничок) должна находиться в плоскости щипцов. В таком случае щипцы наложены идеально. (рис.19 I,стр 101 Atlas).

Введение ложек щипцов.

Четыре пальца правой руки вводятся во влагалище и располагаются на левой стороне головки плода (кончики пальцев направлены в сторону подбородка плода). Рукоятка левой ложки щипцов захватывается как писчее перо или смычок, и располагается параллельно правой паховой складкой матери. Левая ложка вводится во влагалище между пальцами правой руки акушера и головкой плода, нижний край ложки скользит по бороздке, образованной указательным и третьим пальцем правой руки акушера. Большой палец в это время направляет и подталкивает ложку. (рис.19 Сстр 95 Atlas)

Для введении ложки щипцов не должно прикладываться большое усилие. По мере того, как ложка вводится во влагалище по двум пальцам правой руки оператора, рукоятка ее постепенно опускается и одновременно отводится к средней линии. Введение ложки щипцов производится за счет одновременного опускания рукоятки и смещения ее к средней линии, в это время верхушка ложки скользит по двум пальцам правой руки и продвигается внутрь. Внутренней рукой акушер направляет ложку к теменным буграм головки плода. Затем акушер выводит свою правую руку из влагалища, и передает рукоятку ложки своему ассистенту.

Правая ложка щипцов вводится таким же образом, при этом контроль и помощь осуществляются левой рукой оператора.

Замыкание щипцов.

Каждая рукоятка щипцов захватывается одноименной рукой, рукоятки соединяются вместе и замыкаются. Правильно наложенные щипцы замыкаются легко.

Пробная тракция.

После замыкания щипцов производится пробная тракция, чтобы убедиться, что щипцы не соскальзывают с головки плода. С этой целью рукоятки щипцов захватывают правой рукой, левая рука располагается поверх правой так, чтобы указательный палец касался нижнего полюса головки плода. Начинается тракция. Если щипцы наложены правильно, головка продвигается вместе с щипцами и указательный палец остается прижатым к головке. Если щипцы соскальзывают с головки (т.е. наложены неправильно), указательный палец отходит от головки (т.е. щипцы выводятся из влагалища, тогда как головка остается на своей прежней позиции).

Рабочие тракции

Рабочие тракции означают собственно извлечение головки плода. У первородящих для этого необходимо приложить силу примерно в 18 кг, у повторнородящих – 13 кг.

Правой рукой захватывают замковую часть щипцов (два пальца располагаются на крючках Буша), левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Те моменты биомеханизма родов, которые не были завершены плодом самопроизвольно, должны быть завершены оператором с помощью тракции. Тракции должны быть постепенными и моделировать естественный процесс рождения головки через родовой канал (продолжитедльность каждой тракции оот 60 до 90 секунд). Между тракциями должен быть интервал в 1-2 минуты, во время которого давление ложек щипцов на головку несколько ослабляется для восстановления церебрального кровообращения плода. Направление тракции должно соответствовать тому направлению, в котором происходит рождение головки при самопроизвольных родах (т.е. по оси таза).

Если головка плода находится на плоскости выхода таза, тракции должны быть горизонтальными, пока на родится затылочный бугор и подзатылочная ямка не подойдет к нижнему краю симфиза. Оператор должен встать слева от роженицы, захватить рукоятки левой рукой направлять головку плода кверху, левой рукой защищая промежность от возможного разрыва. Головка плода рождается в результате ее разгибания.

Выведение щипцов.

Щипцы снимаются с головки плода после рождения затылочного и париетальных бугров. Дальнейшее пособие по рождению головки происходит как и при самопроизвольных родах. Головка может также извлекаться щипцами от начала до конца.

Щипцы снимаются в обратнром порядке: первой выводится правая ложка, затем левая. При снятии ложек их рукоятки направляются в сторону противоположного бедра роженицы.

После рождения последа, необходимо произвести осмотр шейки матки в зеркалах. Обнаруженные разрывы ушивают.

вакуум - экстракция плода.

Операция вакуум-экстракции плода производится с помощью специального аппарата, состоящего из вакуумного насоса и набора чашечек, которые накладываются на головку плода.

Принцип операции заключается в создании отрицательного давления между головкой плода и стальной чашечкой, с помощью чего прочно захватывается головка плода. Рожждение плода происходит с помощью тракций, прикладываемых к чашечке вакуум-экстрактора.

Вакуум-экстракция производится, если необходимо ускорить род. а кесарево сечение противопоказано.

Показания к вакуум-экстракции плода:

• упорная слабость родовой деятельности,

• прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.

Вакуум-экстракция плода не может использоваться для «исключения потужного периода» (при наличии тяжелых заболевавний матери).

Условия для проведения операции: полное раскрытие шейки матки, отсутствие плодного пузыря, отсутствие диспропорции между размерами таза матери и головки плода, затылочное предлежание плода. Вакуум-экстракция не применяется при разгибательных предлежаниях головки плода. Чашечка вакуум-экстрактора размещается ближе к малому родничку, создается отрицательное давление, равное 0,4 – 0,5 кг/см². Тракции производятся совместно с потугами матери. Направление тракций – соответственно биомеханизму родов.

плодоразрушающие операции.

Плодлоразрушающие операци производятся в целью уменьшения размеров плода и извлечения его через родовой канал. Существует 4 типа плодоразрушающих операций:

• краниотомия,

• эвисцерация,

• декапитация,

• клейдотомия.

Краниотомия.

Эта операция подразумевает перфорацию головки плода, эвакуацию содержимого с последующим извлечением плода.

Показания: мертвый плод и наличие диспропорции между размерами таза матери и головокй плода, гидроцефалия (а также другие врожденные уродства), даже при живом плоде, тяжелые состояния роженицы, необходимость срочного завершения родов.

Условия для проведения операции: полное раскрытие шейки матки, мертвый плод, величина истинной конъюгаты должна быть более 7 см, плодный пузырь должен быть вскрыт.

Операция должна производиться под общей анестезией и аналгезией, которые необходимы для расслабления мышц передней брюшной стенки.

Противопоказания: операция не производится при резком сужении таза (истинная конъюгата 7 сми меньше). В таком случае плод может быть извлечен только с помощью кесарева сечения.

Операция состоит из следующих этапов:

• перворация головки плода,

• эксцеребрация (разрушение и удаление мозга),

• краниоклазия (извлечение головки плода краниокластом).

Необходимые инструменты: перфоратор Феноменова, или перфоратор Бло, широкое влагалищное зеркало, подъемник, щипцы Мюзо, пулевые щипцы, ложечка для разрушения вещества мозга, краниокласт, ножницы для пересечения ключиц.

Техника операции. Головка плода фиксируется снаружи ассистентом. Под прикрытием руки оператора перфоратор вводится во влагалище и располагается на наиболее доступной части головки, при этом неободимо следить, чтобы он не соскользнул. Допустимо также обнажение головки в зеркалах и проведение этого этапа операции под контролем зрения. После того, как в черепе плода проделано отверстие, в него вводится специальная ложечка и вещество мозга разрушается полностью, при этом особое внимание обращается на разрушение мозжечка. Затем полость черепа промывается стерильным раствором. Третий этап операции состоит в захвате опустошенного черепа плода и извлечении его. Через отверстие в полость черепа вводится внутренняя ложка краниокласта и устанавливается так, чтобы ее выпуклость была направлена в сторону лица. После этого вводится наружная ложка и вогнутой поверхностью располагается на лице. После замыкания обеих ложек и перед сжатием оператор должен убедиться, что между ложками краниокласта не захвачены мягкие ткани матери. Извлечение плода производится также внимательно и осторожно, как при наложении акушерских щипцов, следуя естественному биомеханизму родов.

Декапитация.

Это вид плодоразрушающей операции, при которой головка плода отделяется от туловища и роды завершаются извлечением туловища, а затем головки из влагалища.

Показания – запущенное поперечное положение плода.

Условия – те же, что и при краниотомии.

Инструменты: декапитационный крючок, тупоконечные длинные ножницы, зеркала, пулевые щипцы, инструменты для восстановления травмированной промежности или шейки матки.

Клейдотомия

Это рассечение ключицы плода , котороепроизводится для облегчения прохождения его через родовой канал. При необходимости производится пересечение обеих ключиц. Необходимость пересечения ключицы может возникнуть после декапитации или в родах гигантским плодом. Указательный и средний пальцы оператора располагаются на ключице так, чтобы середина ее находилась между этими пальцами, затем вводят тупоконечные длинные ножницы в направлении к ключице, пересекают ключицу. После пересечения передней ключицы, объем плечевого пояса уменьшается на 2-3 см, при пересечении обеих ключиц он уменьшается на 5-6 см.

Эвисцерация.

Эвисцерация (или эвентерация) это рассечение стенки живота или груди плода и удаление внутренних органов с целью уменьшения размеров плода.

Показания: запущенное поперечное положение плода, недоступность шеи для декапитации.

Условия для проведения декапитации - те же. Передняя брюшная стенка плода рассекается ножницами и удаляются внутренние органы плода. Извлечение плода проводится согласно механизму родов.

Спондилотомия.

Спондиллотомия – разрушение плода в области позвоночного столба. После удаления внутренних органов позвоночник рассекают с помощью ножниц или декапитационного крючка. Затем рассекают мягкие ткани плода, извлекают вначале верхнюю частьплода, затем – нижнюю.

Вопросы для самоподготовки.

1. Что из перечисленного не являтся абсолютным показанием к операции кесарево сечение?

• резкие степени сужения таза,

• блокада полости таза большой опухолью,

• полное предлежание плаценты,

• *отягощенный акушерский анамнез (в том числе операцией кесарево сечение).

2. Что из перечисленного не является относительным показание к операции кесарево сечение

• опуходи таза,

• предлежание плаценты,

• тяжелая преэклампсия,

• слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции,

• *рак шейки матки.

3. Наложение акушерских щипцов должно быть произведено:

• без анестезии,

• *с анестезией.

4. Что из перечисленного не является одним из этапов операции наложения акушерских щипцов:

• введение ложек щипцов,

• замыкание ложек щипцов,

• *поворот головки,

• рабочие тракции (извлечение головки плода),

• извлечение щипцов.

5. Какой из типов операции акушерских щипцов наиболее часто употребляется?

• высокие щипцы,

• *выходные щипцы,

• низкие полостные щипцы,

• высокие полостные щипцы.

6.Операция наложения акушерских щипцов используется для:

• *экстренного завершения родов,

• поворота предлежавщей части плода при неправильных видах предлежания.

7. Какой вид операции может быть использован для исключения потуг?

• вакуум-экстракция плода,

• *низкие полостные акушерские щипцы.

8. Что из перечисленного не является условием для краниотомии?

• полное раскрытие шейки матки,

• мертвый плода,

• *величина истинной конъюгаты меньше 7 см,

• вскрытый плодный пузырь.