Глава 13.

Невынашивание. перенашивание.

невынашивание.

Невынашивание – это самопроизвольное прерывание беременности от зачатия до 37 недель. (вставить про нижний срок гестации……….)

рПерываемембеременности в сроке до 28 недель называется абортом. Аборты бывают самопроизвольные и искусственные. Самопроизвольные аборты происходят без какого-либо вмешательства извне и против желания женщины. Повторные аборты называют привычными абортами. Искусственный аборт – это преднамеренное прерывание беременности.

Прерывание беременности в сроки до 14 недель называют ранним абортом, в сроке от 14 до 28 недель – поздним абортом. Обычно плод, рожденный в срокке гестации менее 28 недель, является нежизнеспособным.

Прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель беременности называют преждевременными родами. Преждевременные роды характеризуются рождением плода с малой массой тела (от1000 до 2500 грамм), длиной тела от 35 до 45 см, с признаками недоношенности, полисистемными расстройствами.

частота. Частота преждвременого прерывания беременности различна в разных странах и варьирует от 5 до 10%,

Этиология. Этиологияостается неизвестной более, чем в 50%случаев. Обычно имеется сочетаниеинескльких этиологических факторов, основными из которых являются:

1).аномалии матки (седловидная мака, двурогая и т.д., истмико-цервикальная недостаточость, гипоплазия матки, миома матки);

2).хромосомные аномалии (врожденные уродства плода);

3).иммунные расстройства (резус-конфликтная беременность);

4).эндокринные расстройства (диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы);

5).инфекционные заболевания (инфекции мочевыводящих путей, дизентери, токсоплазмоз и др);

6).экстрагенитальные заболевания (анемия, заболевания сердца, гипертоническая болезнь, другие);

7).психические расстройства;

8).акушерские осложнений (преэклампсия, отслойка плаценты, внутриматочные инфеции, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие);

9).различные травмы (ушибы, переломы костей);

10).вредныепривычки (курение, алкоголь);

11).профессиональные заболевания (вибрация, химические вещества);

12).переутомление и нарушение питание;

При аборте эмбрион отслаивается от стенки матки постепенно. Разрываются кровеноны сосуды децидуальной оболочки, отслоившееся яйцо постепено пропитыватся кровью. Развиваются сокращения матки, появляются структурные изменения шейки мтки (раскрытие ее) и эмбрион изгоняется из полости матки. Женщина ощущает боли внизу живота, интенсивость их нарастает с увеличением срока беременности. Другим важным симптомом является кровотечение, интенсивность которого зависит от стадии выкидыша и срока гестации. Выраженное кровотечение обычно характерно для выкидышей в ранние сроки

Механизм поздних выкидышей практически таков же, как и преждевременных родов: раскрывается шейка матки, нарастают сокращения матки, рождается плода, затем рождается послед (плацента с оболочками).

В клиническом течении раннего самопроизвольного выкидыша различают следующие стадии:

1). угрожающий выкидыш,

2). начавшийся выкидыш,

3). аборт в ходу,

4). неполный аборт,

5). полный аборт.

Угрожающий самопроизвольный выкидыш.

Эмбрион остается связанным с стенкой матки, лишь на небольшом участке хорион отслаивается от стенки матки. Кровотечение, как правило, отсутствует, или незначительное, шейка матки закрыта, размеры матки соответствуют предполагаемому сроку беременности. Беременная ощущает незначительные боли внизу живота, дискомфорт в этой области. Беременность может быть сохранена при угрожающем аборте. Рекомендуется: половой, физический покой, постельный режим, назначается прогестерон (5-10 мг в день внутримышечно в течение 10 дней), дуфастон 1-2 капсулы в день, утрожестан 200-300 мгв день per os, прожестожель вагинально в виде свечей. При наличии показаний (инфантилизм, гипофунция яичников) назначаются малые дозы эстрогенов: микрофллин по 0,1 мг в день. Кроме того, назначаются спазмолитики: папаверин, но-шпа в таблетках, инъекциях или свечах.

Начавшийся выкидыш.

При начавшемся аборте матка сокращается более интенсивно, кровотечение остается незначительным, но все-такиболее выраженным, чем при угрожающем аборте. Эмбрион отслаивается от стенки матки на небольшом участке, но остается в полости матки и связи с эндометрием не теряет. При влагалищном исследовании обнаруживается матка, увеличенная соответственно предполагаемому сроку беременности, цервикальный канал закрыт, либо имеется небольшая степень раскрытия шейки матки, матка в гипертонусе. Беременность может быть сохранена, принцип лечения аналогичен таковому при угрожающем аборте.

Если кровотечение усиливается, выкидыш переходит в следующую стадию и эмбрион изгоняется из полости матки.

Аборт в ходу.

Эта стадия проявляется профузным кровотечением, выраженными схваткообразными болями внизу живота. Сильные сокращения матки приводят к изгнанию плодного яйца из полости матки через раскрытый канал шейки матки. При влагалищном исследовании обнаруживается размягченная и раскрытая шейка матки, иногда ниний полюс эмбриона может пальпироваться в канале шейкимаки, размеры матки не соответствуют сроку беременности (меньше предполагаемого срока беременности).

Ведение аборта в ходу состоит в выскабливании полости матки с целью остановки кровотечения. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений назначаются антибиотики.

Неполный аборт.

Если часть эмбриона вышла за пределы матки, а в полости матки задержались лишь его остатки, такой аборт называется неполным. Неполный аборт проявляется обильным кровотечением. Кровотечение может быть различной продолжитеьности и интенсивности, содержит сгустки крови, чати плодного яйца. Матка значительноменьше по рамерам, чем должна быть при данном сроке беременности мягкая, болезненная, цервикальный канал раскрыт. Ведение хирургическое: выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения, профилактика инфеции.

Полный самопроизвольный аборт.

При полном аборте эмбрион изгоняется из полости матки полностью, в матке могут оставаться лишь небольшие участки децидуальной ткани. При полном аборте матка сокращается, цервикальный канал закрывается, женщина не чувствует боли, кровотечения нет. При влагалищном исследовании матка нормальных размеров и консистенции. Несмотря на это в полости матки могут оставаться участки децидуальной ткани, которые мгт вызвать возобновление кровотечения и инфекцию. Поэтому выскабливание полости матки и на этой стадии необходимо, даже при отсутствии кровотечения.

Клиническая картина позднего аборта и ведение такие же, как при преждевременных родах.

преждевременные роды.

Различают 2 клинические стадии преждевременных родов:

1). угрожающие преждевременные роды,

2).начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды.

Клиника.

Основные клинические симптомы: повышение тонуса матки, боли внизу живота (тупые или нерегулярные схваткообразные), могут быть незначительные кровянистые выделения из половых путей, преждевременное излитие околоплодных вод, низкое расположение предлежащей части плода, размягчение и раскрытие шейки матки до 3 см

Диагноз ставится на основании данных, полученных при опросе беременной, результатов наружного и внутреннего методов исследования, УЗИ.

Профилактике преждевременных родов помогает внимательное изучение анамнеза беременной. Отмечено, что у 20-30% пациенток с преждевременными родами в анамнезе имеются указания на рождение недоношенных детей.

Ведение угрожающих преждевременных родов.

Возможности выбора средств остановки преждевременных родов ограничены, в большинстве своем преждевременные роды связаны с такими осложнениями беременности, при которых преждевременное рождение живого плода может быть более благоприятным. В случаях, когда состояние внутриутробного плода не нарушено вследствие каких-либо акушерских осложнений, состояние матери остается хорошим, а оболочки плодного пузыря не нарушены, рекомендуется следующее лечение для остановки преждевременных родов.

• Абсолютный постельный режим – предпочтиттельнее положение на левом боку.

• Адекватная седативная терапия: диазепам в таблетках, 5 мг дважды в день.

• Токолитическая терапия. С токолитической целью используются различные препараты группы -адреномиметиков, которые подавляют сокращения матки и улучшают микроциркуляцию в маточно-плацентарном круге. С этой целью назначаются, например, гинипрал 10мкг (2,0 мл) внутривенно капельно, перед началом инфузии принимается таблетка, содержащая 0,005 мг гинипрала. Широко применяется бриканил 0,5 мг в 400 мл любого изотонического раствора внутривенно капельно. Инфузии токолитиков проводятся по единой схеме: начальная скорость введения состаляет не более 6-8 капель в минуту. Каждые 10 минут скорость введения увеличиватся на 6-8 капель в минуту, до достижения желаемого эффекта – прекращения сокращений матки. При проведении инфузионной токолитической терапии обязателен мониторинг сердечной деятельности матери, так как эти препараты обладают кардиоселективным действием (могут вызывать тахикардию, гипотонию матери, тахикардию плода). Появление у матери тахикардии 120 в минуту и выше является противопоказанием для дальнейшего увеличения скорости инфузии. Противопоказаниями к применению токолитической тераии являются глаукома, сахарный диабет, пороки сердца, кровотечения вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты и т.д. С целью предотвращения побочного эффекта (тахикардия у матери) за 25 минут до начала инфузии токолитического препарата назначаются антагонисты кальция (верапамил, феноптин, изоптин) по 40-80 мг внутрь. По окончании внутривенной инфузии внутрь назначатся этот же препарат для пролонгирования эффекта. Обычно на курс лечения назначается от 3 до 5 инфузий.

• Магнезиальная терапия: 10 мл 25% раствора магния сульфата + 200-300 мл изотонического раствора внутривенно капельно, каждый день, в течение 5-7 дней. Возможны внутримышечные инъекции 10 мл 25% раствора сульфата магния. Назначается также электрофорез магния.

• Спазмолитическая терапия: папаверина гидрохлорид, но-шпа, актовегин и.т.д.

• Дипиридамол 2мл внутривенно капельно для улучшения плацентарной микроциркуляции.

• Глюкокортикоидная терапия: назначение матери глюкокортикоидов показано при сроке беременности менее 34 недель. Это приводит к ускорению созревания легких плода и уменьшает частоту развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Назначение глюкокортикоидов ээфективно, если рождение плода возможно не ранее, чем через 24 часа, но не позже, чем через 7 дней. С этой целью назначаются бетаметазон либо дексаметазон по 8мг в день, либо преднизолон по 60 мг в день внутримышечно в течение 48-72 часов. Курс лечения повторяют, если в течение 7 дней после него остаются явления угрозы преждевременных родов.

Начавшиеся преждевремнные роды.

Клиника. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярными схватками и соответствующими изменениями со стороны шейки матки: размягчение, укорочение и раскрытие цервикального канала более, чем на 3 см. Преждевременные роды часто осложняются ранним излитием околоплодных вод, внутриутробной гипоксией плода, кровотечениями. Родовая деятельность при преждевременных родах часто бывает аномальной: возможны первичная слабость, чрезмерная и дискоординированная родовая дятельность.

Принципы ведения преждевременных родов:

• профилактика асфиксии внутриутробного плода, и респираторного дистресс синдрома новорожденных;

• профилактика травматизма плода в родах.

Ведение 1 периода родов: назначается постельный режим для профилактики преждевременного излития околоплодных вод. Ограничивается применение седативных а обезболивающих препаратов, для профилактики депрессии дыхательного центра. Назначается терапия, направленная на улучшение плацентарного кровообращения. Роды ведутся под интенсивным кардиомониторным наблюдением за состоянием плода. При возникновенииианомалии родовой деятельности проводится коррекция ее. При необходимости ускорить роды рекомендуется вскрытие плодного пузыря, проводится стимуляция родовой деятельности внутривенным капельным введением окситоцина. В случае высокого риска травматизма плода при родах через естественные родовые пути показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Ведение 2 периода родов: Для уменьшения травматизма плода при его прохождении через вульварное кольцо производится эпизиотомия под пудендальной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Для профилатики асфиксии, ателектазов, пневмонии новорожденного производится отсасывание слизи из верхних дыхательных путей сразу же после рождения головки плода. Немедленно после рождения производится пересечение пуповины.

недоношенный новорожденный.

Недоношенным считается такой новорожденный, который родился ранее полных 37 недель гестации, с весом менее 2500 г, и длиной тела 47 и менее см. При определении недоношенности новорожденного правильнее ориентироваться на длину тела, чем на его вес.к, известно, что масса тела новорожденного может првышать 2500 г при сроке гестации менее 37 недель, и наоборот, в зависимости от условий внутриутробного развития.

Клинические признаки недоношенности.

Различают 4 степени недоношенности в зависмости от срока гестации:

1 степень- роды при сроке 37-35 недель беремености, 2 степени- при 34-32 недели беременности, 3 степень- 31-29 недель, 4 степень –менее 29 недель. При осмотре обращат на сбя внимание относительно большие размеры головки и живота, кости черепа мягкие, швы и роднички широкие. Окружность головки значительно больше окружности груди. У доношенного новорожденного окруджность головки превышает окружность грудной клетки не более, чем на 1,5 см. Кожа тонкая, красная и блестящая, в связи с недоразвитием подкожножирового слоя, покрыта лануго (пушковым волосяным покровом) и казеозной смазкой. Тонус мышц понижен. Яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими половыми губами.Ногти не достигают кончиков пальцев. Недоразвитие органов и систем является общей чертой недоношенных новорожденных. Вот почему нодоношенный новорожденный не устойчив к действию многих повреждающих факторов: инфекция, анемия, вторичная асфиксия. Одно из самых ячастых и тяжелых осложнений – респираторный дистресс синдром новорожденных (РДС). Он является одной из самых частых причин смерти недоношенных новорожденных. РДС почти всегда присутствует у новороженный с гестационным сроком менее 37 недель: чем меньше срок гестации, более выражен РДС новорожденного. Недостаток легочного сурфактанта, в частности, его основного и наиболее активного фосфолипидного компонента – лецитина, ведет к развитию ателектазов легких, гипоксии и ацидозу. Частое, шумное, затрудненное дыхание обычно появляется сразу после рождения или спустя несколько часов, сопровождается западениями мечевидного отростка и межреберий. Выраженность ателектаза легких и респираторных нарушений прогрессивно возрастает. Быстро развивается гипоксемия, затем метаболический ацидоз. При отсутствии лечения тяжелая гипоксемия приводит к смерти на фоне полиорганной недостаточности. Создание адекватной венитяции легких пособствует продукции сурфактанта и быстрому восстановлению функции дыхания. Интратрахеальное введение сурфактанта сразе после рождения приводит к быстрому исчезновению клинических симптомов РДС. Сурфатант вводится также и с профилактической целью новорожденным с высоким риском развития РДС. Во всех случях используется повтороне введение сурфактанта (экзосурф) трижды с интервалом в 12 часов.(дозы!!!!).

Ведение недоношенных новорожденных.

Основные принципы ведения недоношенных новорожденных:

- профилактика или лечение ателектазов,

- профилатика инфекции,

- питание,

- тщательное профессиональное наблюдение и уход.

истмико-цервикальная недостаточность.

Различают три типа истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН):

1.Структурно-травматическую (органическую).

2.Функциональную.

3.Врожденную.

Органическая возникает вследствие повреждений при медицинских абортах и осложненных родов. Функциональная – при инфантилизме, гипоплазии, пороках развития матки, гормональных нарушениях, чаще бывает врожденной.

Диагностика ИЦН основывается на изучении анамнестических данных, клинико-рентгенологическом обследовании.

Характерным для таких больных является наличие в анамнезе 1-2 самопроизвольных абортов в поздние сроки беремености (после16 недель), либо преждевременных родов. Клинические признаки прерывания беремености маловыражны: при отсутствии болевого синдрома появляется ощущение выпадения инородного тела во влагалище во влагалище, вульву, либо происходит внезапное излитие околоплодных вод и очень быстрое изгнание плодного яйца.

Ведение больных с ИЦН. Лечение ИЦН должно быть хирургическим. Раикальным методом лечсения является пластическая операция шейки матки, произведенная до наступления следующей беременности – операция Эммета.(рисунок).

Во время беремености рекомендуются другие виды оперативного лечения: накладываются шы на шейку матки по Широдкару, по Сценди, швы по Любимовой и другие.(рисунки)

Хирургическая коррекция ИЦН во время беременности производится в сроке от 11 до 27 недель, наиболее оптимальным сроком наложения швов являются 11-16 неделя беременности. Противопоказания к наложению швов на шейку матки во время беременности:

• тяжелые экстрагенитальные заболевания еременной ( пороки сердца, заболевания щитовидной железы, туберкулез и др);

• повышенная сократимость и возбудимость матки, отсутствие эффекта от проводимого лечения;

• кровотечения во время этой беременности;

• воспалительные процессы шейки матки, влагалища;

• продозрение на врожденные аномалии плода, либо наличие аномалий, диагностированное с помощью УЗИ.

После хирургической коррекции показан абсолютный постельный режим в тчение нескольких дней, после чего беременная находится под специальным наблюдением до 36 недель беременности. В этом сроке снимаются швы с шейки матки, после чего ожидаются спонтанные роды.

переношенная беременность.

Беременность называется переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше оджилаемого срока родов.

Частота. Подсчет частоты, основанный на оценке массы и длины тела новорожденных, родившихся после 290 дней гестации, оставляет менее 2%. При подсчете количества родов при сроке более 42 недель гестации частота достигает 10%.

В связи с этим необходимо разделять истинное перенашивание и пролонгирование беременности.

Истинное перенашивание беремености – это синдром нарушения функции плаценнты и состояния плода, которое развивается после 42 недель беременности. Это опасное состояние, которое может явиться причиной тяжелых осложнений для матери и для плода.

Пролонгирование беремености означает индивидуальное удлинение сроков созревания плода, без каких-либо патологических изменений.

Этиология. Известно, что определенную роль в возникновении перенашивания могут иметь наследственные факторы. Нарушения менструального цикла, и связанные с ними гормональные нарушения, предшествующяя угроза прерывания беременности и ее интенсивное лечение, заболевания нервной системы, стрессы, поздний возраст беременной могут явиться причинными факторами перенашивания беременности.

Диагностика основывается на данных анамнеза, наружного и внутреннего акушерского исследования, УЗИ. Диффренциации истинного пренашивания и пролонгированой беременностипомогают дополнительыне методы исследования: биофизический профиль плода, кариотокография, кольпоцитология.

Клинические признаки истинного перанашивания:

• потеря массы тела: регулярное взвешивание позволяет обнаружить отсутствие прибавки массы тела либо снижение ее;

• уменьшение окружности живота беременной – обычно окружность живота на уровне пупка постепенно нарастает к 38 неделям беременности, и затем остается постоянной до срока родов. При перенашивании окружность постепенно уменьшается в связи с уменьшением количества околоплодных вод;

• увеличение плотности костей черепа, обнаруженное при влагалищном или ультразвуковом исследовании.

УЗИ помогает оценить степень зрелости плода и определить наличие плацентарной недостаточности. Недостаточность функции плаценты в связи с ее «старением» - один из типичных признаков истинного перенашивания беременности. В то же время это основная причина патологии плода (гипоксии, гипотрофии). Величина бипариетального размера, равная 9,8 см при ультразвуковой кефалометрии, соответствует доношенному сроку беременности, тогда как увеличение бипариетального размера плода до 10,1 см почти наверняка свидетельствует об истинном перенашивании беременности. Уменьшение количества околоплодных вод на 250 мл и более свидетельствует не только о перенашивании, но и о развитии плацентарной недостаточности. Уменьшается толщина плаценты, тогда как длина тела плода нарастает, уменьшается предполагаемый вес плода, что означаетгипотрофию внутриутробного плода вследствие плацентарной недостаточности.

При антенатальной кардиотокографии обаруживаются признаки уменьшения частоты сердечных сокращений плода (эпизоды децелерации), связанные с сокращениями миометрия, что может явиться оджним из раних признаков поражения плода.

Амниоцентез и биохимичское исследование околоплодных вод:

лецитин/сфингомиелиновый индекс выше 2, положительный «пенный» тест свидетельствуют о зрелости плода. О перенашивании свидетельствует желто-зеленое окрашивание околоплодныхвод при амниоцентезе или амниоскопии.

Цитологическое иследование околоплодных вод – обнаружение большого количества оранжевых клеток (свыше 50%) при окаске осадка вод 0,1% раствором сульфата нильского синего свидетельствует о пренашивании.

Опеделение экскреции эстриола с мочой, как и определение эстриолв плазме крови показывает неизменный уровень, либо снижение его.

Клиническе значение. Истинное перенашивание – ситуация, опасная как для матери, так и для плода. Во время беременности развивается гипоксическое состояние плода вследствие «старения» плаценты, выраженной плацентарной недостаточности. В родах резко повышается частота сфиксии и интранатального поражения плода вслествие:

1). прогрессирования хронической гипоксии плода, развития дистресса плода;

2). развития синдрома аспирации мекония и ателектазов легких в результате преждевременного появления истинных дыхательных движения плода из-за аноксии и развития ателектазов легких;

3). увеличения числа осложненных родов в связи с крупным плодом, отсутствием конфигурации головки из-за плотных костей черепа, развитие дистоции плечиков; увеличиватся частота клинического узкого таза и абдоминального родоразрешения;

4). аномалий родовой деятельности, чаще всего слабости родовой деятельности.

Переношенный плод.

Плод рождается с признаками переношенности: кожные покровы сухие и тонкие, казеозная смазка отсутствует, характерным признаком мацерациярук и стоп окрашивание кожи меконием, истончение пуповины и отсутствие Вартонова студня. Волосы и ногти длинные, кости черепа плотные, роднички меньших размеров, чем обычно.

Основные принципы ведения родов при переношенной беременности:

• четкая диагностика (истинное перенашивание или пролонгирование беременности);

• родовозбуждение с помощью простагландинов, окситоцина;

• мониторинг состояния матери и плода в родах (кардиотокография, УЗИ);

• лечение внутриутробной гипоксии плода в родах;

• расширение показаний к операции кесарево сечение по показаниям со стороны плода.

Вопросы для самоподготовки.

1. Прерывание беременности в сроке до 28 недель называется:

• преждевременные роды,

- * выкидыш,

• невынашвание,

• перенашивание.

2. Профузное кровотечение, схваткообразные боли внизу живота, изгнание плода это:

• *аборт в ходу,

• начавшийся самопроизвольный аборт,

• полный самопроизвольный аборт.

3.Что из перечисленного используется для лечения угрожающих преждевременных родов?

• *бриканил 0,5 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно,

• 5 единиц окситоцина в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно,

• 300 мг витамина С в 400 мл 5% раствора глюкозы.

4.Преждевременные роды – это:

• * прерывание беременности в сроке от 28 до 37 недель,

• прерывание беременности дот 38-40 недель

5.Что из перечисленного наиболее важно для диагностики недоношенности:

• длина тела плода,

• вес тела плода.

6.Какие из перечисленных препаратов не показаны для лечения угрозы преждевременных родов:

• сульфат магния,

• партусистен,

• *фолликулин,

• папаверина гидрохлорид.

7.Что является принципиальным фактором, ответственным за развитие РДС новорожденного:

• * дефицит сурфактанта в легких,

• врожденные аномалии плода,

• внутриматочная инфекция.

8. Объем околоплодных вод при перенашивании:

• увеличивается,

• *уменьшается.