Глава 6.

Тазовые предлежания плода.

Тазовыми предлежаниями называются продольные положения плода, при которых у входа в малый таз находится тазовый конец плода, в то время как головка плода находится в области дна матки. Различают несколько видов тазовых предлежаний плода.

В зависимости от взаиморасположения частей плода предлежания тазовым концом делят на: ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные). Ягодичные подразделяются на полные (смешанные ягодичные предлежания) и неполные (чисто ягодичные предлежания).

Полные (смешанные) ягодичные предлежания – такие, при которых ножки плода согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Ко входу в малый таз предлежат ягодички и стопки плода.(рис.94 стр. 95 Малиновский).

Неполные (чисто ягодичные) предлежания – такие, при которых ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, но разогнуты в коленных. Над входом в малый таз определяются только ягодички плода. (рис.93 стр. 95 Малиновский)

Среди ножных предлежаний различают несколько вариантов:

• полные ножные предлежания – предлежат обе ножки плода, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах (рис 95 стр. 95 Малиновский);

• неполные ножные предлежания – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленом сочленениях, а другая, согнутая в тазобедренном суставе, лежит выше (рис 96 стр. 95 Малиновский).

• коленные предлежания – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, предлежат колени плода.

Частота. Частота тазовых предлежаний колеблется в зависимости от срока беременности. Так, при сроке беременности 34 недели частота достигает 5%, при доношенной беременности – 3%.3 из 4 случаев тазового предлежаний заканчиваются переворотом на головной конец к сроку родов.

Этиология.

Диагноз тазового предлежания ставится с 36 недель беременности, так как в этом сроке отмечается стабилизация положений плода в полости матки. Среди причин тазового предлежания плода выделяют следующие.

• Преждевременные роды – одна из наиболее частых причин родов в тазовом предлежании плода.

• Факторы, препятствующие спонтанному повороту плода до начала родов: ножные предлежания с разогнутыми ножками, маловодие, врожденные аномалии матки (двурогая матка, седловидная и т.д.), короткая пуповина, внутриутробная смерть плода.

• Гидроцефалия внутриутробного плода (крупная головка такого плода лучше размещается в области дна матки), предлежание плацнты, анатомическое сужение таза матери.

• Повышенная подвижность плода в полости матки: многоводие, перерастянутая брюшная стенка матери из-за частых родов.

Диагностика.

Диагностика тазовых предлежаний производится на основании пальпации (наружной и внутренней), аускультации сердечных тонов плода, ультразвукового исследования.

Первый прием акушерского исследования (прием Леопольда- Левицкого) позволяет определить в дне матки головку плода: большую, круглую, плотную часть, с четкими контурами.

Третий прием Леопольда позволяет найти в области входа в таз тазовый конец плода: объемную, мягкую, без четких контуров часть плода.

Аускультация сердечных тонов плода: при тазовом предлежании место наилучшего выслушивания плода находится выше пупка, слева или справа в зависимости от позиции.

При бимануальном исследовании над входом в малый таз определяется неопределенной формы предлежащая часть плода, без швов и родничков. После отхождения околоплодных вод возможно определение двух седалищных бугров, копчика, остистых отростков крестца, ануса, одной или двух ножек стоп плода. Анус отличается от ротика плода по наличию эластического сфинктера, отсутствию краев десен, появлению мекония на пальце после исследования. Паховые впадины отличаются от подмышечных областей отсутствием ребер. Ножка отличается от ручки по длине пальцев (на ручке длиннее), отсутствии противопоставления большого пальца и по пятке.

Течение беременности при тазовых предлежаниях.

Основными осложнениями в течении беременности при тазовых предлежаниях плода являются: дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды.

Изменение предлежания плода возможно при беременности в помощью наружного поворота плода. Кроме того, для спонтанного поворота плода на головку при беременности рекомендуют коррегирующую гимнастику. Беременным с тазовым предлежанием плода назначают специальную диету, направленную на профилактику крупного плода.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода.

1 момент родов – вставление тазового пояса плода во вход в малый таз. Ягодички плода устанавливаются во входе в малый таз своим поперечным размером (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров первой плоскости таза. При этом одна из ягодичек плода опускается несколько ниже во вход в таз, т.е. становится проводной точкой. Как правило, проводной точкой становится передняя ягодичка плода. Именно на ней развивается родовая опухоль в процессе родов. (рис. 137 стр. 203 Бодяжина)

2 момент родов – внутренний поворот ягодичек плода. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую, и завершается на выходе таза. При этом ягодицы плода устанавливаются своим поперечным размером в прямом размере плоскости выхода таза так, что передняя ягодичка обращена в лонному сочленению, а задняя – к крестцу.

3 момент – врезывание ягодичной части плода. В начале передняя подвздошная кость плода фиксируется к нижнему краю лонного сочленения, образуется точка фиксации, вокруг которой происходит сильной боковое сгибание позвоночника плода, в результате чего первой рождается задняя ягодица плода, затем весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки плода рождаются вместе с ягодицами. При чисто ягодичном предлежании ножки пода рождаются после рождения туловища. После рождения тазового конца в несколько потуг туловище рождается до пупка, а затем до нижнего угла лопаток, поворачивается спинкой кпереди. (рис. 138 стр. 204 Бодяжина)

4 момент – рождение плечиков. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер таза (тот же, через который проходили ягодицы). Постепенно опускаясь в полость таза, производят внутренний поворот и переходят в прямой размер выхода таза. Переднее плечико подходит под симфиз и фиксируется к нижнему краю лонного сочленения. Происходит вращение вокруг точки фиксации и первым рождается заднее плечико, а затем и весь плечевой пояс. (рис. 139 стр. 204 Бодяжина).

5 момент – рождение головки плода. Головка вступает в таз стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров 1 плоскости. Функционирующим размером является малый косой размер. По мере опускания головки в полость малого таза головка совершает внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере выхода. При этом затылок плода поворачивается вперед, к лону, а личико плода поворачивается кзади, к крестцу. Подзатылочная ямка фиксируется к нижнему краю лонного сочленения и начинается вращение вокруг точки фиксации: последовательно рождаются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. (рис. 140 стр. 204 Бодяжина)

Типичные осложнений в родах при тазовых предлежаниях плода.

Когда головка плода вступает в полость малого таза, наступает момент, чрезвычайно опасный для плода. В это время головка плода неизбежно придавливает проходящую тут же пуповину. Плоду грозит асфиксия. Придавливание пуповины должно продолжаться не более 4-4,5 минут, за которые должен родиться плечевой пояс и головка. Если придавливание пуповины опускающейся головкой продолжается более 5 минут, у плода развивается асфиксия, вплоть до интранатальной смерти его. Для благополучного рождения последующей головки плода при тазовом предлежании необходимо, чтобы головка оставалась в состоянии сгибании все время родов. Разгибание головки означает, что рождение ее должно произойти большим размером, что задерживает продвижение головки по родовому каналу. Задержка продвижения головки плода при тазовом предлежании является одним из важнейших факторов, осложняющих течение родов. Частота перинатальной смертности плода при тазовых предлежаниях составляет 8-10% и не зависит от количества родов в анамнезе. При этом возможны асфиксия плода, внутричерепные кровоизлияния. Кроме того, возможны травмы конечностей, суставов, нервных стволов туловища при извлечении головки или

тазового пояса, например разрывы, растяжения, гематомы грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Помимо этого ручка (или обе ручки плода) могут запрокидываться, что приводит к увеличению объема плечевого пояса, и задержке рождения плечиков и головки. Различают три степени запрокидывания ручки (или ручек) плода:

1 степень – ручка (или обе ручки) находятся на личике плода;

2 степень – ручка (или ручки) находятся на линии уха плода;

3 степень – ручка (или обе ручки) плода запрокидываются до области затылка плода. (рис. 141 стр. 205 Бодяжина).

Классическое ручное пособие в родах при тазовом предлежании плода.

В случае запрокидывания ручки (или ручек) плода для ускорения родов применяется классическое ручное пособие по освобождению запрокинувшихся ручек плода. Пальцы правой руки акушера (если спинка плода повернута влево) или левой (если спинка плода повернута вправо) вводят во влагалище по задней его стенке, идя по спинке плода, доходят до подмышечной впадины, затем до локтевого сгиба. Другой рукой акушер в это время поднимает ножки плода вперед и в сторону. Внутренней рукой акушер надавливает на локоть плода так, чтобы, совершив умывательное движение, опустилась к выходу из влагалища. (рис 295 стр. 509 Бодяжина) Если передняя ручка плода также запрокинута, совершают поворот туловища плода на 180 градусов так, чтобы передняя ручка стала задней. (рис296 стр. 509 Бодяжина).

Затем процесс освобождения ручки повторяется снова. Чаще всего интранатальная смерть плода при тазовых предлежаниях происходит именно на этой стадии, при нарушении биомеханизма родов. Быстро развивается асфиксия из-за сдавления пуповины головкой плода. В связи с опасностью развития асфиксии рождение головки плода должно производится очень быстро и бережно, без применения значительной силы, которая может скорее повредить плоду, чем оказать помощь в ускорении родов. Четкое знание биомеханизма родов в таких случаях необходимо для правильного ведения родов.

Довольно часто опускание последующей головки и рождение ее происходят без осложнений. Но иногда этот процесс нарушается, и рождение головки плода задерживается из-за разгибания ее.

Если головка плода разогнулась применяется способ Морисо-Левре-Лешапель.

Туловище плода располагается верхом на предплечье правой руки акушера, указательный палец этой руки вводится по задней стенке влагалища до головки плода и вводится в ротик плода. Нажимая на нижнюю челюсть, акушер стремится согнуть головку плода. Указательный и третий палец левой (наружной) руки акушера располагаются на плечиках плода. Затем согнутая головка плода выводится, тракции совершаются соответственно биомеханизму родов. Направление тракций сначала вниз, пока подзатылочная ямка не фиксируется к нижнему краю лона, затем вверх, вращая вокруг точки фиксации. (рис. 297 стр. 510 Бодяжина).

Ручное пособие при чисто ягодичных предлежаниях плода (пособие по Цовьянову № 1).

Метод ведения родов при чисто ягодичных предлежаниях плода, предложенный Цовьяновым Н.А. широко используется в Украине для уменьшения частоты мертворождений в родах. Метод основан на сохранении правильного членорасположения плода во время родов, и предотвращении осложнений, связанных с разгибанием головки плода или ручек. Обхват плода при чисто ягодичном предлежании, когда ножки его вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к груди значительно больше, чей обхват головки плода (42 см, тогда как окружность головки 32-34 см), поэтому рождение плода происходит без осложнений. При этом головка плода остается согнутой, так как скрещенные ручки фиксируют подбородок прижатым к грудине.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Сразу после рождения ягодиц плода их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца. Такое положение пальцев предупреждает преждевременное выпадение ножек плода, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляют вверх по направлению оси родового канала. По мере рождения туловища плода акушер старается держать руки прижатыми к половой щели роженицы, стараясь при этом бережно прижимать ножки плода к его туловищу большими пальцами, остальные пальцы одновременно передвигая по спинке плода по направлению к половой щели матери. (рис. 143 стр. 207 Бодяжина). Это необходимо для того, чтобы ножки плода не выпадали прежде, чем родится плечевой пояс плода. При прорезывании плечевого пояса ручки плода рождаются сами. Если этого не происходит, то применяют следующий простейший прием. Не меняя положения рук, акушер переводит плечики плода в прямой размер выходя таза и отклоняет туловища плода вниз (кзади). При этом передняя ручка выходит из-под лонной дуги. Затем туловище плода поднимают вверх (кпереди) и над промежностью рождается задняя ручка.

Одновременно с рождением задней ручки рождаются пятки плода, в половой щели показывается подбородок и рот плода. Таким образом головка остается согнутой до конца родов, при нескольких сильных потугах происходит ее рождение, при этом туловище плода следует направлять кверху (вращение вокруг точки фиксации). Если спонтанное рождение головки плода все-таки задерживается, головку освобождают приемом Морисо-Левре-Ле-Шапель.

Ручное пособие при ножных предлежаниях плода (пособие по Цовьянову №2).

Частота осложнений в родах при ножных предлежаниях плода значительно выше при чисто ягодичных и смешанных ягодичных предлежаниях.

Осложнений развиваются в связи с тем, что рождающиеся ножки плода не могут расширить родовые пути для спонтанного рождения объемного плечевого пояса и головки. Ручки плода при этом запрокидываются, а головка – разгибается, процесс рождение плода останавливается. Достаточно часто головка плода ущемляется в шейке матки.

Для предупреждения этого осложнения необходимо добиться, чтобы к моменту рождения плечевого пояса шейка матки была бы раскрыта полностью. С этой Целью Цовьянов Н. А предложил прием, с помощью которого ножки плода удерживаются во влагалище до тех пор, пока не наступит полного раскрытия маточного зева.

После уточнения диагноза ножного предлежания путем вагинального исследования. Акушер прикрывает наружные половые органы матери стерильной салфеткой и ладонью, прижатой к вульве, задерживает ножки плода во влагалище. При этом плод как бы садится на корточки, что приводит к образованию смешанного ягодичного предлежания и расширению маточного зева. Дальнейшее продвижение плода по родовому каналу приводит к раздражению крестцового сплетения и возникновению потуг, т.е. одновременных сокращений мускулатуры матки и передней брюшной стенки. На полное раскрытие маточного зева указывает сильной выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние контракционного кольца на 10-12 см выше лона. Под давлением опускающихся ягодиц ножки плода показывают в половой щели, несмотря на противодействие, оказываемое акушером. При наличии этих признаков, акушер убирает ладони и в дальнейшем принимает роды, как описано выше, следуя биомеханизму родов.

Тесты для самоконтроля.

1.Полное ягодичной предлежание это:

• *ножки плода согнуты в коленях и в тазобедренных суставах

• ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, но разогнуты в коленях

• ножки и ручки плода согнуты, головка разогнута.

2.Какие из перечисленных факторов могут быть ответственны за развитие тазового предлежания плода?

• токсикоз беременных

• *преждевременные роды

• большое количество влагалищных исследований в родах.

3.Сердечные тоны плода при тазовом предлежании лучше всего выслушиваются:

• * выше пупка

• ниже пупка.

4. 1 акушерский прием при тазовом предлежании показывает:

• *большую, крупную, круглую и баллотирующую часть в области дна матки

• широкую, мягкую часть плода с нечеткими контурами в области дна матки.

5. При вагинальном исследовании при тазовом предлежании можно найти:

• нечеткую предлежащую часть без швов и родничков

• круглую, плотную, баллотирующую предлежащую часть.

6.1 момент родов при чисто ягодичном предлежании это:

• *вставление ягодиц плода

• внутренний поворот ягодиц плода

• сгибание ягодиц.

7.2 момент родов:

• *внутренний поворот ягодиц плода

• внутренний поворот туловища плода

• разгибание ручек плода.

8.3 момент родов это:

• *прорезывание ягодиц плода

• внутренний поворот ягодиц

• рождение плечиков плода.

9.4 момент родов это:

• *рождение плечиков плода

• рождение головки плода

• рождение туловища плода.

10.Метод Цовьянова №2 это:

• сохранение нормального членорасположения плода

• задержка ножек плода во влагалище до полного раскрытия маточного зева.