Глава 15.

резус – иммунизация.

Определение. Иммунизация организма резус-отрицательной матери резус-положительными антигенами плода (включая Сс, Dd, Ee) называется резус-иммунизацией.

Этиология. Попадание резус-антигенов в кровоток матери с резус-отрицательной принадлежностью крови приводит к продукции антител в форме агглютининов.

Резус-фактор присутствует в крови 85% населения земного шара, примерно у 15% популяции этот фактор отсутствует (резус-отрицательная принадлежность крови). Известно более 288 типов резус-фактора, но наиболее распространенными являются D, E, C.

Резус-несовместимость развивается при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

Как правило, первая и даже вторая беременность не сопровождаются развитием резус-несовместимости.Но каждая последующая беременность сопровождается проникновением антител плода в кровоток матери, и ростом сенсибилизации.

Основные причины проникновения антител плода в кровоток матери:

1. Разрыв сосудов плаценты (преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, самопроизвольный выкидыш, угроза самопроизвольного выкидыша).

2. Повышение проницаемости стеки капилляров (ОПГ-гестозы, диабет, ожирение).

3. Ручное отделение последа.

4. Кесарево сечение.

5. Медицинский аборт.

Резус-изоиммунизация развивается после трансфузии резус-положительной крови резус-отрицательной женщине, в таком случае развивается выраженная сенсибилизация, которая проявляется уже при первой беременности.

Остается до конца не выясненным, почему сенсибилизация резус-положительным антигеном различна у разных беременных, но известно, что у только 15-25% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом, развивается несовместимость.

Патогенез. Резус-иммунизация развивается с 8-9 недель беременности, т.е. с момента дифференциации резус-фактора в крови плода. В результате проникновения антигенов плода в кровоток матери развивается гемолитическая болезнь плода. Проникновение антигенов плода в циркуляторное русло матери стимулирует выработку антител в форме агглютининов.

Существует 3 типа агглютининов: полные, неполные агглютинирующие и неполные блокирующие. Полные антитела способны агглютинировать красные кровяные клетки (эритроциты) в солевой среде, имеют крупную молекулу, не проходят через плацентарный барьер. Полные антитела относятся к иммуноглобулинам класса М.

Неполные агглютинирующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса G и А, они агглютинируют эритроциты в коллоидной среде (кровь, альбумин, плазма). Они имеют маленькую молекулу, легко проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и имеют основное значение в развитии гемолитической болезни плода.

Проникновение антител через плаценту к плоду приводит к агглютинации красных кровяных клеток плода и развитию гемолитической болезни. Результатом гемолиза эритроцитов плода является прежде всего гемолитическая анемия. Следствие гемолиза является также гипербилирубинемия. Освобождается большое количество неконъюгированного (непрямого, свободного) билирубина, который является очень токсичным для плода. Непрямой билирубин нерастворим в воде и не может выводиться почками, поэтому он задерживается в организме. В печени внутриутробного плода непрямой билирубин связывается с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, образуется конъюгированный (прямой) билирубин. Прямой билирубин легко растворяется в воде, поэтому выводится из организма почками.

В случаях, когда у плода имеется недостаточность функции печени, развиваются тяжелые формы гемолитической желтухи плода, вплоть до поражения мозга, так называемой ядерной желтухи.

С другой стороны, нарушения функции печени плода являются причиной развития гипопротеинемии, что ведет к увеличению капиллярной проницаемости и развитию отечного синдрома у плода. Таким образом, существует 3 основных типа гемолитической болезни плода: гемолитическая анемия, гемолитическая анемия с желтухой, гемолитическая анемия с желтухой и отеком плода.

Диагностика иммунизации по резус-фактору.

1.Изучение анамнеза и специальное исследование помогают постановке диагноза и определению степени тяжести гемолитической болезни плода.

Обследование включает в себя:

А). определение группы крови матери и титра антител. Определяется резус принадлежность крови отца будущего ребенка. При резус-отрицательной принадлежности крови и матери и отца нет необходимость в дальнейшем обследовании на предмет изо-иммунизации по резус-фактору. Если резус-отрицательная женщина имеет резус-положительного партнера (отца будущего ребенка) возникает необходимость в диагностике возможной изо-иммунизации.

Б). Определение а анамнезе беременной факторов, способствующих сенсибилизации к резус-фактору:

• эктопическая беременность;

• самопроизвольные и медицинские аборты в анамнезе;

• трансфузия резус-положительной крови;

• роды резус-положительным плодом.

С). Поражение плода в анамнезе:

• тяжелая гемолитическая болезнь;

• характер родов и наличие осложнений, которые могут повышать риск изо-иммунизации , таких как кесарево сечение, отслойка плаценты, преэклампсия, ручное отделение последа, наружный поворот плода, амниоцентез.и др.

Д). Сведения об исходном титре антител в крови беременной.

Диагностика состояния плода.

1.Изучение акушерского анамнеза матери и определение титра антител и помогают предсказать тяжесть гемолитической болезни плода примерно в 62% случаев. Известно, что при уровне антител в крови у матери порядка1: 16, степень риска внутриутробной смерти плода достигает 10%. Определение титра антител в крови матери должно проводиться каждые 2 - 4 недели, начиная с 16-18 недель беременности. При достижении критического уровня титра антител дальнейшая тактика зависит от срока беременности.

2.Степень тяжести внутриутробной гемолитической болезни плода определяется достаточно точно с помощью измерения содержания билирубина в околоплодных водах, полученных с помощью амниоцентеза. Достоверность прогноза при применении амниоцентеза и ультразвукового исследования увеличивается до 89%.Околоплодные воды, окружающие плод, страдающий от гемолитической болезни, содержат повышенный уровень билирубина. Уровень билирубина отражает степень гемолиза. В отсутствии сенсибилизации (при нормлаьной беременности) билирубин околоплодных вод возрастает в ранние сроки беременности, достигает плато к 25 недельному сроку, снижается к сроку родов. Если в крови беременной определяется критический уровень антител, это является показанием для проведения амниоцентеза с целью определения уровня билирубина в околоплодных водах. Оптическая плотность билирубина в околоплодных водах определяется методом спектрофотометрии на волне 650 нм. Степень тяжести гемолитической болезни плода оценивается по уровню оптической плотности билирубина в околоплодных водах:

- уровень билирубина в околоплодных водах 0,15 –0,24 ед = 1 степень,

- уровень билирубина в околоплодных водах 0,25 – 0,34 ед = 2 степень

- уровень билирубина в околоплодных водах 0,35 – 0,7ед = 3 степень

- уровень билирубина в околоплодных водах выше 0,7ед = смерть плода.

3.Прямое исследование проб крови плода путем получения крови из пуповины – кордоцентез под контролем УЗС, включая:

• определение уровня гемоглобина и гематокрита в крови плода,

• определение прямой пробы Кумбса (титр антител, прикрепленных к эритроцитам плода),

• определение уровня билирубина,

• подсчет ретикулоцитов,

• определение уровня протеинов.

5. Ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени. Исследования показали, что ультразвуковые исследования, даже проводимые в динамике, не являются точным методом оценки анемии плода. Ранним проявлением выраженной анемии у плода может явиться многоводие, но не всегда. Признаками тяжелой формы гемолитической болезни плода являются гиперплазия плаценты (увеличение ее толщины до 50 мм), увеличение размеров живота плода (он превышает размер головки на 15-20%). Поэтому ультразвуковое исследование применяется в качестве дополнительного метода и не может заменять амниоцентез, кордоцентез.

Лечение гемолитической болезни плода.

1.Неспецифическая десенсибилизирующая терапия:

• 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно с 300мг витамина С, 10-20 инъекций на курс лечения;

• Витамин Е 10-30 мг в день per os в течение 1-20 дней;

• Димедрол, супрастин и др., по 1 таблетке вечером;

• 2 мл 1 % раствора сигетина внутримышечно, 10 дней;

• 100 мг кокарбоксилазы внутримышечно или внутривенно, 10 инъекций;

• Метионин 0,5 г 3 раза в день, 10-20 дней;

• Теоникол 0,15 г 3 раза в день, 10-20 дней, оксигенотерапия;

• Фенобарбитал по 150 мг в день (75 мг 2 раза в день).

2.Профилактика изоиммунизации. Может быть произведена путем введения D-иммуноглобулина.

Механизм действия. При одновременном введении антигена и его антител, не возникает никакой иммунной реакции, если доза антител адекватна. По этому же самому принципу, введение D-иммуноглобулина (антитела) защищает против иммунной реакции, когда Rh-отрицательная женщина беременна Rh-положительным плодом (антиген). Уточнить, и если что – убрать!!!

Показания для специфической профилактики:

- В 28 недель беременности резус-отрицательной беременной без признаков сенсибилизации, и резус – положительной принадлежности крови отца ребенка;

- В послеродовом периоде (в первые 24 часа) резус-отрицательной женщине, родившей резус-положительного ребенка без признаков гемолитической болезни;

• после амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза, наружного поворота плода, хирургических вмешательствах у плода;

• после удаления пузырного заноса;

• после внематочной беременности;

• после самопроизвольного или медицинского аборта;

• после случайного переливания Rh-положительной крови rh-отрицательной женщине репродуктивного возраста.

• При любой клинической ситуации, ассоциирующейся с попаданием крови плода в кровоток матери (отслойка плаценты, любые маточные кровотечения, травма матери).

3.Кроме этого, во время беременности проводится плазмаферез, возможна также пересадка матери кожного лоскута отца.

Если в сроке 34 недели беременности у плода выявляются признаки прогрессирования гемолитической болезни (высокий уровень билирубина в околоплодных водах, ультразвуковые признаки гемолитической болезни и т.д.) показано досрочное родоразрешение. В сроке менее 34 недель беременности плоду проводится внутриматочная гемотрансфузия, риск которо значительно меньше, чем риск рождения плода сгемолитической болезнью и глубокой степенью недоношенности.

После родов для лечения гемолитической болезни производится заменная трансфузия крови. Показанием для заменной гемотрансфузии является высокий уровень билирубина в крови новорожденного при рождении – более, чем 68,4 ммоль/л. Это называется ранним заменным переливанием крови. Для гемотрансфузии используется резус rh отрицательная кровь, той же группы, что и у новорожденного, в количестве 150 мл/кг массы тела новорожденного.

После этой операции производится определение почасового прироста билирубина в крови новорожденного. В случае, если почасовой прирост билирубина составляет более, чем 6,8 ммоль/л, новорожденному производится повторное заменное переливание крови.

Помимо заменного перилавания крови, новорожденному назначаются инфузии гемодеза (8-10 мл/кг массы тела), 10% раствор глюкозы ( 8-10 мл/кг массы тела), 10% раствор альбумина (5-8 мл/кг массы тела), плазма (8-10 мл/кг массы тела). Проводится фототерапия, витаминотерапия, назначаются седативные препараты, для профилактики возможной инфекции назначаются антибиотики, симптоматическая терапия.

Вопросы для самоподготовки.

1.Частота резус иммунизации после срочных родов в анамнезе у матери с резус –отрицательной кровью без профилактики антирезус иммуноглобулином

• 1%

• *10%

• 6%

• 40%

2.Раннее заменное переливание крови должно быть произведено при уровне билирубина:

• * более 68,4 ммоль/л

• более 102 ммоль/л

• 34,6 ммоль/л

3. Что является самым ранним признаком выраженной гемолитической анемии у плода при УЗИ?

• увеличение печени плода,

• *многоводие

• асцит внутриутробного плода.

4.При гемолитической болезни плода происходит:

• *гемолиз эритроцитов плода,

• гемолиз эритроцитов матери.

5. Что из перечисленного является наиболее грозным проявлением гемолитической болезни новорожденного

• анемия,

• отеки,

• увеличение размеров печени,

• гемолитическая анемия с желтухой и отечным синдромом.

6. Какая форма билирубина возрастает при гемолитической болезни плода?

• прямой билирубин

• *непрямой билирубин.