Глава 16.

узкий таз.

Узкий таз в акушерской практике представляет собой одну из наиболее важных проблем. Роды при узком тазе сопровождаются большим количеством осложнений как для матери, так и для плода.

В понятие узкого таза включают:

• анатомически узкий таз

• клинически (или функционально) узкий таз.

К анатомически узким тазам относят те, у которых один или несколько размеров уменьшены на 1,5 см.

Функционально узкий таз определяется как таз, который становится «узким» во время родов вследствие диспропорции размеров таза матери и головки плода.

частота. Частота анатомически узкого таза колеблется от 1,5 до 7,7%, в то время как клинически узкий таз встречается в 0,8% общей популяции. Среди анатомически узких таза частота клинически узкого таза встречается в 30% случаев.

анатомически узкий таз.

этиология. Выраженные степени сужения таза в наши дни являются редкостью. Причинами резких форм сужения таза являются выраженные нарушения питания, рахит, остеомаляция, костный туберкулез, достаточно редкие в современной клинической практике. Незначительное изменение в размере и / или форме отдельных плоскостей таза встречается часто и обычно остается не выявленным, пока не возникнет осложнений.

Общие причины сужения таза:

• дефекты питания,

• болезни или травмы таза, позвоночника и костей ног,

• дефекты развития,

• общая акселерация развития, воздействующая на скелет в целом.

классификация анатомически узких тазов.

Анатомически узкие тазы классифицируются в зависимости от частоты, формы и степени сужения.

В зависимости от частоты и формы таза выделяют следующие типы тазов:

А). Часто встречающиеся формы таза:

1.Общеравномерно-суженный таз:

• гипопластический таз,

• ювенильный (инфантильный) таз,

• воронкообразный таз (мужской таз),

• карликовый таз.

2.Поперечно-суженные тазы,

3.Плоские тазы:

• простой плоский таз,

• плоско-рахитический таз,

• плоский таз с уменьшением прямого размера 2-ой плоскости таза,

• общесуженный плоский таз

Б).Редко встречающиеся тазы.

1.Асимметричные или кососуженные тазы:

• Негелевский таз,

• Сколиотический таз,

• Коксалгический таз,

• Спондилолистетический таз.

2.Деформированные тазы ( вследствие травм, опухолей, эезостозов).

Классификация узких тазов в зависимости от степени сужения.

Степень сужения плоских тазов и общеравномерносуженных тазов определяют по величине истинной акушерской конъюгаты (c.vera).

1 степень сужения: величина c.vera от 11 до 9 см. В большинстве случаев при этой степени сужения возможны самопроизвольные роды через естественные родовые пути.

2 степень: c. vera от 8,9 до 7,5 см. Самопроизвольные роды доношенным плодом в принципе возможны, но частота осложнений и возникновения препятствия для прохождения головки столь высока, что чаще всего производится кесарево сечение.

3 степень- c. vera от 7,4 до 6,5 см. Самопроизвольные роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Ихзвлечение плода через естетственные пути возможно только путем плодоразрешающей операции. Рождение живого плода возможно только с помощью кесарева сечения.

4 степень- c. vera меньше 6,5 см. Самопроизвольные роды невозможны. Невозможно также извлечение плода с помощью плождоразрушающей операции: размеры таза настолько малы, что не могут пропустить через себя даже мелккие части плода. Извлечение плода возможно только с помощью кесарева сечения. Эта степень сужения таза известна также под именем абсолютно узкого таза.

Степень сужения поперечно-суженных таза определяется по величине поперечного размера плоскости входа в малый таз.

1 степень сужения – при величине поперечного размера плоскости вода от 12,4 до 11,5 см.

2 степень – при величине поперечного размера от 11, 4 до 10,5 см.

3 степень – при величине поперечного размера менее 10,4 см.

диагностика. Своевременная и точная диагностика степени и формы сужения таза способствует профилактике акушерских осложнений во время родов.

Распознавание сужения таза основано на

• Изучении анамнеза (условия роста и развития в детстве, перенесенные инфекционные заболевания, рахит и т.п.); условий жизни, питания, перенесенные заболевания, травмы и т.д.

• Изучении акушерского анамнеза (обратить внимание на характер предыдущих родов. – продолжительность, характер родовой деятельности, вес плода, состояние его при рождениии.

• Обследовании – конституция, рост, вес, размер обуви. Невысокие женщины с признаками инфантилизма, изменениями костей вследствие рахита, анкилозами, вывихакми тазобедренных суставов как правило имеют анатомическое сужение таза. Особое значение для диагностика анатомичеси узкого таза имеет изучение ромба Михаэлиса. В крестцовом ромбе различают два размера: продольный – между верхним и нижним его углами, и поперечный – между боковыми углами. Каждый из этих размеров равен 11 см, поэтому ромб имеет правильную геометрическую форму у женщин с нормальным тазом. (рис.46 стр 103 Жордания). При различных формах и степенях сужения ромб претерпевает соответствующие изменения. У женщин с выраженными сужениями таза изменяется также и форма живота. В связи с узостью входа в таз головка растущего плода остается высоко над входом, поэтому живот выпячивается наружу. У первородящих женщин, с высокой резистентностью стенки живота, он остроконечной формы, тогда как у повторнородящих женщин живот приобретает отвислую форму. (рис.167 стр 350 Жордания) Головка плода у женщин с узким тазом долго не вставляется во вход в таз и остается подвижной высоко над входом даже в начале родов.

• Наружная пельвиометрии – измеряются d.spinarum, d. cristarum, d. intertrochanterica, c. externa. Измеряется окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева), что позволяется составить представление о толщине костей, и о внутренней емкости таза, которая зависит от толщины костей.

• Наружное акушерское обследование: поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, разгибательные виды головного предлежания часто являются следствие сужения таза у беременной.

• Внутреннее акушерское ииследование: измерение диагональной конъюгаты, пальпация крестцового мыса (если он достижим), определение дформации полости таза ( если таковая есть) вследствие опухолей, травм и т.д.

общеравномерно-суженный таз.

Общеравномерно-суженный таз характеризуется тем, что форма его такая же, как и в нормальном тазу, в то время как все размеры равномерно уменьшены на 1.5% см и больше. Для примера: типичные размеры общкравномерно-суженного таза: d.spinarum – 24 см, d. cristarum –26 см, d. intertrochanterica 29см, c. externa 18 см.(рис. 160 стр 343 Жорданиа, ).

У женщин с равномерно-суженным тазом оба размера ромба Михаэлиса равномерно уменьшены .(рис. 168 стр 351 Жорданиа).

Механизм родов при общеравномерно-суженном тазе.

1 момент – чрезмерное сгибание головки. Сагитальный шов устанавливается в одном из косых размеров плоскости входа в таз. Таким образом, бипариетальный размер головки располагается в одном из косых размеров, который больше чем прямой размер. Функционирующим размером является малый косой размер (размер, которым головки проходит через все плоскости малого таза). Проводной точкой является малый (задний) родничок. Сильно согнутая головка таким образом опускается в полость малого таза и затем проделывает обычный биомеханизм родов:

2 момент - внутренняя ротация

3 момент - разгибание,

4 момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков,

5 момент - боковое сгибание туловища и рождение плечевого пояса,

6 момент - рождение тела плода.

Лонная дуга в общеравномерносуженном тазе резко сужена, поэтому головка при прохождении через выход таза должна сильно отойти назад, что приводит к большому растяжению промежности, которая при этом часто травмируется.

Весь процесс родов при наличии общеравномерносуженного таза занимает гораздо больше времени и требует больших усилий со стороны роженицы. Головка плода при этом приобретает долихоцефалическую конфигурацию (рис.187 стр 401 Жорданиа), родовая опухоль формируется в области малого родничка.

поперечносуженный таз.

В поперечносуженном тазу уменьшен один или несколько поперечных размеров. Поперечносуженные тазы обычно вытянуты в передне-заднем направлении. Существует множество вариантов поперечносуженных тазов, в зависимости от того, сколько и какой именно поперечный размер таза уменьшены, и от степени сужения. Примерные размеры поперечносуженного таза: d.spinarum – 23 см, d. cristarum –26 см, d. intertrochanterica 28 см, c. externa 21 см. (рис.542 стр 626 Obstetrics А.Н.). Диагональная и истинная акушерская конъюгаты в поперечносуженном тазу могут быть нормальных размеров, могут быть даже увеличены против нормы. Ромб Михаэлиса вытянут в вертикальном направлении так, что его верхний и нижний угол становятся острыми, тогда как боковые углы остаются тупыми.

Механизм родов при поперечносуженом тазе.

1 момент родов - сгибание головки плода. Стреловидный шов располагается либо в одном из косых размеров плоскости входа в таз, либо в прямом размере (в зависимости от степени сужения поперечных размеров). Функционирующим размером (т.е. размером, которым головка проходит через плоскости таза) является малый косой размер, проводной точкой является малый (задний) родничок. Если головка вступает в таз стреловидным швом в прямом размере, то и опускается до тазового дна без всякого поворота. Такая ситуация называется высоким прямым стоянием стреловидным швом. Дальнейшие моменты биомеханизма родов соответствуют таковым при заднем виде затылочного предлежания:

2 момент - разгибание,

3 момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков,

4 момент - боковое сгибание туловища и рождение плечевого пояса,

5 момент – рождение туловища плода.

плоские тазы.

Плоскорахитический таз.

Этот тип плоского таза характеризуется уменьшением прямого размера плоскости входа в таз. Отмечается укорочение наружной конъюгаты, укорочение верхней части ромба Михаэлиса (рис.169 стр 351 Жорданиа). При влагалищном исследовании определяются: выступающий в полость таза мыс крестца, который может быть легко достижим исследующим пальцем, уплощение крестца, тело и верхушка крестца обычно бывают отклонены назад, поэтому прямые размеры полости и выхода таза могут быть больше нормы. Часто в плоскорахитическом тазу обнаруживаются экзостозы.

Примерные размеры плоскорахитического таза:

d.spinarum – 28 см, d. cristarum –28 см, d. intertrochanterica 30 см, c. externa 17 см. ( менее 20см). (рис. 162 стр 345 Жорданиа) Уменьшены также и истинная акушерская конъюгата, и диагональная конъюгата.

Механизм родов при плоскорахитическом тазе изменяется в связи с уменьшением прямого размера плоскости входа в малый таз.

1 момент – длительное стояние головки плода стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. В этот момент происходит умеренное разгибание головки плода, в результате чего большой родничок опускается вниз и становится проводной точкой, головка опускается в таз малым поперечным размером. Типичным признаком этого механизма родов является передний асинклитизм, который встречается гораздо чаще, чем задний. Задняя теменная кость задерживается промонторием, который сильно выдается в полость таза, и первой в полость таза опускается передняя теменная кость, что и называют передним асинклитизмом. .(рис.553 стр 639 Obstetrics А.Н.).). Стреловидный шов при этом отклоняется кзади (к крестцу). (рис.556 стр 641 Obstetrics А. Н). В таком положении (стреловидный шов расположен в поперечном размере, отклонен к крестцу, а большой родничок расположен ниже малого) головка остается до тех пор, пока не произойдет конфигурация ее. После этого задняя теменная кость соскальзывает с промонтория и асинклитизм исчезает. Следующие моменты биомеханизма родов совпадают с таковыми в нормальном тазу:

2 момент – внутренняя ротация головки затылком к лонному сочленению, а личиком – к крестцу.

3 момент – разгибание головки.

4 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

5 момент – боковое сгибание туловища и рождение плечевого пояса,

6 момент - рождение туловища плода.

После того, как конфигурировавшая головка минует сужение плоскости входа в таз, роды приобретают стремительный характер, так как остальные прямые размеры таза нормальные или даже увеличенные. Поэтому в родах при плоскорахитическом тазе частыми осложнениями являются: гипоксия плода в связи со стремительным рождением головки, внутричерепные травмы плода, разрывы промежности и других мягких тканей родового канала.

Простой плоский таз.

Простой плоский (платипелоидный) таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров таза. Крестец в нем целиком смещен кпереди, по направлению к лонному сочленению, в результате чего прямые размеры всех плоскостей таза укорочены. (рис.161а, стр 344 Жорданиа). У женщин с простым плоским тазом укорочена вертикальная диагональ ромба Михаэлиса, поэтому его верхний и нижний углы становятся тупыми, а оба боковых – острыми.

Примерные размеры простого плоского таза:

d .spinarum – 26 см, d. cristarum –28 см, d. intertrochanterica 30 см, c. externa менее 20см. (рис. 161а стр 344 Жорданиа).

Механизм родов при простом плоском тазе.

Роды начинаются, как и при плоско рахитическом тазе: стреловидный шов располагается в поперечном размере плоскости входа в таз, функционирующий размер- малый поперечный, проводная точка – большой (передний) родничок. В дальнейшем головка опускается в полость таза так же как и при обычных родах в переднем виде затылочного предлежания. Но иногда головка не может совершить внутреннюю ротацию из-за значительного укорочения прямых размеров полости и выхода таза. Головка опускается в полость таза и даже достигает тазового дна стреловидным швом в поперечном размере. Эта ситуация называется низким поперечным стоянием стреловидного шва. Иногда головка совершает свой внутренний поворот на тазовом дне и роды заканчиваются самопроизвольно. Ротация головки на тазовом дне сопровождается значительными разрывами промежности. Продолжительность родов при простом плоском тазе значительно больше, чем при рахитическом плоском тазе. Тем не менее, для плода более благоприятным вариантом являются роды при простом плоском тазе, чем при плоскорахитическом. Типичными осложнениями родов при простом плоском тазе являются: вторичная слабость родовой деятельности, гипоксия плода, травматизм матери.

В родах при простых тазах головка плода приобретает брахицефалическую (косую) форму, родовая опухоль располагается на передней теменной кости(рис.186 стр 401 Жорданиа).

Плоский таз с уменьшением прямого размера 2 плоскости.

При этой форме таза укорачивается только один размер - прямой размер 2 плоскости (плоскости широкой части полости таза). Причиной является гиперандрогенное и гипоэстрогенное состояние у девочек в 12-15 летнем возрасте. Характеризуется он отсутствием естественной вогнутости крестца, поэтому прямой размер 2 плоскости таза значительно укорочен против нормы. Диагностика такого таза достаточно сложна, так как наружные размеры таза остаются не измененными. Общее телосложение нормальное. Опытный акушер-гинеколог при вагинальном исследовании может обратить внимание на то, что крестец является абсолютно плоским. Точная диагностика этой формы таза производится при ультразвуковом измерении внутренних размеров таза.

Механизм родов при укорочении прямого размера 2 плоскости таза.

1 момент биомеханизма родов таков же как и при обычных родах в заднем виде затылочного предлежания. Однако 2 момент (внутренняя ротация головки) нарушается из-за укорочения прямого размера плоскости широкой части полости таза. В таких случаях развиваются признаки несоответствия размеров головки плода и таза матери.

Общесуженный плоский таз.

Эта форма таза характеризуется укорочением всех размеров таза, но все прямые размеры укорочены в большей степени. (рис. 161В стр 344 Жорданиа).

Биомеханизм родов в самом начале соответствует таковому при плоском тазе, но затем опускание головки в таз прекращается из-за выраженного несоответствия размеров таза матери и головки плода.

Течение беременности и родов при узком тазе.

Беременность при наличии узкого таза у матери протекает в общем без специфических особенностей. Тем не менее, из-за сужения таза могут развиваться следующие осложнения: неправильные предлежания плода, неустойчивое положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод.

Течение родов при узком тазе нарушается в зависимости от степени сужения и от предлежания плода. Частым осложнением является раннее излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины. Роды характеризуются высокой частотой таких осложнений как вторичная слабость родовой деятельности, что приводит к удлинению продолжительности родов, необходимость применять оперативные вмешательства в родах. Часты травмы мягких родовых путей: разрывы промежности, шейки матки, влагалища, расхождение ветвей лонного сочленения (симфизит), разрыв матки. Роды при узком тазе представляют также высокую степень риска для плода в связи с возможностью асфиксии, травматизма в связи с чрезмерной конфигурацией головки, выпадение петель пуповины и т.д. При выраженных степенях сужения рождение плода невозможно из-за несоответствия размеров таза матери и головки плода, т.е. развивается функционально (или клинически) узкий таз.

функционально узкий таз.

Функционально узкий таз (несоответствие размеров таза матери и головки плода) – это динамическая ситуация которая развивается в родах при:

• анатомическом сужении таза,

• крупном плоде,

• неправильных предлежаниях плода (передне-головном, лобном, лицевом),

• переношенности (невозможности конфигурации головки).

диагностика функционально узкого таза.

Диагноз функционально (клинически) узкого таза может быть установлен в процессе родов, при шейке матки, раскрытой до 5-6 см, излившихся околоплодных водах и головке плода, прижатой к плоскости входа в таз. Однако подозрение (и прогноз) возможно намного раньше.

Основные симптомы клинически узкого таза:

• характер вставления головки ;

• признак Вастена (вровень или положительный);

• размер Цангемейстера равен наружной конъюгате или больше ее;

• симптомы сдавления мочевого пузыря;

• угроза разрыва матки.

Признак Вастена применяется для диагностики несоответствия размеров головки плода и таза матери после вставления головки в таз. Ладонь исследующей руки акушер плашмя кладет на область симфиза, и затем скользит вышев направлении предлежащей головки. Если передняя поверхность головки резко выступает над лоном, это свидетельствует о несоответствии размеров таза матери и головки плода (положительный признак Вастена). Самопроизвольное рождение плода невозможно. При умеренном несоответствии размеров головки плода и таза матери передняя поверхность головки плода располагается вровень с уровнем симфиза. Самопроизвольные роды могут произойти при эффективной родовой деятельности и достаточной конфигурации головки. При слабой родовой деятельности рождение плода становится невозможным, особенно при крупной головке. При полном отсутствии клинического несоответствия головка располагается ниже уровня лонного сочленения (отрицательный симптом Вастена) и самопроизвольные роды через естественные родовые пути возможны. (рис.134 стр 155 Малинвский)

Цангемейстер предложил измерять степень возвышения головки плода над уровнем лона с помощью тазомера при положении роженицы на боку. Сначала измеряется наружная конъюгата, затем передняя бранша тазомера передвигается на самую выдающуюся точку головки плода (задняя бранша тазомера при этом остается в надкрестцовой ямке). В норме наружная конъюгата превышает размер между головкой и надкрестцовой ямкой на 3-4 см. При диспропорции размеров таза матери и головки плода. Размер дистанция между головкой и надкрестцовой ямкой больше наружной конъюгаты. Если эти два размера равны между собой – несоответствие умеренное и прогноз родов сомнителен.

Различают три степени функционально узкого таза.

1 степень (относительное несоответствие): признак Вастена отрицателен, размер Цангемейстера меньше наружной конъюгаты, несмотря на анатомическое сужение таза, или большие размеры головки плода. Конфигурация головки хорошая, родовая деятельность эффективная, роженица не чувствует себя усталой, общее состояние плода не нарушено. Рождение плода через естественные родовые пути возможно.

2 степень (умеренное несоответствие): Вастен «вровень», Размер Цангемейстера и наружная конъюгата равны между собой, конфигурация головки плода чрезмерная, головка долго стоит на одной плоскости таза. Развиваются аномалии родовой деятельности, появляются признаки сдавления мочевого пузыря, роженица утомлена, у плода – гипоксия. Показана операция кесарево сечение.

3 степень (выраженное несоответствие): Признак Вастена положительный, размер Цангемейстера больше наружной конъюгаты. Конфигурация головки плода отсутствует, продвижение головки по родовому каналу отсутствует. Общее состояние матери и плода ухудшается, могут появиться признаки угрозы разрыва матки. Показано срочное кесарево сечение.

Вопросы для самоподготовки.

1. Степень сужения поперечного суженного таза определяется в зависимости от:

• * поперечного размера плоскости входа в таз,

• прямого размера плоскости входа в таз.

2.Степень сужения плоского таза определяется в зависимости от размера:

• * величины прямого размера плоскости входа в таз,

• величины поперечного размера плоскости взода в таз.

3. Что из перечисленного относится ко 2 степени сужения таза:

• величина истинной конъюгаты 11 см,

• величина истинной конъюгаты 9 см,

• *величина истинной конъюгаты 8 см,

• величина истинной конъюгаты 5 см.

4. Анатомически узкий таз может быть диагностирован:

• во время родов,

• в любое время.

5. Клинически узкий таз может быть диагностирован:

• до беременности,

• в ранние сроки беременности,

• в поздние сроки беременности,

• * во время родов,

• после родов.

6.Прямой размер первой плоскости таза укорочен при:

• простом плоском тазе,

• *плоскорахитическом тазе,

• общесуженном плоском тазе,

• тазе с укорочением прямого размера 2 плоскости.

7.Все прямые размеры уменьшены при:

• *простом плоском тазе,

• плоскорахитическом тазе,

• общесуженном плоском тазе,

• тазе с укорочением прямого размера 2 плоскости.

8.Какие из перечисленных осложнений не характерны для родов при узком тазе:

• вторичная слабость родовой деятельности,

• внутриутробная гипоксия плода,

• удлинение продолжительности родов,

• угроза разрыва матки,

• *преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

9.У беременной в родах: признак Вастена положителен, развилась вторичная слабость родовой деятельности, отсутствуют признаки конфигурации головки плода, нижний сегмент матки болезнен, головка плода находится на плоскости входа в таз. Тактика родоразрешения?

• роды через естественные родовые пути,

• *кесарево сечение.