НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Некоторые определения, соотношение понятий нестабильная стенокардия и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Период обострения ИБС обозначают в зависимости от изменений на исходной ЭКГ (наличия стойкого подъема сегмента ST или впервые возникшей блокады левой ножки пучка Гиса / отсутствия подъема сегмента ST) как острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКС СПST) или острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКС БПST).

ОКС БПST объединяет такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (как правило, ИМ без зубца Q) и нестабильная стенокардия (НС).

НС – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

НС и ИМ являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Клиническая симптоматика

Основными признаками НС считают:

• приступы стенокардии покоя, которые обычно длятся 20 мин и более;

• возникновение приступов стенокардии, значительно отличающихся по толерантности к физической нагрузке от имевшейся ранее стабильной стенокардии (Ст Ст), как правило, на два функциональных класса;

• появление впервые или после длительного перерыва при­ступов стенокардии, преимущественно III—IV функцио­нального класса.

НС в предынфарктный период имеет место у большинства больных ИМ и протекает, как правило, в виде одного из клинических вариантов:

♦ впервые возникшая стенокардия, к которой могут быть отнесены и случаи ее возобновления после длительного (месяцы, годы) перерыва, возникшего после перенесенного ранее ИМ или успешного стентирования или аортокоронарного шунтирования;

♦ нарастание степени тяжести уже имеющейся Ст Ст (прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке; расширение зоны боли и ее иррадиации; увеличение продолжительности приступов; ухудшение эффекта от приема НГ или прекращения нагрузки; возникновение новых сопутствующих стенокардии симптомов - одышки, нарушений сердечного ритма, резкой слабости и т.д.);

♦ возникновение стенокардии покоя — важнейший симптом.

Формально для всех этих состояний установлен срок 4 недели, после которого их уже не рассматривают как НС.

Наиболее потенциально опасны среди всех вариантов НС быстро прогрессирующая (в течение часов и дней) стенокардия напряжения и появление тяжелых приступов стенокардии покоя, промежуточных по клинической картине между стенокардией и ИМ.

Больной с НС нуждается в экстренной госпитализации в специализированный стационар не меньше, чем больной с уже развившимся инфарктом.

ОКС может проявляться атипично, особенно у молодых и пожилых больных, больных СД и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки.

Классификация

В 1989 году Е. Braunwald предложил классификацию НС.

Класс тяжести нестабильной стенокардии	Клинические обстоятельства
	Класс А  (вторичная)	Класс В  (первичная)	Класс С  (постинфарктная)
I. Недавнее начало тяжелой или  прогрессирующей стенокардии;  в покое стенокардии нет.	IА	IВ	IС
II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца,  но не в течение последних 48 часов  (стенокардия покоя, подострая).	IIА	IIВ	IIС
III. Стенокардия покоя в течение  предшествующих 48 часов  (стенокардия покоя, острая).	IIIА	IIIВ (IIIВ тропонин-отрицательная, IIIВ тропонин –положительная)	IIIС

Класс А. Вторичная НС. Больные, у которых НС возникла вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда (анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, неконтролируемая гипертония, тахиаритмия, эмоциональный стресс, тиреотоксикоз, гипоксемия).

Класс В. Первичная НС. Больные, у которых НС развилась при отсутствии внесердечных обстоятельств, которые усиливают ишемию миокарда.

Класс С. Постинфарктная НС. Больные, у которых НС возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.

Раздел классификации III В устарел, поскольку, по сегодняшним представлениям, положительный тропониновый тест служит основанием для установления диагноза ИМ.

Самым неблагоприятным вариантом развития НС является ситуация, когда за 24-48 ч до обращения к врачу у больного впервые появился приступ стенокардии покоя. Такие пациенты в на­ибольшей степени являются «кандидатами» на возникновение ИМ, и даже на летальный исход.