1.2. Законодательство об охране здоровья граждан и основные положения правил осуществления медицинской помощи как элемент теории расследования преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи

В 1991 году высший законодательный орган страны принял Постановление о Декларации прав и свобод человека и гражданина, что способствовало принятию Декларации и приведению российского законодательства в соответствие с ее положениями.

Принятая в декабре 1993г. Конституция РФ заложила конституционно-правовые основы законодательного регулирования отношений в сфере здравоохранения, закрепив в ст. 41 права каждого человека на охрану здоровья и получение медицинской помощи, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В этой статье одновременно провозглашается обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать гражданам медицинскую помощь и предусматривается ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью людей. Кроме того, гарантии охраны здоровья граждан подкреплены другими положениями Конституции РФ и, прежде всего нормами, закрепляющими право на жизнь (ч. 1 ст. 20), право на социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности (ч. 1 ст. 39), на судебную защиту прав (ч.1 ст. 46) и др.

Из выше изложенных положений, закрепленных в Конституции РФ, следует, что взаимоотношения «врач-пациент» определяются, с одной стороны, конституционным правом каждого человека на получение бесплатной медицинской помощи и, с другой стороны, конституционной обязанностью государства в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать такую помощь.

В целях совершенствования механизма правового регулирования в системе реализации приоритетных прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья в 1993 году был принят Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее – Основы). Закон определяет охрану здоровья как совокупность мер, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Основы регулируют отношения граждан, органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан. В законе сказано, что граждане обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья, что обеспечивается предоставлением доступной медико-социальной помощи, включающей в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также иные меры, направленные на сохранение здоровья и профилактику заболеваний.

Медицинская помощь своевременно должна быть предоставлена любому больному (пострадавшему), поступившему в ЛПУ (в приемное отделение стационара, в поликлинику, в травмпункт и т. д.) независимо от его ведомственной и иной принадлежности. Основы, а также ведомственные нормативные акты возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную МП лицам, внезапно заболевшим либо пострадавшим от несчастных случаев. Профессиональным долгом каждого медицинского работника является оказание МП любому нуждающемуся в ней человеку в любое время и в любом месте.

Основным, доступным и бесплатным для каждого человека видом медицинского обслуживания является медико-санитарная помощь (МСП). Она включает в себя: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний и других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи (ст. 38 Основ).

Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договора со страховыми медицинскими организациями.

Объем первичной МСП устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), оказывается скорая МП. Она осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, а также медицинскими работниками и другими лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу (ст. 39 Основ).

Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

При заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий, гражданам оказывается специализированная медицинская помощь. Она осуществляется врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность (ст. 40 Основ).

Виды, объем, стандарты качества специализированной МП устанавливаются Минздравом РФ и министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации.

Закон также предусматривает медико-социальную помощь гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями (ст. 41 Основ) или представляющими опасность для окружающих (ст. 42 Основ).

Правовой статус пациента. В современной России вопросам юридического обеспечения субъективных прав граждан, в том числе и в сфере здравоохранения, уделяется повышенное внимание. Однако, как отмечает академик В.П. Сальников, «всякое субъективное право имеет социальную ценность постольку, поскольку его возможно реализовать. Осуществление же конституционных прав, свобод и интересов для граждан означает возможность требовать от других лиц действий, соответствующих содержанию реализуемых ими прав»⁷⁷.

Правовой статус пациента определен содержанием ряда статей Основ, в которых перечислены основные права пациента (ст.ст. 30, 31, 32, 33). Однако следует отметить, что указанные права в большинстве своем носят декларативный характер, так как и в социально-экономическом и в правовом отношении они недостаточно гарантированы и защищены. Причина заключается в том, что в России по-прежнему здравоохранение финансируется по остаточному принципу, а пациент бесправен и беззащитен, так как отсутствует целостное законодательство о правах пациента, что крайне пагубно отражается на его положении как субъекта права. Фактически любой человек, оказавшись в положении пациента ЛПУ, относится к наиболее уязвимой категории субъектов права. Существующим сегодня правоотношениям «врач-пациент» присуще ярко выраженное фактическое неравенство участников. В таких отношениях слабая сторона – пациент, и он несет больший риск и может с большей вероятностью стать жертвой вредоносного поведения сильной стороны – медицинского работника⁷⁸. Риски, которые несут врачи и пациенты, несопоставимы: пациент вручает врачу такое бесценное благо, как здоровье, а иногда и жизнь.

Пациент, попадая в руки врачей, вынужден полагаться на их профессионализм и добросовестность. Из-за отсутствия знаний в медицине пациенты не имеют возможности уличить врачей даже в элементарном невежестве. Сделать это сложно и юристу, так как в нашей отечественной медицинской практике не введена обязательная для всех ЛПУ стандартизация на осуществляемый ими врачебный процесс и выполняемые при этом медицинские мероприятия по диагностике и лечению конкретных патологий. Правила, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи, содержатся в различных учебниках, инструкциях, руководствах, методических пособиях и т. д.⁷⁹. Такое положение значительно затрудняет правовую оценку профессиональной деятельности в случаях неблагоприятного исхода оказанной МП.

Чтобы устранить в отношениях «врач – пациент» неравное и рискованное для пациента положение, необходимо, во-первых, обеспечить его полноценной правовой защитой, для чего должен быть разработан и введен в действие нормативно-правовой механизм реализации тех его прав, которые уже предусмотрены действующим законодательством, а во-вторых, принять дополнительные права пациента и обеспечить реальные гарантии их осуществления. Одной из реальных гарантий квалифицированной медицинской помощи должна стать стандартизация медицинской помощи, оказываемой по конкретным патологиям, травмам, родовспоможению и т. д. Принимаемые в последнее время медицинские стандарты, называемые экономико-технологическими не решают проблемы стандартизации деятельности по оказанию медицинской помощи, так как далеки по своему содержанию от регламентации врачебного процесса, нацеленного на квалифицированную медицинскую помощь пациентам.

Работа законодателей в направлении усиления экономико-правового механизма защиты пациента и реализации его конституционных прав на получение квалифицированной медицинской помощи, защиты его здоровья и жизни, как это не парадоксально, в самой сфере здравоохранения, ведется пока еще вяло и без особых реальных подвижек. Однако тот факт, что в Госдуме РФ разрабатывается проект федерального закона о правах пациента, а на уровне ведомства и отдельных медицинских учреждений принимаются меры по созданию стандартов по оказанию МП, внушает определенный оптимизм.

Содержание статей 30, 31, 32, 33 Основ определяет правовой статус пациента. Каждый человек, став пациентом лечебно-профилактического учреждения, имеет право на выбор врача, на получение информации о состоянии своего здоровья и выбранных методах лечения, на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него и т. д.

При отказе от медицинского вмешательства лечащий врач обязан выполнить требования ст. 33 Основ, согласно которой гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены последствия, которые могут наступить в результате отказа. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Законодатель особо акцентирует внимание на содержании информации о возможных последствиях отказа от МП, а не только на формальном получении подписи пациента. В этой связи следует отметить, что юридически правильное оформление медицинской документации – не только гарантия соблюдения прав пациента, но и гарантия защиты врача от необоснованных претензий.

Правовой статус лечащего врача. В Основах определены профессиональные права и обязанности медицинских работников в сфере оказания медицинской помощи гражданам.

Профессиональные обязанности врача относятся к категории специальных обязанностей, а именно, они возникают:

1) из закона (ст. 58 «Лечащий врач» Основ);

2) из профессионального долга (ст. 60 «Клятва врача» Основ);

3) из профессионального или должностного положения.

В статье 58 Основ дано понятие лечащего врача, как врача, оказывающего медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя ЛПУ. На лечащего врача возложены обязанности по организации своевременного и квалифицированного обследования и лечения пациента. Он несет ответственность за недобросовестное исполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с действующим законодательством РФ.

Профессиональный долг врача заключается в том, чтобы «обеспечить компетентное медицинское обслуживание больного, основанное на чувстве сострадания и уважения человеческого достоинства»⁸⁰.

В ст. 60 Основ содержится текст клятвы врача, исполнение которой является одной из законодательно установленных профессиональных обязанностей врача. Это дает основание признавать несоблюдение требований клятвы врача как нарушение им своих профессиональных обязанностей.

В приговоре, вынесенном по уголовному делу по обвинению дежурного врача приемного отделения Тобольской городской больницы по ч. 2 ст. 109 УК РФ, суд указал: «К., имея достаточный уровень профессиональной подготовки, обследовал З. и, проведя ей обезболивающую и гипотензивную терапию до 15 часов 40 минут, не обнаружил показаний к экстренной госпитализации З., направил ее на амбулаторное лечение, чем ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, поскольку нарушил п. 2.8. Инструкции дежурного врача Тобольской городской больницы № 1, обязывающий К. в необходимых случаях решать вопросы госпитализации, организовывать вызов консультантов, специализированных бригад; требования ст. 60 «Клятвы врача» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом 22. 07. 1993 года № 5487-1 о том, что он как врач должен быть готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от каких-либо обстоятельств, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, обращаться к коллегам за помощью и советом, если этого требуют интересы больного»⁸¹.

Юридическая ответственность медицинских работников. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан вследствие недобросовестного исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей предусмотрена разделом ХII Основ. В законе указано, что возмещение ущерба не освобождает медицинского работника от привлечения его к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности (ст.68 Основ).

Основы наряду со всем сводом нормативных правовых актов об охране здоровья граждан создают систему правовых предпосылок формирования понятия о правомерности действий медика по оказанию медицинской помощи. Правовое регулирование отношений «медик – пациент» во многом определяет оценку деятельности медицинского работника как противоправной и в случаях запрещения этих действий под угрозой уголовного наказания превращает ее в преступное посягательство (ст. 14 УК РФ).

Правовая оценка неблагоприятных последствий оказанной медицинской помощи, обусловленных ятрогенией, является самостоятельной юридической проблемой, так как здесь речь может идти только о неосторожном причинении вреда при осуществлении врачебного процесса или в ходе выполнения отдельного медицинского мероприятия.

Правовая квалификация ятрогенных случаев основывается на анализе объективной и субъективной сторон произошедшего. К объективным критериям относятся: степень выраженности ятрогении; тяжесть причиненного вреда; нарушение правил оказания МП; наличие и характер дефекта МП; наличие причинной связи между допущенным дефектом МП, выявленной ятрогенией и наступившим неблагоприятным исходом; обстановка оказания МП; особенности основного заболевания; индивидуальная реактивность организма больного и др. Критерии субъективной стороны: проявление исполнителем (врачом или другим медработником) неосторожности (легкомыслия, небрежности) при исполнении своих профессиональных обязанностей; степень его осведомленности о них; уровень его профессиональных знаний и опыта; его физические и психологические особенности и др.

Если ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей (по легкомыслию или по небрежности) повлекло ятрогению, приведшую к неблагоприятному исходу в виде причинения существенного вреда здоровью или смерти пациента, то такое деяние следует рассматривать как неосторожное ятрогенное преступление. Как выше уже нами отмечалось, это собирательное криминалистическое понятие, охватывающее несколько составов, предусмотренных уголовным законом.

Правила профессиональной медицинской деятельности могут быть нарушены как по легкомыслию, когда медработник предвидел возможность наступления нежелательных последствий своих действий, но без достаточных к тому оснований рассчитывал на их предотвращение, так и по небрежности, когда медработник не предвидел возможности наступления неблагоприятных последствий своих действий, но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть. Профессиональные обязанности медицинских работников установлены Федеральным законом “Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (1993), нормативными актами Правительства РФ или субъекта Федерации, комитета или министерства здравоохранения субъекта Федерации, утверждены администрацией ЛПУ, определены медицинскими стандартами и т. п.

Необходимо остановиться на предусмотренных Уголовным кодексом РФ обстоятельствах, исключающих преступность деяния. Применительно к медицинской деятельности к ним можно отнести: крайнею необходимость (ст. 39 УК РФ), обоснованный риск (ст. 41 УК РФ), исполнение приказа или распоряжения (ст. 42 УК РФ). Кроме этого статья 28 УК РФ предусматривает невиновное причинение вреда (несчастного случай, казуса).

В медицинской практике к состоянию крайней необходимости можно отнести ситуации, при которых имеется реальная перспектива дестабилизации жизнеобеспечивающих систем организма (наличие опасности) и их явная поломка (наличность опасности). Подобные ситуации часто возникают в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Риск признается обоснованным, если выполнение медицинского мероприятия было основано на достижениях современной медицинской науки, для его осуществления имелись необходимое материально-техническое обеспечение и высокий профессиональный уровень исполнителя, а поставленная цель не могла быть достигнута не связанным с риском действием врача, и им были предприняты все возможные меры для предотвращения вреда интересам больного. В случае неблагоприятного исхода при выполнении указанных условий следует признавать, что вред причинен при обстоятельствах правомерного риска и, следовательно, в действиях врача нет признаков преступления. Однако если выяснится, что врач не принял достаточных мер безопасности для предотвращения вреда, то за совершение таких действий он подлежит ответственности по наступившим последствиям. Сама же обстановка совершения указанных действий, причинивших вред правоохраняемым интересам больного, судом может быть оценена как смягчающее обстоятельство при назначении наказания (п. “ж” ч.1 ст.61 УК РФ).

За вред, причиненный гражданину при оказании ему медицинской помощи медработником во исполнение обязательного для него приказа или распоряжения (ст.42 УК РФ), уголовную ответственность в этом случае должно нести лицо, отдавшее этот приказ (распоряжение).

Невиновное причинение вреда (случай, казус) – это деяние, совершенное лицом, которое не осознавало и не могло предвидеть общественной опасности своих действий (ст.28 УК РФ).

Отсутствие осознания общественной опасности деяния и непредвидение возможности наступления общественно опасных последствий главным образом связано с личностными качествами субъекта, его опытом, образованием, квалификацией, возрастом, физическим и психическим состоянием и т. д. Когда медицинский работник по обстоятельствам оказания помощи пациенту не должен был и не мог предвидеть наступления вреда его здоровью (смерти), то на первое место выходят объективные возможности исполнителя медицинской услуги, а именно: его служебные, профессиональные и иные функциональные обязанности. Совокупность субъективных и объективных “невозможностей” осознания и предвидения неблагополучного исхода и дает основание признать действия (бездействие) врача, повлекшие нежелательные последствия, включая причинение вреда здоровью или смерти, невиновными.

Часть 2 ст.28 УК РФ предусматривает нередко возникающие в медицинской практике ситуации, именуемые медиками, как ситуации высокого риска, когда врач предвидел наступление нежелательных последствий и его воля была направлена на их предотвращение, однако в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных (необычных по трудности и сложности) условий или нервно-психическим перегрузкам он не смог предотвратить неблагополучный исход. В таких случаях врач, имея необходимые профессиональные навыки, знания, опыт, состояние здоровья и т. д., при всем напряжении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не мог предупредить общественно опасных последствий. Правовая оценка такой ситуации однозначна: в соответствии с принципом субъективного вменения врач является невиновным и не может нести ответственность за вредные последствия, наступление которых он предвидел, но не смог предотвратить.

В медицинской литературе много внимания уделяется определению и анализу такого понятия как “врачебная или медицинская ошибка”. Следует отметить, что ни один закон, ни административный, ни гражданский, ни уголовный не содержат такого обстоятельства, исключающего ответственность, как профессиональная ошибка. Врачебная ошибка, как и любая другая профессиональная ошибка, есть явление персонифицированное, и при ее правовой оценке необходимо исходить из результатов исследования объективных и субъективных причин, повлекших ее.

Генезис неосторожного преступления – это ошибка субъекта⁸²; генезис неосторожного ятрогенного преступления – ошибка медицинского работника, обусловленная ненадлежащим исполнением им своих профессиональных обязанностей по оказанию МП пациентам. И.В. Тимофеев и О.В. Леонтьев рассматривают медицинскую ошибку, как погрешность при выполнении медицинского действия. Они отмечают что «в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда, причиненного здоровью пациента, медицинская ошибка исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности»⁸³. По существу соглашаясь с указанным определением, в то же время считаем необходимым отметить, что медицинская ошибка может выступать:

- как погрешность профессиональной деятельности в виде несоответствия действий медика по оказанию МП правилам ее осуществления, и в зависимости от причин (объективных или субъективных) и последствий может влечь юридическую ответственность или нет при установлении обстоятельств, исключающих преступность деяния (глава 8 УК РФ);

- как несоответствующее заболеванию оказание МП в случаях несовершенства медицинских знаний, недостаточности ресурсов органов здравоохранения, неизученности патологии или ее специфичности, неизвестной для отечественных медиков; должно оцениваться как невиновное причинение вреда (ч. 1 ст. 28 УК РФ);

- как стечение обстоятельств, обусловленных несоответствием психофизиологических качеств медика требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам и потому оцениваемых как невиновное причинение вреда (ч. 2 ст. 28 УК РФ).

При анализе обстоятельств любого ятрогенного события, имевшего неблагоприятный исход с такими социальными последствиями как снижение качества жизни, инвалидность или смерть, необходимо отграничивать причинение вреда здоровью или смерти по неосторожности вследствие преступной небрежности или преступного легкомыслия от случайного их причинения, обусловленного реальными обстоятельствами, исключающими преступность деяния. Ответственность исключается, если лицо предвидело возможность наступления нежелательных последствий и, не желая этого, предприняло все необходимые, по его мнению, меры для предотвращения их наступления, но они наступили по независящим от него причинам и если лицо не предвидело, не могло и не должно было предвидеть их наступления. Сочетание объективного (должен был) и субъективного (мог) критериев при оценке конкретного ятрогенного случая позволяет прийти к правильному выводу о разграничении причинения вреда здоровью или смерти по небрежности, легкомыслию или в условиях обстоятельства, исключающего преступность деяния.

Правовая оценка неблагоприятных последствий оказанной медицинской помощи, обусловленных ятрогенией, является самостоятельной юридической проблемой, решаемой во многом благодаря полному и всестороннему криминалистическому исследованию обстоятельств оказания МП, имевшей неблагоприятный исход.

В криминалистическом аспекте важно выделение видов МП с учетом субъекта и места ее оказания. Существует следующая классификация видов МП:

первая (неквалифицированная), которая осуществляется чаще всего лицами, не имеющими медицинского образования;

первая квалифицированная (доврачебная), оказывается лицами, имеющими подготовку по оказанию медицинской помощи (фельдшер, сотрудник МЧС и др.);

первая врачебная, она оказывается врачом, имеющим необходимый инструментарий, лекарственные средства, её объём регламентируется условиями её оказания (у постели больного, в поликлинике, в машине “скорой помощи”, в стационаре);

квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в условиях многопрофильных больниц, где больным и пострадавшим выполняются различные медицинские мероприятия;

специализированная помощь осуществляется в специализированных клиниках, медицинских институтах⁸⁴.

Указанная классификация МП имеет значение для определения правового статуса субъекта оказания МП, т. е. его прав, обязанностей и полномочий, что важно для правовой квалификации его действий и их последствий и для решения вопроса об основаниях и пределах его уголовной ответственности в каждом конкретном случае МП, имевшей неблагоприятный исход.

До недавнего времени при определении правомерности ведения больного встречались значительные трудности, поскольку в нормативно-правовых актах не содержалось оснований для ее определения. В настоящее время в соответствии с Приказом МЗМП РФ от 08.04.96 №134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи" стандарты стали рассматриваться одной из важных основ для определения критериев оценки полноты и достаточности объема и характера оказанной пациенту медицинской помощи⁸⁵.

Учитывая специфику медицинской деятельности по оказанию помощи пациентам, терминологическую насыщенность профессиональной лексики и нормативной базы, регламентирующей отношения в сфере здравоохранения, и их значение для описания криминальной деятельности, совершаемой медиками вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, а, следовательно, и для создания криминалистической классификации и криминалистической характеристики ятрогенных преступлений, необходимо рассмотреть содержание процесса осуществления медицинской помощи населению.

В сфере здравоохранения осуществление медицинской помощи как вида профессиональной деятельности можно подразделить на две самостоятельные стадии: предоставление медицинской помощи и оказание медицинской помощи. Каждая из них является подсистемой (микросистемой) системы здравоохранения страны (макросистемы) и включает в себя определенный комплекс организационных мероприятий и профессиональных действий, при осуществлении которых возникают правоотношения «лечебно-профилактическое учреждение и пациент», «медицинский работник и пациент».

Предоставление медицинской помощи – это организация деятельности учреждений здравоохранения по своевременному оказанию медицинской помощи, включая материально-техническое и кадровое обеспечение лечебно-профилактических учреждений, контроль качества медицинских услуг, создание оптимальной системы преемственности пациентов и т. д.⁸⁶

Оказание медицинской помощи представляет собой динамичный врачебный процесс, осуществляемый при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах. Это практическая реализация медицинским персоналом своих профессиональных прав и обязанностей по оказанию пациенту соответствующей медицинской помощи; осуществляется при непосредственном контакте медицинских работников с пациентами.

Разделение процесса осуществления МП на ее предоставление и оказание позволяет выделить отдельно субъекта предоставления и субъекта оказания МП, определить их правовой статус, функциональные обязанности, классифицировать совершаемые ими правонарушения и дать их действиям обоснованную правовую квалификацию с учетом наступивших последствий.

Врачебный процесс включает в себя диагностирование, лечение, преемственность пациента и выполнение диагностических, лечебных и профилактических медицинских мероприятий. Непосредственно медицинскую помощь, как совокупность необходимых в каждом конкретном случае профессиональных действий осуществляет лечащий врач (или другой медицинский работник, допущенный в установленном порядке к врачебному процессу). Являясь субъектом оказания МП, врач несет ответственность за качество её оказания, которое во многом зависит от надлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей.

Врачебный процесс предполагает непосредственный контакт пациента с врачом. Если действия последнего привели к наступлению неблагоприятных последствий, то в этом случае речь идет о ятрогении, как нежелательном или неблагоприятном последствии, порожденном действиями медика.

Однако наличие ятрогении не обязательно всегда влечет юридическую ответственность врача. Для её наступления необходимо достаточно аргументированное и объективное обоснование причинно-следственной связи между допущенным нарушением врачом своих профессиональных обязанностей, дефектом оказания медицинской помощи, ятрогенией и неблагоприятным исходом.

Если ятрогения имеет форму нового патологического состояния: осложнения или заболевания, то она может повлечь причинение смерти либо тяжкого вреда здоровью пациента. Действие врача, приведшее к возникновению ятрогении вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, может рассматриваться как “виновно совершенное общественно опасное деяние”, т.е. имеющее признаки преступления: общественную опасность, противоправность, виновность, наказуемость. Более подробно о ятрогении как элементе преступной деятельности будет рассмотрено в третьем параграфе настоящей главы.

Характеристика врачебного процесса. Как уже выше отмечалось врачебный процесс имеет три стадии: диагностирование; лечение; преемственность.

Диагностирование – это установление состояния здоровья пациента, определение болезни или травмы на основании специальных исследований.⁸⁷

В названную стадию входят: сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторное исследование, инструментальное исследование, консультации специалистов, оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза,⁸⁸ анализ причинно-следственных отношений.

Целью записи анамнеза, проведения осмотра, лабораторных и инструментальных исследований является сбор информации о состоянии здоровья пациента.

На этапе сбора информации может сложиться ряд негативных ситуаций, которые впоследствии станут первопричиной неблагоприятного исхода оказанной пациенту МП.

Так, например, сбор информации может быть осуществлен не в полном (требуемом) объеме, вследствие чего количество полученных данных, включая результаты анализов, не позволит всесторонне и полно оценить симптомы заболевания и правильно поставить диагноз. Неверный диагноз обусловит принятие решения о назначении неадекватного лечения или необоснованной преемственности.

Вторая ситуация: сбор информации может быть достаточным, однако полученные данные оказались необъективными. Как показывает анализ судебно-следственной практики, это возможно по следующим причинам:

- результаты проведенных исследований оказались некачественными, так как имелись дефекты забора материала, не были соблюдены условия его хранения, транспортировки и т. д.;

- были применены несовершенные методы исследования;

- отсутствовало достаточное материально-техническое обеспечение процесса применения методов исследования.

В результате неверно выставляется диагноз, назначается неадекватное лечение и/или принимается неверное решение о преемственности пациента.

Постановка диагноза – определение диагностической формулы заболевания, которая фиксируется в медицинских документах. Лечащий врач отвечает за содержание и оформление диагноза, а именно: рубрификацию диагноза, т. е. разделение диагноза на основное заболевание, сопутствующее и осложнения; его соответствие номенклатуре, т. е. название диагноза должно соответствовать принятой классификации болезней.

Могут быть обнаружены следующие дефекты постановки диагноза.

Так, неправильная оценка симптомов, обусловив назначение неадекватного лечения, может серьёзным образом негативно отразиться на состоянии здоровья больного.

Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить их природу, врач по сложившейся традиции должен стремиться выяснить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой больного. В идеале её формулировка заостряет внимание врача и больного на причинах и цели обращения к врачу: внимание врача концентрируется именно на том, что больше всего тревожит больного. Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса. Выделение ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на диагностически важном проявлении болезни, больше всего тревожащем больного и заставившем его обратиться за медицинской помощью.

Постановка предварительного диагноза. В ходе сбора данных, касающихся основной жалобы больного, врач формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Именно на этом этапе врачи чаще всего проявляют самонадеянность, которая по последствиям может оказаться преступной. Объясняется это тем, что врач от предположения может сразу перейти к выводам, то есть принять окончательное решение о диагнозе заболевания. Руководствуется он при этом больше интуицией, чем логикой. Это естественная часть врачебного мышления, когда жалобы больного сопоставляются с клинической картиной, запечатленной в памяти. Однако требуется выводы подтвердить данными клинических исследований. Предварительный диагноз, как руководство к действию, может быть приемлем, но только на начальном этапе оказания МП, когда она жизненно необходима, имеется высокий риск наступления летального исхода. В этом случае речь идет об оказании МП по жизненным показаниям, т.е. в состоянии крайней необходимости.

Отсутствие проведения дифференциальной диагностики часто является причиной неадекватного лечения обусловленного ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей лечащим врачом. От процесса постановки предварительного диагноза врач обязан перейти к дифференциальной диагностики. Альтернативные версии заставляют врача сосредоточить внимание на других болезнях, возможных при данной симптоматике. Дифференциальная диагностика помогает сформулировать вопросы, на которые следует ответить, прежде чем принять или отбросить первоначальные предположения. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные данные позволят подтвердить или исключить подозреваемую патологию, и тем самым быстро активизировать свои знания и опыт для оказания помощи.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, врач должен, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального активного рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врач не должен о них забывать и обязан к ним вернуться, если диагностика и лечение не принесли ожидаемых результатов.

При постановке клинического диагноза, требующего от врача повышенного внимания к больному и предельно ответственного отношения к принимаемым решениям, часто допускаются серьёзные просчеты, обусловленные самонадеянным или небрежным отношением к своим профессиональным обязанностям.

Поставив предварительный диагноз, врач, используя дифференциально-диагностический подход, обязан продолжить сбор данных, как в пользу, так и против своего предположения. Сбор данных должен заключаться в детализации анамнеза, проведении клинических исследований и лабораторно-инструментальных тестов. Если проверка не подтверждает первоначальной гипотезы, сбор данных должен быть повторен с цель отработки других версий диагноза.

Проверка предварительного диагноза путем сбора дополнительных данных позволяет врачу из нескольких версий выбрать наиболее вероятную. Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Именно при таком подходе, когда дифференцируется одна болезнь от другой, врач может поставить правильный диагноз с высокой степенью вероятности. Если результаты тестов, назначаемых для исключения маловероятной болезни, её действительно отвергли, то только на этот результат врач может положиться полностью.

Анализ причинно-следственных отношений является заключительным этапом диагностики. Цель его – проверить, действительно ли выявленная болезнь объясняет все имеющиеся симптомы или, по крайней мере, значительную их часть. Профессиональная задача врача – связать выявленную болезнь с той или иной причиной.

Процесс принятия решений в медицине не только труден, но и ответственен, так как от этого зависит здоровье и жизнь человека. Поэтому так важно, чтобы врач в полном объеме соблюдал логическую схему диагностического процесса.

Лечение – это воздействие на организм пациента с помощью медицинских мероприятий и средств с целью восстановления здоровья и принятия мер к прекращению болезни. Существует несколько видов лечения: консервативное (терапевтическое), радикальное (хирургическое), суггестивное (путем внушения), физиотерапевтическое, комбинированное.⁸⁹ Процесс лечения включает: выбор тактики и методики лечения, проведение лечения, наблюдение и контроль за результативностью лечения, реабилитацию, профилактику.

Преемственность – это принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи. Включает блоки: выбор места и времени осуществления медицинской помощи, выбор способа транспортировки к месту последующей МП.

Например, больному требуется проведение операции. Лечащий врач определяет куда больного необходимо переместить и в течение какого времени. Операция может быть проведена в экстренном порядке в пределах первых 6-ти часов от момента обнаружения симптомов заболевания. В срочном порядке операция проводится в период от 7-ми часов до конца 1-х суток. Плановой является операция, которая проводится после окончания 1-х суток.

Несвоевременное или неверное принятие решения о преемственности может стать причиной неблагоприятного исхода. Ответственность в этом случае лежит на враче, принявшем решение о дальнейшей преемственности больного.

Так, по материалам уголовного дела установлено, больной В., 45 лет поступил в ЛПУ на хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит. В связи с дальнейшим развитием патологии на фоне недостаточной проводимой лекарственной терапии у больного на 4-е сутки развился интоксикационный психоз. Дежурный врач-хирург Б., не сняв диагноз острого панкреатита, поставил больному при отсутствии данных клинических исследований диагноз алкогольного делирия и перевел больного с хирургическим заболеванием в наркологический диспансер, где больному не могла быть оказана адекватная МП, так как проявившийся у него интоксикационный психоз указывал на его прямую связь с ферментопродукционной интоксикацией. Неадекватные действия врача В., характеризующиеся легкомысленным отношением к состоянию больного, повлекли его смерть на фоне непоказанного ему лечения в наркологическом диспансере. Дежурный врач-хирург своими действиями нарушил правила оказания МП больным с хирургическим заболеванием, которое является приоритетным по жизненным показаниям; даже при наличии у больного В. алкогольного делирия врач не имел права переводить его в психоневрологический диспансер, так как ему в любой момент могла потребоваться хирургическая помощь по жизненным показаниям.

Врач-хирург Б., нарушив правила оказания МП больным с хирургическим заболеванием, включая требования Стандарта об оказании медицинской помощи гастроэнторолическим больным, имея специализацию хирурга и соответствующую квалификационную категорию, т. е. обладая необходимым объемом специальных медицинских знаний, переводя больного, поступившего в клинику с диагнозом острый панкреатит и нуждавшегося в специализированной хирургической помощи, в наркодиспансер, где ему не могла быть оказана адекватная МП, мог и должен был предвидеть возможность наступления летального исхода⁹⁰.

М едицинские мероприятия. Непосредственное воздействие на пациента на этапе оказания медицинской помощи осуществляется с помощью соответствующих медицинских средств и методов, которые в определенных комбинациях, объединенные единой целевой направленностью воздействия на организм пациента, образуют законченную систему действий, именуемую медицинским мероприятием. Можно выделить три стадии выполнения медицинского мероприятия: подготовительную, исполнительскую и заключительную.

Медицинские мероприятия делятся на три группы: манипуляции, процедуры и вмешательства. При осуществлении криминалистического исследования ятрогенного случая важно знать технологический процесс медицинских мероприятий, предусматривающий использование различных средств, приемов и методов их проведения. Это позволяет оперативно и аргументировано выдвинуть версии о механизме возникновения дефекта медицинской помощи, о причине развития её неблагоприятного исхода и определить имело ли место ненадлежащее исполнение медицинским работником профессиональных обязанностей.

Манипуляция – это выполнение определенных действий путем воздействия рук на какую-либо часть тела человека с целью достижения лечебного эффекта или получения диагностических данных.⁹¹ Например, массаж (точечный, сердца и т. д.), пальпация и т. д.

Процедуры включают в себя большую группу медицинских мероприятий, которые, как правило, выполняются средним медицинским персоналом. Это сеансы физиотерапии, ухода за телом, а также способы введения лекарственных средств. Особый интерес с точки зрения частоты возникновения ятрогений представляют способы введения лекарственных средств. Их существует несколько: наружный – через кожные покровы, слизистые оболочки или дыхательные пути; внутренний – через рот или прямую кишку и парентеральный - минуя желудочно-кишечный тракт, т. е. подкожно, внутримышечно, внутривенно⁹².

Самым распространенным способом введения препаратов является прием их внутрь в виде порошков, таблеток, капель, микстур, свечей или путем применения клизм. Наружно используются мази, присыпки на кожу или слизистые оболочки. Введение лекарственных средств внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно называется инъекцией. Несоблюдение правил асептики при выполнении инъекций является ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинским работником. При небрежном осуществлении инъекций в организм пациента попадают микробы, которые могут вызвать осложнения и развитие серьёзных инфекционных заболеваний, являющихся причиной не только нанесения вреда здоровью пациента, но и смертельных исходов. Летальность от постинъекционных осложнений составляет 3,4 %⁹³.

К процедурам также относится катетеризация подключичных вен, часто выполняемая послеоперационным и тяжелым больным. Нарушение технологии её выполнения может привести к смерти больного.

Вмешательство – медицинское воздействие, выражающееся в непосредственном проникновении во внутренние органы больного. К вмешательствам относятся операции, инструментальные вмешательства, трансфузии⁹⁴ и др. Наиболее распространенное вмешательство хирургическое, проведение которого, как правило, сопровождается обширным поражением тканей организма. В настоящее время проводится много операций, сопровождающихся минимальным повреждением тканей, например, коронарная ангиопластика, чрескожная холангиография (определение места закупорки желчных протоков), чрескожная нефролитотомия (удаление камней из почек) и др.

Практически любое медицинское мероприятие имеет риск неблагоприятного исхода, если со стороны исполнителей не будет проявлено максимальное внимание и предельная осторожность. Результаты лечения зависят от того, насколько профессионально и ответственно был осуществлен весь технологический цикл медицинского мероприятия, включающий в себя стадии:

- подготовительную, состоящую в обеспечении необходимыми материально-техническими условиями и медицинскими средствами медицинского мероприятия, а также в проведении соответствующего медицинским правилам обязательного обследования и лечения больного;

- исполнительную, связанную с непосредственным воздействием на организм человека строго в соответствии с требованиями медицинского технологического стандарта;

- заключительную, направленную на ревизию использованных инструментом и вспомогательных материалов и проверку целостности органов, прилегающих к операционному полю.

Важной стадией врачебного процесса является закрепление результата выполненного мероприятия и реабилитация больного.

Контроль и оценка качества МП. Проблема обеспечения качества медицинской помощи и экспертизы качества ее оказания является крайне актуальной проблемой для системы здравоохранения⁹⁵.

Контроль качества МП осуществляется в соответствии с приказом Минздрава РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 “О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации” и положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым на территории субъекта РФ.

Существует два вида контроля качества МП: ведомственный и вневедомственный.

Ведомственный контроль качества МП производится согласно положениям о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъектов РФ.

На протяжении всего врачебного процесса контроль и оценка качества оказываемой пациенту медицинской помощи в ЛПУ осуществляется работниками медицинских учреждений, на которых возложена такая функциональная обязанность в силу их должностного положения. К ним относятся руководители ЛПУ и его структурных подразделений: главный врач, его заместители, руководители и заведующие отделениями, ведомственные эксперты и др.⁹⁶.

Вневедомственный контроль качества МП осуществляется за деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей на основании соответствующего положения лицензионно-аккредитационными комиссиями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страхователями, исполнительными органами Фонда социального страхования РФ, профессиональными медицинскими ассоциациями, обществом (ассоциацией) защиты прав потребителей.

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 г., целью здравоохранения провозглашено сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. В связи с этим актуальной является задача обеспечения высокого качества медицинской помощи. Различным сторонам этой проблемы уделяется в настоящее время немало внимания, как со стороны государственных органов, так и формирующихся гражданских институтов общества.

С одной стороны, такое внимание объясняется усилением правовой основы для ответственности медицинских работников за объем и качество оказываемых ими услуг пациентам в соответствии с действующим законодательством. С другой стороны, проблема сохранения и повышения качества медицинской помощи особенно актуальна с учетом крайне неблагоприятного уровня ее оказания населению на фоне резкого возрастания ятрогенных явлений с летальными исходами.

По данным социального исследования А. Мельникова с 1999 по 2003 г.г. в территориальные фонды ОМС поступило более 4,5 миллиона заявлений и жалоб на некачественную медицинскую помощь. Обоснованными признаны претензии в 58,7% случаях. Из них в 34% случаев причиной ненадлежащего оказания МП оказались недостаточное обследование или невыполнение специальных исследований вследствие несоблюдения медиками ведомственных инструкций и приказов⁹⁷.

При возникновении конфликтных ситуаций, связанных с ненадлежащим качеством МП, важен правовой анализ взаимоотношений врача и больного, который требует использования точных и однозначных понятий, как это принято в правоведении⁹⁸. Однако оценка качества МП, включая клинико-экспертную и судебно-медицинскую, серьезно затруднена из-за отсутствия медицинских стандартов обследования и лечения больных.

Однако отечественная медицина имеет определенный теоретический и практический опыт в области анализа, оценки и контроля качества медицинской помощи, которым могут воспользоваться юристы, как ученые, так и практики.

За последние годы в здравоохранении осуществлены значительные шаги по организации ведомственных и вневедомственных систем экспертизы качества оказания медицинской помощи, но, несмотря на внедрение новых подходов, проблема недостаточного качества оказания МП в лечебно-профилактических учреждениях остается весьма актуальной.

Во многом это обусловлено существующими в здравоохранении негативными тенденциями. Оплата медицинских услуг производится не за достижение медицинских результатов в форме восстановленного здоровья или улучшенного качества жизни, а за их количество в соответствии с нормативной технологией. Стимулирование же наращивания объемов медицинских услуг вообще «создает парадоксальную ситуацию, когда врач не заинтересован в том, чтобы его пациенты болели как можно реже и как можно легче. Задействованные экономические механизмы, так и не создав реальной конкуренции производителей медицинских услуг, тем или иным образом поделили их потребителей – пациентов – на экономических «выгодных» и «невыгодных», что, безусловно, противоречит как интересам каждого отдельного человека, так и общества в целом. Но такова реальность, которая требует адекватного реагирования на нее, в том числе и со стороны правоохранительных органов.

Объективно, медицинский работник должен быть заинтересован в качественном оказании медицинской помощи каждому человеку не только в связи с экономическими стимулами, но и с реально воспринимаемой им неотвратимостью наказания за ненадлежащим образом оказанную медицинскую помощь пациенту вследствие проявленной с его стороны преступной небрежностью или преступным легкомыслием.

Осуществление уголовного преследования за совершение преступлений, вошедших в группу «ятрогенных», связанных с профессиональной деятельностью по оказанию медицинской помощи, немыслимо без знания нормативных правовых актов, ее регламентирующих. Создание криминалистической теории расследования ятрогенных преступлений, которая необходима для разработки эффективных методик расследования указанной группы преступных посягательств, обязывает при формировании теоретических и методологических основ расследования преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи, рассматривать законодательство об охране здоровья граждан и основные положения правил осуществления медицинской помощи как важный ее элемент.