3.5. Анализ следственной ситуации: значение, задачи, методы

Успех расследования дела о ятрогенном преступлении прямо зависит от уровня организации работы по нему²⁹¹ и, прежде всего, от умения анализировать следственную ситуацию²⁹².

Цели и задачи криминалистического анализа ятрогенного преступления обусловлены спецификой посягательства, совершаемого «в недрах» профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи человеку.

Криминалистический анализ обстоятельств преступного события или события с признаками преступления составляет, по нашему мнению, методологическую основу криминалистической деятельности по расследованию любого преступления. Именно через него в основном реализуются две генеральные функции криминалистической деятельности по выявлению и расследованию преступлений: поисково-познавательная и познавательно-аналитическая. Указанные функции ориентированы на достижение цели, которая определяется такими понятиями, как раскрытие преступления, установление юридической истины и др.

Границы криминалистического анализа устанавливаются системой координат, с которой работает криминалист, будь то ученый, следователь, дознаватель, прокурор, которые в силу своих профессиональных и должностных обязанностей решают криминалистические задачи в пределах осуществляемых непосредственно ими профессиональных действий, направленных на поиск криминалистически значимой информации, ее анализа и оценки.

Свойства и отношения элементов системы преступного деяния, выявленные в ходе криминалистического анализа, позволяют выявить механизм посягательства путем определения корреляционных связей между доминирующими факторами структуры преступления. Такой подход лежит в основе применения аналитической криминалистической формулы в качестве инструментария расследования преступления.

Однако деление элементов криминального явления не должно выходить за пределы предмета доказывания (ст. 73 УПК РФ), так как может увести исследователя на путь необоснованной траты усилий и времени; в научной сфере ученого-криминалиста на моделирование несущественных теоретических положений и схем, а в практической деятельности по расследованию преступлений – на установление данных, не имеющих значения для установления обстоятельств, подлежащих доказыванию, или позволяющих ориентироваться в поиске доказательственной информации, материальных и идеальных следов преступного деяния. Системный анализ элементов криминального явления, совершаемого в связи с осуществлением профессиональной деятельности, необходимо продолжать до определенных пределов оптимальной детализации их свойств и обусловленных ими причинно-следственных отношений. В связи с этим закономерен вопрос, в какой степени, до каких пределов это нужно делать. Наше мнение, анализ системных элементов преступного явления, образующих его структуру, существенен только в той мере, в которой полученные данные содержат достаточную информацию для описания содержания элементов состава преступления, определения причинно-следственных отношений между ними и вполне релевантный для формирования обоснованных и достоверных выводов по уголовному делу.

Наиболее проблемной и сложной частью анализа преступных ятрогений является установление содержания и характера причинно-следственной связи между деянием и последствием, центральным звеном которой является ятрогенный процесс, как механизм непосредственного посягательства на здоровье и жизнь человека.

Криминалистический анализ осуществляется на двух уровнях, которые можно обозначить как «конкретный» и «аналитический». На конкретном уровне устанавливаются системные элементы структуры преступного посягательства, т. е. те конкретные целостности, из которых состоит система криминального явления и их свойства. Выявление элементов и их свойств на этом уровне требуется для того, чтобы упорядочить данные о криминальной деятельности и ее особенностях, в контексте нашего исследования – преступных ятрогенных посягательств, совершаемых в сфере здравоохранения при оказании МП пациентам и имеющих особенности, обусловленные спецификой не только врачебного процесса, но и процесса развития патологии и ятрогенного процесса.

На следующем уровне анализа указанные элементы, а точнее их свойства подвергаются исследованию с целью выяснения их причинно-следственных отношений, объясняющих их значение как факторов, обусловливающих процесс посягательства и детерминирующих наступление общественно опасного последствия, каковым в системе преступной ятрогении является неблагоприятный исход МП.

Цель криминалистического анализа – оптимизация расследования, обеспечение его полноты, всесторонности, объективности, в конечном счёте, установление истины и принятие справедливого решения по делу.

Задачи анализа: а) надлежащая оценка, систематизация, переработка имеющейся в деле информации; б) получение новых выводных знаний; в) своевременное и правильное использование сведений, которыми располагает следователь; г) выдвижение необходимых версий; д) определение задач расследования и организации изыскания новых доказательств.

Часто при решении названных задач следователи ограничиваются только той информацией, на которую они обратили внимание. Такой подход уже сам по себе ограничивает возможности следствия в установлении истины, затрудняет организацию расследования, влечет серьёзные упущения.

Успех зависит от выбора методов анализа и использования имеющейся в деле информации, организации изыскания новых данных.

В сложной ситуации, как мы уже ранее отмечали, помогают такие методы, как метод следственных версий, программно-целевой метод, мысленное моделирование, комплексный подход, криминалистический факторный анализ, метод поиска аналогов и др.

С учетом специфики ятрогенного преступления нами был разработан метод поэлементно-факторного анализа (ПФА) применительно к изучению структуры преступной ятрогении. Под ним мы понимаем метод организации расследования и изыскания новых данных путём логического анализа факторов, детерминирующих процесс оказания пациенту медицинской помощи и его результаты. Разумеется, этот метод используется в сочетании с другими выше названными методами и не заменяет их. Подробнее метод ПФА рассматривается несколько ниже. Пока же остановимся на его общих положениях.

Непосредственным объектом анализа здесь является информационное состояние дела о событии с признаками ятрогенного преступления. Цель анализа, как отмечалось выше, – уяснение ситуации на данном этапе расследования и оптимизация работы следователя по установлению истины, изысканию необходимых доказательств.

Инструментами поэлементно-факторного анализа являются: а) специальные криминалистические программы,²⁹³ ориентированные на расследование ятрогенных преступлений; они позволяют определить основные направления мыслительной деятельности; б) аналитические формулы,²⁹⁴ нацеленные на организацию мыслительной познавательно-аналитической деятельности; отображая технологию аналитического процесса они помогают уяснить и оценить ситуацию, принять правильное решение по делу; в) процессуальные и непроцессуальные средства, способствующие реализации принятых решений.

ПФА помогает выдвижению версий, построению вероятностной и достоверной моделей события ятрогенного преступления, выбору стратегии и тактики расследования.

Процесс анализа из-за его сложности можно условно разделить на следующие этапы:

общий анализ имеющейся в деле информации;

анализ информации об отдельных элементах системы ятрогенного преступления;

анализ доказательственной информации о виновности (невиновности) обвиняемого (подозреваемого).

У каждого этапа свой объект изучения, свои задачи, инструменты, средства познания.

Общий анализ. Объектом анализа здесь является информационное состояние дела в целом. Задачи анализа: а) на начальном этапе расследования – переработка имеющихся данных, уяснение ситуации, решение вопросов о наличии, полноте информации по делу в целом, выдвижение общих версий, определение направлений расследования; б) на последующих – контроль за движением дела в целом, выдвижение частных версий, построение вероятностных моделей события ятрогенного посягательства; в) на заключительном этапе расследования – контроль за полнотой, всесторонностью исследования всех обстоятельств, подлежащих доказыванию, построение достоверной модели события ятрогенного преступления.

Анализ отдельных элементов системы ятрогенного преступления. Объектом анализа здесь является состояние доказательственной информации по отдельным элементам системы и тем объективным факторам, которые определяют процесс ятрогении. Задача анализа – решение вопросов о полноте исследования и доказанности изучаемого объекта. Инструментами ПФА на данном этапе являются: а) криминалистические программы, ориентированные на изучение конкретного объекта; б) соответствующие аналитические формулы; в) следственные действия и розыскные мероприятия, позволяющие реализовать принятые решения.

Общий анализ ситуации, определение основных направлений расследования ятрогенного преступления. Инструментами общего анализа являются аналитическая структурная формула ятрогенного преступления и составленная на её основе предлагаемая ниже общая краткая программа расследования:

1. Кто потерпевший. Позволяло ли состояние пациента сохранить ему жизнь или улучшить здоровье.

2. Обращался ли потерпевший за оказанием ему МП. Когда, по какому поводу, к кому обращался. Являлось ли официально это лицо субъектом МП.

3. Когда, какая МП оказывалась. Позволял ли субъекту временной фактор оказать надлежащую МП.

4. Были ли нарушены субъектом правила оказания МП. Если да, то какие конкретно.

5. Имел ли место ятрогенный дефект (травма, отравление и др.). Когда, кто обнаружил дефект. Была ли у субъекта возможность своевременного обнаружения дефекта и предупреждения его последствий.

6. Была ли соответствующая реакция организма на ятрогенный дефект (симптом, осложнение, заболевание). Когда и кто эти признаки обнаружил. Была ли у субъекта возможность своевременного обнаружения реакции организма больного и предупреждения неблагоприятного исхода.

7. Каков был исход лечения. Находятся ли тяжкие последствия в причинной связи с действиями субъекта, оказывавшего МП.

8. Где, когда, в какой обстановке оказывалась МП. Позволяли ли субъекту объективные условия оказать пациенту адекватную МП.

9. Было ли событие ятрогенного преступления. Если да, то кем оно совершено, каков мотив содеянного. Чем доказывается (опровергается) вина подозреваемого.

Для организации криминалистического анализа обстоятельств ятрогенного события используется аналитическая формула:

ПрЯтр→ [ Пц ∙ Сб ∙ (ВрПр→ НрПрМП→ЯтДф→ Ятр→НбИс) ∙ Мст ∙ Вр]↔ Обст

Где:

ПрЯтр – преступная ятрогения;

Пц – пациент – жертва преступного посягательства;

Сб – субъект – медицинский работник;

ВрПр – врачебный процесс;

НрПрМП – нарушение правил оказания медицинской помощи;

ЯтДф – ятрогенный дефект, возникший в результате нарушения правил оказания медицинской помощи (повреждение, отравление, заражение, нарушение восприятия, оставление инородного предмета в организме пациента, развитие патологии на фоне неадекватного лечения);

Ятр – ятрогения – реакция организма на ятрогенный дефект;

НбИс – неблагоприятный исход МП (смерть, вред здоровью);

Мст – место совершения ятрогенного посягательства;

Вр – время совершения ятрогенного посягательства;

Обст – обстановка (условия), в которых оказывалась МП.

∙ – заменяет значение союза “и”;

→ – знак, заменяющий слова “если ..., то”;

↔ – знак прямой и обратной связи;

[ ] – скобки обозначают достаточность системы, как целостного явления действительности.

Чтобы воспользоваться аналитической формулой, для выведения суждений об объективной возможности ятрогенного преступления, необходимо выполнить следующее:

1. Уяснить вопросы, предложенные общей программой.

2. Изучить исходные материалы дела по предложенным в краткой программе вопросам и выяснить, исследовались ли, достоверно ли доказаны отражённые в структурной формуле элементы, и отметить результаты изучения соответствующими знаками (+ – ? ).

3. Сделать выводы, используя результаты анализа. Возможны три варианта результатов: а) все элементы формулы оказались со знаком “+”. Значит, наиболее вероятно, что в реальности существовали все элементы системы ятрогенного преступления, оно совершено. Следовательно, надлежит переходить к проверке виновности подозреваемого и изобличению преступника; б) какой-либо из элементов формулы получил знак “–”. Значит, совершение ятрогенного преступления маловероятно, но не исключается дисциплинарный проступок; в) какой-либо из элементов формулы получил знак “?”. Значит, в деле нет сведений для достоверного суждения о наличии, отсутствии события ятрогенного преступления. Следовательно, совершение преступления не исключается, и расследование надлежит продолжить в направлении изучения элемента или элементов, получивших знак “?”.

4. По результатам исследования проблемных элементов (получивших знак “?”) вновь вернуться к общему анализу ситуации, повторить его и принять соответствующее решение по делу.

Рассмотрим возможности применения аналитической формулы как криминалистического инструмента на конкретном примере.

Больная К., 42 лет поступила в отделение ренгеноэндоваскулярной хирургии для решения вопроса о выполнении катеторной балонной вальвулопластики митрального клапана. В течение последнего года стала беспокоить одышка. Во время первой беременности в 18 лет диагностирован митральный стеноз. Систематически наблюдалась у врача ревматолога. Эпизодов активности патологического процесса не было. Физические нагрузки переносила удовлетворительно, дважды рожала. У детей – экссудативный диатез. В детстве у больной были приступы атонической бронхиальной астмы (на пыльцу растений). Работает парикмахером, во время работы в течение дня неоднократно бывают приступы удушья на различные запахи. В клинике обследована, диагностирован митральный стеноз с площадью митрального отверстия 1.2 кв. см (норма - 4.5 кв. см). Сформулированы абсолютные показания к операции: наличие гемодинамически значимого митрального стеноза (сужение митрального отверстия). Однако при эхокардиологическом исследовании выявлена аортальная недостаточность (заброс крови из аорты в левый желудочек), для уточнения степени которой было решено перед операцией выполнить катетеризацию и ангиокардиографию²⁹⁵ сердца. Последняя запланирована перед вальвулопластикой. Для выполнения вмешательства использовался контраст амниопак, при введении которого у больной развился анафилактический шок: падение артериального давления, редчайшее удушье. Больная скончалась от острой дыхательной недостаточности. На вскрытии обнаружен ревматический вальвулит без признаков активности на митральном и аортальном клапанах. Обнаружено большое количество слизи в мелких бронхах, инфильтрация стенок бронхов тучными клетками и эозинофилами, парез (значительное расширение) стенок бронхов. Причиной смерти признана гипоксическая кома (удушье) первого типа.

Воспользуемся аналитической формулой, для выведения суждений об объективной возможности совершения ятрогенного преступления.

Субъект – эндоваскулярный хирург.

Пациентка (жертва) – имела высокую группу риска, о чем свидетельствовали такие признаки как: экссудативный диатез, женский пол, атоническая бронхиальная астма в анамнезе, приступы профессиональной астмы (работала парикмахером).

Оказана МП – на предоперационной стадии с целью уточнения диагноза выполнены показанные медицинские мероприятия: катетеризация и ангиокардиография сердца.

Нарушение правил оказания МП – введение высокоаллергенного контрастного вещества (амниопак) больной, имеющей неблагоприятный аллергический анамнез, без предварительно обследования. Допущено эндоваскулярным хирургом.

Ятрогенный дефект – аллергическое повреждение дыхательных путей.

Ятрогения – аллергическая гипоксическая кома.

Неблагоприятный исход оказания МП – смерть пациентки вследствие механической асфиксии, обусловленной переполнением мельчайших бронхов густой слизистой мокротой.

Все элементы структурной формулы при анализе первичной информации по данному ятрогенному случаю получили знак «+». Чтобы перейти к проверке виновности медицинского работника, в данном случае – эндоваскулярного хирурга, и его изобличению как лица, совершившего неосторожное преступление, необходимо определить последовательность развития ятрогенного процесса; с этой целью требуется установить характер причинно-следственных отношений между факторами (элементами структуры), детерминировавшими наступление неблагоприятного исхода оказанной медицинской помощи пострадавшей пациентке.

Причинно-следственные отношения между указанными факторами прямые, опосредованные, несимметричные: врач без учета известного ему аллергологического анамнеза больной использовал в нарушение существующих рекомендации о порядке проведения катетеризации и ангиографии сердца при выполнении катетеризации и ангиографии сердца противопоказанный контраст (амниопак) с высокой степенью аллергенности, причинивший аллергическое повреждение бронхов, повлекшее развитие гипоксифеской комы первого типа (анафилактической), что обусловило механическую асфиксию (закупорку мелких бронхов слизью), явившуюся непосредственной причиной смерти больной.

Причинно-следственные отношения: прямые – без введения контраста не было бы шока; опосредованные – шок мог возникнуть только у высокоаллергизированной больной; несимметричные – введение не всякого контраста вызывает шок.