Другие (не вполне выясненные) причины

1. Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатов алкогольных напитков, контакт с красите­лями, использование керамической посуды).

1. Гипопаратиреоз*.

2. Саркоидоз*.

3. Гипотиреоз*.

2. Прием салицилатов в небольших дозах, циклоспори­на, пиразинамида, этамбутола*.

4. Артериальная гипертензия.

Патогенез

Патогенез отложений кри­сталлов уратов. В случае превышения уров­ня мочевой кислоты в крови и тканевой жидкости, составляющего 0,42 ммоль/л (при температуре 37°С), возникает опасность кристаллизации уратов. Остается неясным, почему у большинства лиц с более высокой урикемией ни подагрический арт­рит, ни тофусы до времени не возникают. При по­нижении температуры кристаллизация мочевой кислоты облегчается, чем объясняют преимущес­твенное отложение кристаллов уратов в аваскулярных тканях (суставном хряще и хряще ушных рако­вин), в относительно плохо кровоснабжаемых струк­турах (сухожилиях, связках) или в сравнительно хуже кровоснабжаемых («акральных») анатомических областях (в частности, в стопах). «Выдающееся» место плюснефаланговых суставов больших паль­цев стоп среди всех сочленений, возможно, обуслов­лено тем, что именно в них раньше и чаще всего воз­никают дегенеративно-дистрофические изменения хряща, что предрасполагает к отложению уратов.

Патогенез острого артрита. Цен­тральную роль играют нейтрофилы. Они фагоци­тируют кристаллы, которые, включаясь в лизосомы, вызывают как бы взрыв клетки изнутри с вы­свобождением протеолитических ферментов лизосом, секрецией радикалов кислорода, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспа­ления. Но в норме нейтрофилы в полости сустава отсутствуют. Поэтому инициируют воспаление фагоцитирующие кристаллы клетки синовиальной мембраны, активация которых сопровождается сек­рецией различных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа и ИЛ-8. Эти цитокины вызывают приток нейтрофилов в полость суставов и системные вос­палительные явления (лихорадка, лейкоцитоз). Кристаллы уратов являются сильными активато­рами комплемента, они также активируют фактор Хагемана и каскад кининов.

Самого факта появления кристаллов уратов в полости сустава, видимо, недостаточно для возник­новения артрита, так как и в межприступный пе­риод подагры в синовиальной жидкости нередко обнаруживают кристаллы уратов. При исследовании синовиальной жидкости невоспален­ного первого плюснефалангового сустава на вскры­тии внутриклеточное отложение уратных кристал­лов отмечено в 18% случаев.

Самопроходящий характер воспаления в суста­ве при подагре определяется способностью фагоци­тов переваривать кристаллы и выделением ряда антивоспалительных факторов.

Остается неясным, почему артрит при подагре преимущественно развивается ночью. Поскольку скорость диффузии уратов из синовиальной жид­кости в плазму в 2 раза меньше скорости диффузии воды, предполагается, что ночью, в покое, когда уменьшается гидратация тканей, может происхо­дить перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой.

Патогенез поражения мочевыводящих путей и почек. Мочекамен­ная болезнь. Мочекислый литиаз при подаг­ре наблюдается значительно чаще, чем при отсут­ствии подагры. Мочекаменная болезнь в популя­ции регистрируется примерно у 1 из 852 человек в год, тогда как при гиперурикемии - у 1 из 295, а при подагре - у 1 из 114. Она не­редко предшествует суставным проявлениям по­дагры, по данным некоторых авторов, примерно у 40% больных. Важное патогенетическое значение имеет гиперурикемия, но еще большую роль игра­ет гиперурикозурия. К другим предрасполагающим факторам относят нарушения растворимости мочевой кислоты вслед­ствие выраженной кислой реакции мочи, а также дефицит продукции аммония. При щелочных зна­чениях рН мочи мочевая кислота полностью дис­социирует, при нейтральных значениях рН (5-6) диссоциирует наполовину, а при кислых значени­ях рН (менее 5) - почти не диссоциирует. У боль­ных с подагрическим уролитиазом, как правило, от­мечается кислая реакция мочи (поначалу непосто­янная, обычно отмечающаяся утром натощак), снижение экскреции аммония. Эти факторы особен­но значимы при снижении объема мочи, возника­ющем вследствие внепочечной потери жидкости или при сниженном ее потреблении. К образованию кристаллов мочевой кислоты в моче ведут любые ситуации, сопровождающиеся персистенцией кис­лой мочи, в том числе диарея и лихорадка. Камнеобразованию также способствует стаз мочи (врож­денные аномалии мочевыводящих путей, гипертро­фия предстательной железы и др.) и ее инфициро­вание.

Патогенез поражения почек. При­нято выделять два типа поражения почек при по­дагре, имеющих несколько различный патогенез. Поскольку они нередко выявляются у одного боль­ного, это разделение условно. К первому типу от­носят уратную нефропатию, для которой типично отложение кристаллов урата мононатрия в интерстициальной ткани почек. Полагают, что основное значение в ее происхождении имеет хроническая ги­перурикемия. Этот тип поражения почек не вносит наиболее существенный вклад в снижение функции. Отложение микротофусов в интерстиции предрас­полагает к артериальной гипертензии. Другой тип поражения почек характеризуется образованием и отложением кристаллов мочевой кислоты в соби­рательных трубочках, чашечках, лоханках или мо­четочнике. Со временем, а иногда остро (например, в случае возникновения особенно высокой урикемии после лучевой терапии больного лейкозом) на­рушается пассаж мочи.

Клиническая картина

Принято отсчитывать начало подагры с первого приступа артрита, хотя до этого, в среднем на 10 лет раньше, у 10-40% больных развивается одна или несколько почечных колик, обусловленных уратным литиазом.

Первая суставная «атака» при первичной по­дагре обычно развивается на пятой декаде жизни. Появление артрита в более раннем возрасте, а тем более до 30 лет указывает на возможность сущест­вования ферментативного дефекта метаболизма уратов.

Острый артрит.

В классических случаях внезапно, чаще ночью или рано утром, развивает­ся резкая боль в одном суставе, как правило, в ниж­ней конечности. Боль быстро, в течение несколь­ких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава, обычно сопровождающаяся покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе стано­вятся практически невозможными так же, как и опора на пораженную конечность. Боль значитель­на и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону.

Для первой «атаки» подагры у мужчин типи­чен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы (как суставов большого пальца, так и плюснефаланговых, предплюсневых и других суставов), а также голеностопных или коленных сус­тавов. Острый артрит суставов большого пальца стопы (как плюснефалангового, так и межфалангового) за все время болезни отмечается почти у всех больных, но во время первого приступа под­агры наблюдается только в 50%. Менее типичным для подагры считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кистей и очень ред­ким — поражение плечевых, грудино-ключичных, тазобедренных, височно-нижнечелюстных, крестцово-подвздошных суставов и суставов позвоночни­ка. Известен острый подагрический бурсит, обыч­но поражается препателлярная или локтевая сум­ка. Первыми при подагре могут поражаться те сус­тавы, которые до этого были по каким-либо при­чинам изменены. Известно, например, вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей, изме­ненных вследствие остеоартроза. Олиго или поли­артрит в начале подагры у мужчин не типичен (раз­вивается только у 3—14%), но характерен для жен­щин (отмечается у 26—70%). Другой особенностью подагры у женщин является значительно более час­тое поражение во время первой «атаки» болезни суставов кистей.

Во время приступа подагры нередко отмечают­ся умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Характерной особенностью подагрического ар­трита является спонтанное (без лечения) полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней.

Развитию острого подагрического артрита спо­собствуют любые резкие изменения содержания мо­чевой кислоты в крови, как в сторону повышения, так и в сторону снижения, причем последние, воз­можно, даже в большей степени. Подтверждением этому является хорошо известное наблюдение о возможности провокации подагрического артри­та назначением аллопуринола. Острый подагричес­кий артрит могут провоцировать травма (как пра­вило, небольшая - ушиб и др.), физическая нагруз­ка, эмоциональный стресс, резкие изменения дие­ты (как переедание, так и голодание), употребле­ние алкогольных напитков, кровотечения, инфек­ции и другие тяжелые соматические заболевания (острая пневмония, инфаркт миокарда и др.), хи­рургические вмешательства (обычно спустя 3—4 дня), определенные лекарственные средства (моче­гонные, преимущественно тиазидные, витамин В₁, противоподагрические средства, химиотерапевтические противоопухолевые средства, внутривенное введение гепарина, циклоспорин), введение белко­вых препаратов, а также лучевая терапия.

Начало заболевания может иметь и другие варианты:

Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-, олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.

Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоартритом при затяжном течении приступа.

Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ — т. е. клиника сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.

Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического по­лиартрита (в 5% случаев) может дебютировать как мигриру­ющий полиартрит с быстрым обратным развитием воспали­тельных явлении, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.

Малосимптомная форма. Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.

Периартритическая форма - с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах.

Течение не леченой подагры очень различно. Наиболее характерно постепенное учащение «атак» артритов, тенденция к более затяжному их харак­теру. У большинства больных вторая «атака» подагры наблюдается в пределах от 6 мес до 2 лет. В редких случаях наблюдается нетипичное течение подагры с почти полным отсутствием светлых про­межутков между приступами артритов и быстрым развитием тофусов. В очень редких случаях хрони­ческий артрит может развиться без межприступной подагры.

Хроническая подагра

Характеризу­ется развитием тех или иных постоянных проявле­ний заболевания: тофусов (значительных скопле­ний кристаллов уратов) различной локализации, хронического артрита, поражения почек или моче­каменной болезни. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет (от 3 до 42 лет), темпы прогрессирования заболевания зависят от выраженности гиперурикемии и поражения почек. Через 20 лет от начала подагры тофусы не находят толь­ко у 28% больных. За последние годы частота об­разования тофусов определенно снизилась.

Наиболее частая локализация видимых при не­посредственном осмотре подкожно или внутрикожно расположенных тофусов - область пальцев кистей, коленных суставов, стоп, выступов по лок­тевой поверхности предплечий, а также синовиаль­ные сумки (особенно локтевая сумка), сухожилия и ушная раковина. Тофусы часто концен­трируются вокруг стойко измененных суставов, безболезненны. В отдельных случаях кожа над тофусом может изъязвляться, при этом спонтанно выделяется их содержимое, имеющее пастообраз­ную консистенцию и белый цвет.

Следует отметить, однако, что внутрикостные тофусы, обнаруживаемые на рентгенограм­мах, нередко могут развиваться раньше подкожных. Труд­но сказать что-либо определенное о точном време­ни появления тофусов в почках, так как этот про­цесс протекает обычно бессимптомно. Известны отдельные клинические описания тофусного пора­жения позвоночника, компрессии спинного мозга, изменений миокарда, клапанов сердца, проводящей системы, различных структур глаза и гортани.

В очень редких случаях тофусы определяются до развития подагрического артрита (такое опи­сано у лиц пожилого возраста с нарушением функ­ции почек, получавших НПВС или другие, спо­собные задерживать выведение уратов лекарствен­ные средства). Редко тофусы обнаруживаются во время первой «атаки» заболевания, обычно у боль­ных с врожденными дефектами ферментов или при вторичной подагре, возникающей при миелолейко­зе. Хронический артрит при подагре может вовле­кать различное, в том числе значительное количес­тво суставов и напоминать ревматоидный артрит. Нередко поража­ются мелкие суставы кистей и стоп, возможно раз­витие значительных деформаций и нарушения фун­кции. При хроническом артрите обычно развива­ется деструкция сустава, которая имеет определен­ные рентгенологические особенности.

Поражение почек

Для подагры харак­терно преобладание нарушений канальцевых функ­ций (особенно нарушение концентрационной функ­ции) над снижением клубочковых. Это предопре­деляет относительную редкость выраженных кли­нических проявлений и изменений в общем анали­зе мочи. Наиболее частым признаком почечной дис­функции при подагре является протеинурия неболь­шой степени выраженности. Она отмечается при­мерно у 20—40% больных подагрой, может быть непостоянной. Протеинурия, а также небольшие на­рушения концентрационной функции и снижение клубочковой фильтрации чаще (в 4 раза) наблю­даются при тофусной подагре. Обычно, чем выраженнее клиника суставной подагры, тем более зна­чительно поражение почек. Но иногда и при то­фусной подагре нет поражения почек и, наоборот, при выраженной нефропатии суставной синдром минимален. Другим отражением патологии почек при подагре является артериальная гипертензия, развивающаяся с течением времени примерно у 40% больных.

Со временем изменения почек могут постепенно нарастать. Среди проявлений подагры именно нефропатия чаще всего определяет прогноз забо­левания. Около 10% больных подагрой умирают от почечной недостаточности. При развитии вы­раженной почечной недостаточности имеется тен­денция к нечастому развитию острых артритов, гемодиализ также приводит к урежению суставных «атак».

К числу часто со­путствующих подагре болезней относятся ожире­ние, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, а также нарушения углеводного обмена и ишемическая болезнь сердца.

Четкая связь подагры с ожирением установле­на в эпидемиологических исследованиях, пример­но 78% больных подагрой имеют более 10% избы­точной массы тела, а 57% больных - более 30%. Пониженная толеран­тность к глюкозе обнаруживается у 7-74% боль­ных подагрой, хотя сахарный диабет развивается нечасто. Гипертриглицеридемия отмечается у 50-75% больных подагрой, а гиперурикемия у 82% пациентов с гипертриглицеридемией. Особенно часто этот тип гиперлипидемии при подагре отмечается у больных, злоупотребляющих алкоголем. Хотя у ряда боль­ных подагрой выявляется также гиперхолестеринемия. Артериальная гипертензия также отмечается у больных подагрой. Это может быть обусловлено снижением почечного кровотока. Важное связую­щее между артериальной гипертензией и гиперурикемией значение может иметь ожирение. Среди причин смерти больных подагрой более половины составляют сердечно-сосудистые заболевания.

Диагностика

Общий анализ крови вне приступа без особых изменений, во время приступа нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Общий анализ мочи – при развитии подагрической нефропатии: протеинурия умеренная, оксалатурия, при снижении функции – уменьшение относительной плотности мочи.

Биохимический анализ крови в периоде обострения повышение содержания серо мукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа₂- и гамма-глобулинов, мочевой кислоты.

Пробы Реберга и Зимницкого позволяют оценить функцию почек при наличии подагрической нефропатии и диагностировать хроническую почечную недостаточность.

Рентгенологическая картина

Для подагры ти­пичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении. Хронический подагрический артрит может сопровождаться дес­трукцией хряща (сужение щели сустава) и развити­ем краевых костных эрозий. Так называемый сим­птом пробойника — краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими иногда склерозированными контурами - наблюдается при подагре нечасто и неспецифичен. Более характерна возникающая с течением време­ни выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже час­ти диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом может наблюдаться значительное расширение «изъ­еденных» суставных отделов костей и заострение их краев. Костные анкилозы при подаг­ре описаны, но чрезвычайно редки. Всегда своеоб­разна при подагре локализация рентгенологичес­ких изменений, обычно наиболее выраженная па­тология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Ред­кой, но известной локализацией рентгенологичес­ких изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рас­сматриваются как признак «тофусной» подагры. Костные изменения при подагре редко уменьшают­ся на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, рас­положенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особен­но, если они кальцифицируются (что, однако, от­мечается нечасто).

Поляризационная микроскопия синовиаль­ной жидкости и других тканей (например, тофусов) имеет незаменимое значение в диагностике подагры. С помощью данного метода удается обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму, а главное, своеобразные отличительные светооптические свойства — отрицательное двойное луче­преломление и ряд других. Основное диагностичес­кое значение имеет обнаружение внутриклеточных кристаллов. Чувствительность этого ис­следования составляет 69%, специфичность около 97%.

Определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой и клиренса мочевой кислоты позволя­ет установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный и смешанный).

Метаболический тип подагры

встречается наиболее часто, характеризуется повышенной продукцией мочевой кислоты в организме, высокой урикозурией (более 3,6 ммоль/л в сутки), высоким уровнем мочевой кислоты в крови (до 0,8-0,9 мммоль/л), нормальным клиренсом мочевой кислоты, высоким риском преципитации уратов в собирательных трубочках, для лечения показаны урикодепрессанты.

Почечный тип подагры

встречается более редко, характеризуется недостаточным выделением мочевой кислоты с мочой, низким выделением мочевой кислоты с мочой (менее 1,8 ммоль/л в сутки), умеренным повышением мочевой кислоты в крови, сниженным клиренсом мочевой кислоты, небольшим риском преципитации уратов в собирательных трубочках, для лечения показаны урикозурические препараты.

При смешанном типе подагры сочетаются оба патогенетиче­ских механизма и этот тип клинически протекает наиболее тяже­ло.

Для дифференциации типа гиперурикемии, т.е. выяснения того, чем она может быть вызвана (пониженным выделением ура­тов почками или их повышенным образованием в организме), рекомендуется следующий тест.

Пациента переводят на семидневную диету с ограничением пуринов и полным запрещением алкоголя. В суточных количест­вах мочи, собранных раздельно за шестые и седьмые сутки, опре­деляется содержание мочевой кислоты и таким образом устанав­ливается ее среднее выведение за сутки. Ориентировочно считает­ся, что при выведении за 24 ч 600 мг (3.6 ммоль) или более моче­вой кислоты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов, а при выведении 300 мг (1.8 ммоль) и менее — вследствие их недос­таточной экскреции почками.

У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты (1.8-3.6 ммоль или 300-600 мг за сутки) подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2.7 ммоль), и ингиби­торы, если оно составляет 450 мг (2.7 ммоль) и более.

Определенное значение в диагностике острого подагрического артрита имеет быстрый лечебный эффект колхицина. Нужно, однако, иметь в виду, что очень яркий эффект наблюдается при подагре не всегда.

Диагностические критерии

Наиболее распространены так называемые римские критерии диагноза подагры, принятые в 1961 г. Они включают:

1. гиперурикемию — мочевая кислота в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) у женщин;

2. наличие подагрических узелков (тофусов);

3. обнаружение кристаллов уратов в синови­альной жидкости или тканях;

4. наличие в анамне­зе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1— 2 дня.

Диагноз считается определенным, если положительны 2 критерия.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости и/или

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией, и/или

III. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

1. более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

2. максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

3. моноартикулярный характер артрита;

4. гиперемия кожи над пораженным суставом;

5. припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;

6. одностороннее поражение суставов свода стопы;

7. узелковые образования, напоминающие тофусы;

8. гиперурикемия;

9. одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

10. асимметричное припухание пораженного сустава;

11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

12. отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинаций из 6 и более признаков подтверждает диагноз.

Приведен­ные диагностические критерии, естественно, не ох­ватывают всех вариантов заболевания и не учиты­вают всех сложностей в проведении дифференци­ального диагноза.

Лечение

С созданием высокоэффективных ле­карственных средств другие методы терапии по­дагры отошли на «второй план». Действительно, даже очень строгая, малопуриновая диета способ­на уменьшить урикемию не более чем на 0,06 ммоль/л, а суточную урикозурию — не более чем на 200—400 мг, что явно недостаточно у большинст­ва больных. Однако, у ряда больных подагрой (при относительно невысокой гиперурикемии и нечасто рецидивирующем артрите) ограничения в диете, снижение повышен­ной массы тела, отказ от употребления пива и креп­ких алкогольных напитков могут принести ощути­мый лечебный эффект и должны быть испробова­ны перед назначением лекарственных средств.

Диетические рекомендации заключаются в ог­раничении продуктов, содержащих большое количестово пуринов (мясных и рыбных продуктов, бобовых, крепкого кофе и чая и др.). Различают диету № 6 с нормальной и № 6 е — со сниженной энергетической ценностью для лиц, страдающих подагрой в соче­тании с ожирением. Количество белков сокраща­ется до 1 г/кг, жиров — до 1 г/кг и менее, потреб­ность в калориях удовлетворяется в основном за счет углеводов. Важное значение (вне зависимос­ти от того, применяются антиподагрические сред­ства или нет) имеет также контроль за поддержа­нием нормальной массы тела и артериальным дав­лением (в лечении артериальной гипертензии не должны по возможности использоваться «петле­вые» мочегонные средства), содержанием глюко­зы и липидов крови, а также прекращение упот­ребления алкогольных напитков. Полезно некото­рое увеличение объема выпиваемой жидкости (до 2—3 л в день, жидкость принимать в виде клюквенного морса, соков, щелочных минеральных вод), регулярное посещение бани или сауны (способствует внепочечному выведению мочевой кислоты).

Серьезное значение должно придаваться обра­зованию пациента, целью которого является пони­мание им роли различных факторов, положитель­но и отрицательно влияющих на его заболевание.

Тактика лечения зависит от конкретной ситуа­ции. Перед выбором терапии каждый больной по­дагрой должен быть соответствующим образом об­следован. Должны быть проанализированы вели­чина и стойкость гиперурикемии и суточной урикозурии, функция почек и состояние мочевыводящих путей, определена стадия заболевания и сопут­ствующие болезни.

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию

1. Нельзя начинать лечение этими препаратами в период остро­го приступа, лечение проводится только в межприступном периоде.

2. Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализа­ции уровня мочевой кислоты в крови.

3. Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не уста­новлен, следует применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства.

4. Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребле­ние 2.5 л жидкости в сутки), назначать средства, повышаю­щие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магурлит, солуран).

5. Целесообразно в первые дни лечения проводить профилакти­ку суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).

Купирование острого подагриче­ского артрита

Общие мероприятия

При остром приступе подагры больному необходимо предос­тавить полный покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку в случае выраженной воспалительной реакции к больному суставу приложить пузырь со льдом, снегом, а после стихания боли — согревающий компресс. Рекомендуется также обильное питье (2-2.5 л жидкости в день — щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко).

Для медикаментозного купирования приступа подагры применяется колхи­цин или НПВС.

Считается, что колхицин способен устранить симптомы острого подагрического артрита при­мерно у 80% больных в пределах 48 ч после начала терапии. В случае применения препарата в первые несколько часов после начала артрита эффективность увеличивается до 90%. Прежде чем в первый раз применить колхицин, не­обходимо иметь информацию о сопутствующих заболеваниях, о функции почек, а также распола­гать настойкой опия, висмутом или лоперамидом (имодиум). Колхицин назначают обычно внутрь, в первоначальной дозе 0,5 мг (в соответствии с реко­мендациями других авторов — 1 мг). Затем каж­дый час назначают дополнительно по 0,5 мг пре­парата (или по 1 мг каждые 2 ч) до полного купи­рования артрита или до появления поноса (рвоты), но не ниже 6—8 мг в сутки. Доза препарата долж­на быть уменьшена при снижении клиренса креатинина ниже 50—60 мл/мин. У большинства боль­ных эффект отмечается уже от 0,5 мг колхицина и становится отчетливым к 12 ч лечения. Более од­них суток колхицин для лечения острого приступа подагры, как правило, не применяют. Возможно со­вместное применение при остром подагрическом артрите колхицина в небольших дозах (0,5 мг 2раза в день) и НПВС.

В ряде случаев колхицин применяют внутривен­но, как правило, при невозможности назначать его внутрь (возникновение диареи, состояние после хирургических операций и др.) Абсолютными про­тивопоказаниями к внутривенному введению кол­хицина считаются одновременное наличие наруше­ний функции почек и печени, снижение клиренса креатинина менее 10 мл/мин, внепеченочный холестаз. Нежелательно применение препарата у паци­ентов, только что получивших колхицин внутрь, при ранее отмечавшихся признаках угнетения функции костного мозга и во время тяжелых сопутству­ющих инфекций. С большой осторожностью при­меняют этот путь введения препарата у больных пожилого возраста (всегда в сниженных дозах) и в случае нарушений функции почек или печени. Пер­воначально вводят 1 мг препарата (медленно, в те­чение 10—20 мин, растворив в 20 мл изотоническо­го раствора хлорида натрия или в 5% декстрозе). Если не достигается полного эффекта, дополнитель­но вводят по 1 мг колхицина через каждые 6 ч. Ра­зовая доза колхицина для внутривенного введе­ния не должна быть больше 3 мг, а суточная — бо­лее 4 мг. После внутривенного введения полной су­точной дозы колхицина пациент не должен полу­чать препарат (в том числе и внутрь) в течение 7 дней.

Среди НПВС предпочтение отдается препара­там с быстрым началом действия и наиболее ак­тивным в противовоспалительном отношении: индометацину, диклофенак-натрию и фенилбутазону (бутадиону), но не ацетилсалициловой кислоте. Индометацин и диклофенак-натрий на первый прием назначают внутрь в дозе 50—100 мг (диклофенак-натрий может быть введен внутримышечно в дозе 75 мг). Затем при необходимос­ти через каждые 2—3 ч прием одного из первых двух препаратов повторяют в дозе по 25—50 мг. В пер­вые сутки доза индометацина или диклофенакнатрия может достигать 200 мг и даже 400 мг.

Острый приступ подагры можно купировать, вводя в воспаленный сустав ГКС (предварительно эвакуировав синовиальную жидкость), а также на­значая эти препараты внутрь (преднизолон 20— 40 мг в течение 3—4 дней) или внутримышечно. К такому методу лечения приходится прибегать, если колхицин или НПВС неэффективен или пло­хо переносится.

Лечение часто рецидивирующего подагрического артрита

Антиподагрические средства делятся на три группы:

1. Урикодепрессивные средства (уменьшают синтез мочевой ки­слоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы).

2. Урикозурические средства (повышают экскрецию мочевой ки­слоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения секреции их в почках).

3. Средства смешанного действия (сочетают урикодепрессивный и урикозурический эффекты).

Больным с гипоэкскреторной подагрой следует назначать урикозурические препараты, а при гипепродукционной подагре – ингибиторы синтеза пуринов.

Урикодепрессивные средства

Аллопуринол (милурит) — ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушается превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременно снижается ури­козурия, поэтому нет риска образования уратных камней в моче­вых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности).

Показания к назначению аллопуринола:

• первичная или вторичная подагра, связанная с заболеваниями крови или их лечением;

• лечение первичной или вторичной гиперурикемической нефропатии с признаками подагры или без них;

• лечение больных с рецидивирующими уратными камнями в почках;

• профилактика уратных отложений, уролитиаза или гиперурикемической нефропатии у больных лейкемией, лимфомой и злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтическяе средства, способствующие возникновению гиперурикемии;

• подагра с хронической артропатией и крупными узлами, при которой уменьшение узлов сопровождается стиханием болей и улучшением движений в суставах.

Аллопуринол выпускается в таблетках по 0.1 и 0.3 г.

Методика лечения аллопуринолом: суточная доза аллопуринола зависит от тяжести подагры и уровня мочевой кислоты в крови.

Начальная доза препарата составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно суточную дозу увеличивают на 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах заболевания и до 400-800 мг при фор­мах средней тяжести и тяжелых.

Уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться на 2-3-й день и достигает нормальных цифр на 7-10-й день. Но мере снижения урикемии снижается дозировка аллопу­ринола, стойкая и полная нормализация урикемии обычно насту­пает через 4-6 месяцев, после чего назначается поддерживающая доза 100 мг в сутки.

Урежение и уменьшение интенсивности приступов, размягчение и рассасывание тофусов наблюдается через 6-12 месяцев не­прерывного лечения аллопуринолом. После продолжительного лечения могут полностью исчезнуть и хронические суставные про­явления. Лечение аллопуринолом продолжается многие годы, практически непрерывно (при нормальном уровне мочевой кисло­ты в крови возможны небольшие перерывы на 2-3 недели).

Заметного влияния на подагрическую нефропатию препарат не оказывает. При недостаточности функции почек доза аллопу­ринола определяется в соответствии с величиной клиренса креа­тина: при значениях клиренса более 10 мл в минуту достаточно 200 мг в сутки, при величине клиренса менее 10 мл в минуту су­точная доза не должна превышать 100 мг. Применение более вы­соких доз может привести к усугублению ХПН. Это связано с тем, что аллопуринол блокирует пуриновый распад до ксантина, уровень последнего в крови и в моче возрастает многократно, а ксантинемия и ксантинурия могут оказать вредное воздействие на поч­ки.

Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллопуринолом в сочетании с урикоэлиминаторами, так как при этом снижается действие аллопуринола. Это объясняется тем, что при комбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола — метаболита аллопуринола и понижается ингибирование ксантиноксидазы.

Переносимость аллопуринола хорошая, в редких случаях воз­можны побочные явления: аллергические реакции (зуд, кожные высыпания, аллергический отек Квинке, васкулит), небольшие диспептические явления, повышение температуры тела.

В начале лечения аллопуринолом возможно появление сус­тавных кризов в связи с мобилизацией уратов из тканей и кри­сталлизацией их из-за колебаний урикемии. Для профилактики суставных кризов в течение первых 10 дней лечения аллопурино­лом назначают колхицин в суточной дозе 1-1.5 мг (2-3 раза по 0.5 мг) и отменяют его лишь после нормализации уровня мочевой кислоты в крови. При отсутствии колхицина можно применять

НПВС.

Во время лечения аллопуринолом необходимо обеспечивать диурез в пределах 2 л и слабощелочную реакцию мочи, чтобы избежать образования ксантиновых камней (при ощелачивании мочи гипоксантин и ксантин сохраняются в растворенном состоянии).

Противопоказания к применению аллопуринола: выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст (кроме злокачественных заболеваний с гилерурикемией).

Урикозурические средства

Урикозурические средства обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате чего повышается вы­деление мочевой кислоты почками.

Показания к назначению урикоэлиминаторов:

• почечный (гипоэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;

• смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2.7 ммоль (менее 450 мг);

• непереносимость аллопуринола.

При лечении урикозурическими средствами необходимо при­нимать во внимание следующее. Основным способом усиления выделения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выделения уратов необходимо произ­водить ощелачивание мочи (например, путем ежедневного приема утром 1 чайной ложки натрия гидрокарбоната).

Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидкости и производить ощелачивание мочи с помощью натрия гидрокарбоната, щелочных минеральных вод.

Салицилаты обладают урикозурическим эффектом, если их применять в суточной дозе 5-10 г. В небольших дозах салицилаты, наоборот, снижают уровень мочевой кислоты в моче и повышают ее уровень в крови. Однако необходимость длительного приема и выраженность побочных действий (в частности, гастропатии) ог­раничивают использование этих препаратов для лечения подагры.

Бенемид (пробенецид) — производное бензойной кислоты. Вначале назначается в дозе 0,5 г 2 раза в день, в дальнейшем, в зависимости от величины гиперурикемии, можно повысить дозу, но не более чем до 2 г в сутки. Наиболее часто применяется су­точная доза 1-2 г. Суточная доза 1 г усиливает экскрецию мочевой кислоты с мочой в среднем на 50% и таким образом снижает урикемию. Препарат следует применять длительно, в течение ряда лет.

В начале лечения возрастает риск суставных кризов, поэтому в целях профилактики необходимо одновременно назначать кол­хицин (2-3 раза в день по 0.5 мг). Можно применять комбиниро­ванный препарат колбенид, содержащий 0.5 г бенемида и 0.5 мг колхицина в одной таблетке.

Действие бенемида блокируется салицилатами, поэтому их не назначают одновременно. Но целесообразно комбинированное применение бенемида и фенилбутазона (бутадиена).

Бенемид хорошо переносится, но в отдельных случаях воз­можны диспептические явления, аллергические реакции (кожные реакции, зуд, лихорадка).

Продолжительное лечение бенемидом не рекомендуется при умеренной и преходящей гиперурикемии, сниженной клубочковой фильтрации (менее 30 мл в минуту), часто повторяющихся сустав­ных кризах.

Бенемид противопоказан при ХПН, беременности, гиперурикозурии (800-1000 мг в сутки).

Антиподагрические средства смешанного действия

Амомарон — комбинированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона; сочетает действие обоих антиподагрических средств: ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает экскрецию ее с мочой. Сочетание в алломароне двух препаратов — урикодепрессанта и урикоэлиминатора позволяет уменьшить риск побочного действия аллопуринола и исключить риск образования камней в почках.

Алломарон эффективно снижает синтез мочевой кислоты, благодаря этому экскреция ее при лечении алломароном остается в пределах нормы (несмотря на использование в препарате бен­зобромарона). В связи с этим не требуется соблюдения мер пре­досторожности (обильное питье, подщелачивание мочи), необхо­димых при проведении терапии урикозурическими средствами для предупреждения образования камней.

По эффективности 1 таблетка алломарона соответствует 300 мг аллопуринола. Обычная доза алломарона — 1 таблетка в сутки. При выраженной урикемии дозу повышают до 2-3 таблеток в день. Больным с нефролитиазом в течение первых 10-14 дней лечения алломароном следует рекомендовать обильное питье и подщелачи­вание мочи.

Лечение острой почечной недо­статочности вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кри­сталлами уратов («острая подагрическая почка»). Данная ситуация относится к разряду критических и требует незамедлительной интен­сивной терапии. Больной должен быть срочно гос­питализирован. Осуществляются меры, направлен­ные на стимуляцию форсированного диуреза, — внутривенное введение большого количества жид­кости и одновременное применение салуретиков в больших дозах (фуросемид, лазикс внутривенно до 2 г в сутки). Назначается аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия внутри­венно, ацетазоламид внутрь). Проводимая терапия считается эффективной, если в течение 1—2 сут удается добиться диуреза, составляющего не ме­нее 100 мл в час (измеряется с помощью катете­ра).

При отсутствии должного эффекта применяет­ся гемодиализ.

Физиотерапевтическое лечение

Физиобальнеопроцедуры используются при лечении подагры обычно в сочетании с диетической и медикаментозной терапией особенно при хроническом подагрическом полиартрите, а также при наличии остаточных воспалительных изменений в суставах.

Физиотерапевтическое лечение оказывает положительное влияние на синовиальную оболочку суставов, способствует выведению мочекислых солей в связи с повышением функциональных возможностей почек. Физиопроцедуры обладают рассывающим и противовоспалительным действием, способствуют уменьшению или исчезновению тофусов, снижению частоты, длительности и выраженности подагрических приступов. Физиотерапевтические методы лечения больных подагрой чаще используются в стадии ремиссии или неполной ремиссии.

В остром периоде подагры используются: ультрафиолетовое облучение сустава в эритемной дозе, электрическое поле УВЧ, импульсные токи по методике электросна, аппликации димексида на пораженный сустав (димексид – диметилсульфоксид- обладает противовоспалительным и обезболивающим действием; применяют 50% раствор димексида в дис-тиллированной воде; аппликации димексида можно приме­нять в остром периоде подагры и при обострении хронического полиартрита)

Физиотерапевтическое лечение в межприступном периоде подагры

Ультразвуковое воздействие на пораженные суставы способст­вует раздроблению и уменьшению кристаллов урата натрия, по­вышает фагоцитоз, оказывает болеутоляющее и противовоспали­тельное действие. Курс лечения — 6-8 процедур.

Фонофорез с гидрокортизоном оказывает более выраженное действие, чем ультразвук. Кроме того, поступивший с помощью процедуры гидрокортизон в связи с иммуносупрессивным дейст­вием способствует ослаблению воспалительного процесса, усиле­нию местного крово- и лимфообращения, ускорению выведения кристаллов уратов из пораженных тканей. Курс лечения — 6-8 процедур.

Теплолечение (аппликации грязи, парафина, озокерита, соче­тание грязевых аппликаций с индуктотермией) способствует зна­чительному улучшению функции суставов, уменьшает боли и вос­палительные процессы в околосуставных тканях, снижает в них содержание уратов.

Бальнеотерапия

Бальнеотерапия больных подагрой проводится в межприступ­ном периоде. Бальнеопроцедуры способствуют улучшению систе­мы микроциркуляции, оказывают урикозурическое действие, улучшают трофику тканей и синовиальной оболочки, улучшают кровоснабжение в тканях пораженных суставов. Это в свою очередь способствует удалению солей мочевой ки­слоты из синовиальных оболочек и тканевых депо. Под влиянием бальнеолечения уменьшаются воспалительные явления в суставах, снижается активность лизосомальных ферментов, повышаются функциональные возможности печени и почек, улучшаются пока­затели пуринового и липидного обменов. Применяют радоновые, сероводородные, йдобромные хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое лечение

При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставных тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем, так как они не рассасываются при применении антиподарических средств и могут значительно ограничивать функцию cустава. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизом, инвалидизирующих больного, производятся восстановительные хирургические операции (артропластика и др.).

Прогноз подагры в большинстве случаев бла­гоприятен, особенно при своевременном распозна­вании и рациональной терапии. Наиболее прогнос­тически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стой­кая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л (10 мг%), стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в со­четании с инфекцией мочевыводящих путей, про­грессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

15