Задача №5

Больной 18 лет. Жалобы на рецидивирующие заложенность носа, чиханье, обильное отделяемое из полости носа (ринорею), зуд в полости носа.

An. morbi:

Данные жалобы беспокоят в течение 7 лет. Вышеуказанные жалобы имеют строгую сезонность и отмечаются в летний период времени май-июнь месяц. Симптомы усиливаются после выхода на улицу, при выезде на природу. Уменьшаются в дождливую погоду. Отмечается положительный эффект после приема диазолина.

An. vitae:

У матери пациента атопическая бронхиальная астма.

St. praesens:

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Носовое дыхание затруднено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий безболезненый. При пальпации граница печени по краю рёберной дуги. Перкуторные границы печени по Курлову 11 х 9 х 8 см. Селезёнка не пальпируется.

Вопросы:

10. Предварительный диагноз и его обоснование.

11. Этиопатогенез выставленной нозологической формы.

12. Укажите заболевания имеющие сходный этиопатогенез развития.

13. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.

14. Составьте программу дополнительного обследования пациента, ожидаемые результаты.

15. Укажите возможные аллергены.

16. Составьте программу лечения

17. Составьте план элиминационных мероприятий.

18. Выпишите рецепты на следующие препараты: супрастин, тавегил. Назовите побочные эффекты данного препарата.

Клинико-инструментальное обследование:

1.Клинический анализ крови: Hb-140 г/л, эритроциты 4,7 х 10¹² /л, лейкоциты 7,9 х 10⁹ /л, э – 9%, п – 3%, с – 59%, л – 20%, м – 8% СОЭ – 10 мм/час

2. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, плотность – 1020, блок – нет, сахара – нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, холестерин общий – 5,2 ммоль/л, мочевина – 6,0 ммоль/л, креатинин 80 ммоль/л, билирубин общий 10 ммоль/л, АЛТ – 0,25, АСТ – 0,3, общий белок - 68 г/л.

4. Мазок из носа – эозинофилия 90%

Дополнительные клинико-инструментальные методы обследования:

Анализ крови на специфические иммуноглобулины (RAST - тест)

Показатель	Результат	Норма
Домашняя пыль	-	Не определяется
Библиотечная пыль	-	Не определяется
Плесневый грибок	-	Не определяется
Пыльца березы	+++	Не определяется
Пыльца ольхи	+++	Не определяется
Пыльца орешника	-	Не определяется
Пыльца дуба	+	Не определяется
Перо подушки	-	Не определяется
Пыльца полыни	-	Не определяется
Пыльца подсолнечника	-	Не определяется
Пыльца одуванчика	-	Не определяется
Пыльца тимофеевки	-	Не определяется
Пыльца лисохвоста	-	Не определяется
Шерсть кошки	-	Не определяется
Шерсть собаки	-	Не определяется

Эталон ответа:

1. Диагноз: Сезонный аллергический ринит, средней степени тяжести, обострение.

Диагноз поставлен на основании характерных жалоб, положительного эффекта после приема антигистаминных препаратов, наличии характерной связи с временем года, контактом с пыльцой, отягощённой наследственности, наличием эозинофилии в клиническом анализе крови и мазке из носа.

2. Заболевание протекает на основе феномена гиперчувствительности немедленного типа.

3. Заболевания имеющие аналогичный патогенез развития: атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический коньюктивит.

4. Дифференциальный диагноз аллергического ринита проводится с вазомоторным, инфекционным и эозинофильным ринитами.

5. План обследования: Клинический анализ периферической крови на наличие эозинофилии (чаще регистрируется в период обострения заболевания). Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии (характерно увеличение относительного количества эозинофилов - более 10%). . Посев отделяемого из носа на инфекционную флору. Цитологическое исследование биоптата, полученного из полости носа. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа. Риноманометрия передняя. Аллергическая диагностика: кожные тесты с пульцевыми и бытовыми аллергенами. Определение уровня специфических IgE в сыворотке крови радиоаллергосорбентным тестом. Консультация аллерголога-иммунолога, консультация лор-врача.

6. Наиболее вероятные аллергены: пыльцевые – пыльца деревьев.

7. терапия данного заболевания

1. Элиминационные мероприятия

2. Фармакотерапия (симптоматическая терапия в период обострения заболевания и базисная терапия).

3. Иммунотерапия (аллерген-специфическая терапия).

Симптоматическое лечение сезонного риноконъюнктивита

Предупреждающая противоаллергическая терапия, которая должна быть назначена за 1-2 нед до предполагаемого сезонного обострения после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных противоаллергических ЛС и результаты обследования в сезон).

В стадии обострения сезонного риноконъюнктивита в качестве медикаментозной терапии используют местные и ЛС системного действия.

ЛС для местного применения• При наличии умеренных клинических проявлений риноконъюнктивита применяется кромоглициевая кислота в виде интраназального спрея (лечение сезонного и круглогодичного ринита) по 2,8 мг в каждый носовой ход 4-6 раз в сутки и глазных капель (лечение конъюнктивита) по 1-2 капли 4-6 раз в сутки.• В качестве альтернативы применяют антигистаминные ЛС в виде интраназальных средств и глазных капель - левокабастин по 2 инстилляции в каждый носовой ход 2-4 раза в сутки и по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2-4 раза в сутки, азеластин по 1 инстилляции в каждый носовой ход 2 раза в сутки и по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки• При наличии выраженной назальной обструкции наибольший эффект оказывают топические формы ГКСA- беклометазон (400 мкг в сутки) 1-4 дозы в сутки, мометазон (100 мкг) по 2 дозы 2 раза в сутки или будесонид (200 мкг - 400 мкг в сутки) по 2 дозы 2 раза в сутки или флутиказон (200 мкг в сутки) по 2 дозы 2 раза в сутки.• В случае полной назальной блокады за несколько минут до интраназального введения противоаллергических ЛС применяют α-адреностимуляторы нафазолин, или оксиметазолин, или ксилометазолин по 2-3 инстилляции 2-4 раза в сутки, фенилэфрин (лечение сезонного аллергического ринита). Длительность их применения - не более 3-5 дней.• При обильной назальной секреции показаны антихолинергические ЛС: ипратропия бромид по 2-3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сутки.• ЛС системного действия. При наличии обострения заболевания местные противоаллергические средства необходимо комбинировать с ЛС системного действия.• Антигистаминные ЛС (Н1-блокаторы) первого поколения: клемастин или хлоропирамин 10-дневными курсами по 1 таблетке 2-3 раза в сутки. В случае выраженной симптоматики первые несколько суток эти ЛС применяют парентерально по 2,0 мл 1-2 раза в сутки (в/м или в/в).• В качестве альтернативной терапии используют антигистаминные ЛС (Н1-блокаторы) второго поколения: лоратадин или цетиризин по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки, или дезлоратадин по 1 таблетке (5 мг) в сутки. При наличии симптомов ринита и отсутствии симптомов конъюнктивита используют эбастин по 10-20 мг в сутки или фексофенадин по 1 таблетке (120 или 180 мг) в сутки.•

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству

• если возможности консервативного лечения не позволяют добиться стойкой ремиссии и восстановить носовое дыхание

• при необратимых (фиброзной и сосочковой) формах гипертрофии носовых раковин

• при наличии аномалий носовой полости

• при патологии придаточных пазух носа (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена другим путём.

Обучение пациента

Цель обучения пациента - предотвращение обострений и прогрессирования заболевания. С пациентом проводится беседа о природе заболевания, методах симптоматического и патогенетического лечения, важности адекватного применения ЛС базисной терапии и соблюдения лечебно-профилактических рекомендаций по элиминации причинных аллергенов. Пациенту должна быть выдана памятка (или сделаны соответствующие пометки в выписке из истории болезни) с указанием мероприятий, направленных на элиминацию аллергена, и соответствующих предостережений.

2. Рекомендовано соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением продуктов питания, вызывающих перекрёстную пищевую аллергию. При наличии аллергии к пыльце деревьев рекомендовано исключить из рациона орехи, фрукты, растущие на деревьях и кустарниках (яблоки, вишня, черешня, персики, сливы и т.д.), морковь, петрушку, сельдерей, берёзовый сок, киви. При наличии аллергии к пыльце злаковых трав не рекомендовано употребление пива, кваса, кукурузы, сои, бобов, арахиса, щавеля, крупяных каш и макаронных изделий, хлеба и хлебобулочных изделий, продуктов из злаков и муки, кофе, какао, копчёной колбасы. При наличии аллергии к пыльце сорных трав рекомендовано исключить семена подсолнечника и подсолнечное масло (подсолнечную халву, майонез, горчицу и т.д.), цикорий, дыню, арбуз, зелень и пряности, свёклу, шпинат и напитки, приготовленные с добавлением полыни.

При аллергии к пыльце растений:

1. В сезон цветения причинных растений пациенту следует рекомендовать выезд в другую климатическую зону. При невозможности смены климатической зоны необходимо сократить время пребывания вне помещения, ограничить или исключить выезды за город, где концентрация пыли в воздухе значительно выше.

2. Герметизировать окна или установить герметичные стеклопакеты, при открытии форточек использовать влажную марлю.

3. При поездке в автомобиле держать окна закрытыми.

4. Исключить употребление пищевых продуктов, имеющих перекрестные Антигенные свойства с причинными пыльцевыми аллергенами, например, при аллергии к пыльце деревьев запрещено употребление в пищу орехов, косточковых, моркови, киви и т.д.

5. Не использовать для лечения фитопрепараты, не применять растительные косметические средства (мыло, шампуни, кремы, бальзамы и т.п.).

6. На улице носить плотно прилегающие к лицу очки, приходя с улицы, сменить одежду, принять душ, прополоскать рот, промыть глаза, носовые ходы.

7. Следует воздержаться от цветущих растений в доме (особенно примулы и герани).

8. Желательно не гулять до 11 утра.

9. Рецепты.

Rp: Tab. Suprastini 0.0025 N 20.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день 5-7 дней.

# # #

Rp: Tab. Tavegili 0.001 N 20.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день 5-7 дней.

Побочные эффекты антигистаминных препаратов 1 поколения.

Со стороны ЦНС: сонливость, утомляемость, головокружение, нервное возбуждение, тремор, головная боль, эйфория.

Со стороны пищеварительной системы: дискомфорт в животе, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, запор, потеря или повышение аппетита, боль в эпигастрии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, тахикардия, аритмия (не всегда была установлена прямая связь этих побочных эффектов с приемом препарата).

Со стороны системы кроветворения: очень редко - лейкопения, агранулоцитоз.

Аллергические реакции: возможны кожная сыпь, зуд.

Прочие: затрудненное мочеиспускание, мышечная слабость, повышение внутриглазного давления, фотосенсибилизация.

Побочные эффекты возникают, как правило, крайне редко, носят временный характер и проходят после отмены препарата.