Задача №1

Больной, 29 лет обратился к врачу с жалобами на умеренный кожный зуд, сыпь на кожных покровов лица, сгибательных поверхностях предплечий, передней поверхности грудной клетки.

An. morbi:

Данные жалобы беспокоят в течение 10 дней. Когда впервые появился кожный зуд, сыпь на кожных покровах лица, сгибательных поверхностей предплечий. Элементы сыпи обычно появляются через 30 минут после ужина, во время которого пациент любит употреблять в пищу рыбу и другие морепродукты. Элементы сыпи исчезают в течении с 24 часов после возникновения, не оставляя на месте высыпания никаких следов. Ранее подобных жалоб не возникало. Лечился самостоятельно, принимал T. Diazolini по 1 таблетке 3 раза в день в течение последних 5 дней. Отмечал кратковременный положительный эффект в виде уменьшения количества элементов сыпи и уменьшения кожного зуда. К врачу с подобными жалобами обращается впервые.

An. vitae:

Пациент работает на витаминном заводе, работа связана с частыми стрессами и производственными интоксикациями интоксикациями.

У матери пациента отмечается аллергическая реакция на введение анальгина в виде отёка Квинке. тиреоидитом.

St. praesens:

Общее состояние удовлетворительное. На кожных покровах лица и сгибательных поверхностях предплечий уртикарные элементы в количестве 30-40 с эритемой различной формы чётко отграниченный от окружающей кожи размером от 3 мм до 5 мм, наличие экскориации. Лимфатические узлы не увеличены. ЧСС –68/мин. АД-120/70 мм.рт.ст., ЧДД-18/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий безболезненый. При пальпации граница печени по краю рёберной дуги. Перкуторно границы печени по Курлову 11 х 9 х 8 см. Селезёнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Этиопатогенез выставленной нозологической формы.

3. Дайте классификацию механизмов реакций гиперчувствительности.

4. Какой механизм, скорее всего, имеет место в представленном случае.

5. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.

6. Составьте программу дополнительного обследования пациента.

7. Оцените результаты специфического аллергологического лабораторного обследования.

8. Составьте программу лечения.

9. Объясните, что такое гипоаллергенная диета.

1.Клинический анализ крови:

эритроциты 4,7 х 10¹² /л, Hb-140 г/л, лейкоциты 8,9 х 10⁹ /л, э – 9%, п – 3%, с – 59%, л – 20%, м – 8% СОЭ – 10 мм/час

2. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, d – 1020, белок – нет, сахара – нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, холестерин общий – 6,4 ммоль/л, мочевина – 6,0 ммоль/л, креатинин - 80 ммоль/л, билирубин общий - 10 ммоль/л, АЛТ – 0,25, АСТ – 0,3,

общий белок - 68 г/л.

Анализ крови на специфические иммуноглобулины (RAST - тест)

Показатель	Результат	Норма
Мясо лосося	++++	Не определяется
Креветки	-	Не определяется
Карп	++	Не определяется
Треска	++	Не определяется
Коровье молоко	-	Не определяется
Ржаная мука	-	Не определяется
Пшеничные отруби	-	Не определяется
Ячменная мука	-	Не определяется

Эталон ответа:

1. Диагноз: Острая аллергическая крапивница, средней степени тяжести.

Характерные уртикарные высыпания на кожных покровах при наличии умеренной степени тяжести зуда, количество элементов от 20-до 50, положительный эффект антигистаминной терапии, характерная связь с приёмом пищи, отягощённый аллергологический анамнез, положительные результаты исследования специфических иммуноглобулинов на аллерген с которым пациент регулярно пребывает в контакте, наличие эозинофилии в клиническом анализе крови, продолжительность высыпаний до 6 недель.

2. Заболевание протекает на основе феномена гиперчувствительности немедленного типа. Вероятный этиологический фактор – аллергены морепродуктов. Заболевание могло спровоцировать частое употребление морепродуктов, отягощённый профессиональный анамнез, отягощённый наследственный анамнез в виде наличия у матери аллергических реакций.

3. Классификация реакций гиперчувствительности:

I тип (реагиновый, анафилактический, IgE-зависимый)

II тип (цитотоксический)

III тип (иммунокомплексный, феномен Артюса)

IV тип (гиперчувсвительность замедленного типа, клеточно-опосредованный)

V тип (стимулирующий тип реакции)

4. I тип (реагиновый, анафилактический, IgE-зависимый)

5. Уртикарный васкулит, многоформная узловатая эритема, контактная крапивница, паразитарная инвазия.

6. УЗИ-печени, почек, поджелудочной железы, селезёнки, желчного пузыря. Кожные аллергические пробы с пищевыми аллергенами. Бактериологические посевы на флору со слизистых ротоглотки, бактериологическое исследование фекалий. Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, выявление антител к лямблиям, токсокару, описторхису, трихинеллёзу) исследования. Анализ крови - H. Pylori, RW, ВИЧ-антитела, гепатит В и С. Консультация дерматолога.

7. Очень высокое повышение количества антител - мясо лосося

Высокое количество антител - карп, треска.

8. Элиминационные мероприятия (гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых аллергенов, ведение дневника питания), антагонисты Н1-рецепторов гистамина (эриус 0,005 1 раз в сутки, фексофенадин 0,12 г. 1 раз в сутки, кестин по 0,01 1 раз в сутки), при неэффективности вышеуказанных мероприятий короткий курс глюкокортикостероидных лекарственных средств: преднизолон 0, 03 - 0,025 в сутки в течении 10-14 дней с постепенным снижением каждые 5 дней на 0, 005 г.

9. Гипоаллергенная диета:

Исключаемые продукты и блюда	Ограничиваемые продукты	Рекомендуемые продукты и блюда
Мясные, рыбные, грибные бульоны Соусы, кетчупы Рыба Жаренные блюда Жирные и острые блюда Тугоплавкие животные жиры, маргарины Яйца Колбасные и др. гастрономические изделия Копчёности, пряности, соленья Куриное мясо Молоко Маринады Овощи: редька, репа, редис, болгарский перец, лук, чеснок, томаты, шпинат, щавель, бобовые, квашеная капуста Цитрусовые, киви, абрикосовые, персики, малина, земляника, клубника Орехи, грибы Кофе, какао, шоколад Мёд, варенье, кондитерские изделия Свежая выпечка, блины Алкоголь	Манная крупа, макаронные изделия Сметана, масло сливочное, творог, йогурты с фруктами Овощи: морковь, свекла, репа баклажаны Фрукты и ягоды: вишня, слива, черника, чёрная смородина, клюква, ежевика, брусника, бананы Хлеб из муки высшего сорта	Крупы Кисломолочные продукты Постные сорта мяса Овощи зелёные, петрушка, укроп Зелёные и жёлтые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина Разведённые соки из указанных фруктов и ягод Топлёное масло, рафинированное дезодорированное растительное масло Хлеб пшеничный 2 сорта, хлебцы зерновые, кукурузные, рисовые хлопья, простые сушки

Задача №2

Больной, 19 лет. Беспокоят жалобы на боли в области правого уха, выделения из правой ушной раковины, жёлтого цвета, боли в области височной части черепа справа, температура 39.9⁰С. в течение 2 недель. На момент больной проходит курс лечения в ЛОР-отделении с диагнозом: Хронический гнойный правосторонний эпитимпанит, стадия обострения.

An. morbi: Наблюдается с диагнозом хронический гнойный эпитимпанит в течение 16 лет. Ежегодно 2-3 рецидива. Проводимые курсы лечения приносит кратковременный положительный эффект. Настоящее обострение около 14 суток. В течение 15 лет 3-4 раза в год проходит у дерматолога курс лечения с различными дерматозами из группы пиодермий. ОРВИ 1 раз в 1-2 месяца в течение всей жизни вне зависимости от времени года.

Из анамнеза известно, что среди близких родственников больного на протяжении нескольких поколений отмечаются частые случаи смерти среди детей мужского пола.

An. vitae:

Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит (-). Не работал. Аллергических реакций не отмечает. Вредных привычек нет. Жилищные условия удовлетворительные.

St. praesens:

Общее состояние относительно удовлетворительное. На кожных покровах лица, передней поверхности грудной клетки единичные фурункулы. Лимфатические узлы не увеличены. ЧСС –68/мин. АД-120/70 мм.рт.ст., ЧДД-18/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени при пальпации по краю рёберной дуги. Перкуторно границы печени по Курлову 11 х 10 х 9 см Селезёнка не пальпируется.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите центральные органы системы иммунитета и периферические.

3. Какие виды иммунного ответа вы знаете.

4. От каких группы возбудителей инфекционных заболеваний преимущественно защищает человека каждый вид иммунного ответа.

5. Приведите эпидемиологические сведения по данной нозологической форме.

6. Составьте программу дополнительного обследования.

7. В каком возрасте обычно начинаются клинические проявления данной нозологической формы.

8. Консультации каких специалистов необходимы для верификации диагноза

9. Составьте программу лечения.

1.Клинический анализ крови:

эритроциты 4,3 х 10¹² /л, Hb-140 г/л, лейкоциты - 4,3 х 10⁹ /л, э – 5%, п – 4%, с – 63%, л – 25%, м – 8% СОЭ – 25 мм/час

2. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, d – 1019, белок – нет, сахара – нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения.

Иммунограмма

Вид исследования	Норма	Результат	Единицы
Лейкоциты	4,0-9х109	4,3х109	Кл/л
Палочкоядерные нейтрофилы	1-6	4	%
Сегментоядерные нейтрофилы	47-52	63	%
Лимфоциты	19-37	25	%
Базофилы	0-0,5	0	%
Эозинофилы	1-5	5	%
Моноциты	3-11	8	%
CD3	0,95-1,8	1,1103	абс./мм3
CD4	0,57-1,1	0,75103	абс./мм3
CD8	0,45-0,85	0,35103	абс./мм3
CD16	0,18-0,42	0,22103	абс./мм3
CD20	0,15-0,4	0,002103	абс./мм3
НСТ-тест спонтанный	6-10	58	%
НСТ-тест стимулированный	40-90	69	%
Фагоцитоз, 30 мин.	37-63	60	%
Фагоцитарное число, 30 мин.	1,5-2,3	1,5	бак/кл
Фагоцитоз, 120 мин.	70-94	71	%
Фагоцитарное число, 120 мин.	6,8-11,1	9	бак/кл
IgA	0,7-3,5	0,01	г/л
IgG	6,7-21,0	0,14	г/л
IgМ	0,5-1,9	0,009	г/л
IgE	0-100	15	МЕ/мл

Эталон ответа:

1. Х-сцепленная агаммаглобулинемия, мужской пол, количество В-лимфоцитов менее 2%, низкий уровень IgG<0,2 г/л, IgA, IgM<0,02 г/л, наличие частых случаев детской смертности среди мальчик в семье, исключены другие причины гипоглобулинемии, начало рецидивирующих бактериальных инфекций до 5 лет, гипоплазия лимфоузлов.

2. Центральные органы системы иммунитета: тимус, красный костный мозг и периферические: лимфоидная ткань, селезёнка.

3. Гуморальный и клеточный иммунитет.

4. Гуморальный иммунный ответ преимущественно защищает человека от бактерий, Клеточный - вирусы, микозы.

5. 2. 1:25000-50000 населения

6. Рентгенография органов грудной клетки, спирограмма, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, бактериологическое исследование содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам

Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, АСТ, АЛТ, общий билирубин и его фракции, тимоловая и сулемовая проба, СРБ, определение В-клеточной тирозинкиназы; исследование наличия мутации гена В-клеточной тирозинкиназы.

7. В возрасте до 5 лет, но, как правило, с 6-12 месячного возраста.

8. Аллерголог-иммунолог, отоларинголог, пульмонолог, дерматолог, генетик.

9. Основной метод: регулярная постоянная пожизненная заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином в дозе 0,2-0,3 г/кг 1 раз в 5-7 дней 4-6 недель. Затем 1 раз в 3-4 недели 0,4-0,5 г/кг Подбор дозы осуществляется индивидуально в зависимости от выраженности инфекционного синдрома.

В случае необходимости поддерживающая антибактериальная терапия при наличии частых рецидивов хронических очагов инфекции (синусит, бронхит, бронхоэктатическая болезнь) независимо от проведения заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов - непрерывные курсы антибактериальных препаратов. Препаратом выбора является триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) 2-5мг/кг по триметоприму в сутки на 2 приема ежедневно постоянно. Коррекция дозы проводится индивидуально в зависимости от проявлений инфекционного синдрома, иногда в сочетании с лекарственными средствами из группы фторхинолонов, антибиотиками.

Задача №3 (неотложная терапия)

Ж., 36 лет. Проходит курс лечения в терапевтическом отделении с диагнозом: Деформирующий остеоартроз коленных суставов. ФН 1 ст. Через 20 мин. после в/м инъекции Sol. Baralgini - 5,0 обратилась к дежурному по терапевтическому отделению врачу с жалобами на сильную слабость, потливость, головокружение. При осмотре дежурным врачом пациентка потеряла сознание.

An. morbi:

Страдает деформирующим остеоартрозом коленных суставов в течение 10 лет. Часто употребляет для лечения нестероидные противовоспалительные средства различных групп. Ранее отмечал аллергическую реакцию на бисептол в виде острой крапивницы.

An. vitae:

Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит (-). Работает грузчиком в течение 18 лет. Курит около 5 сигарет в день с 18 летнего возраста. Жилищные условия удовлетворительные. Страдает хроническим тонзиллитом в течение 12 лет.

St. praesens:

Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Цианоз кожных покровов, губ. Кожные покровы чистые, повышенной влажности. Зрачки расширены. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД=30 в 1 мин, АД=70/30 мм.рт.ст., ЧСС=120 в 1 мин. Дыхание везикулярное, поверхностное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие, спавшиеся периферические вены. При пальпации нижняя граница печени по краю рёберной дуги. Границы печени по Курлову 12 х 11 х 10 см.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз, укажите фазу процесса.

2. Какие лекарственные средства наиболее часто могут спровоцировать развитие данной нозологической формы.

3. Что характерно в анамнезе у таких пациентов.

4. Какие изменения в клинической картине являются ведущими.

5. Какие клинические варианты данной нозологической формы течения вы знаете.

6. Изложите принципы лечения.

7. Составьте программу лечения и приблизительные сроки стационарного лечения.

8. Расскажите, что входит в состав аптечки по оказанию неотложной помощи.

9. Назовите основные принципы профилактики возникновения данной нозологической формы.

.Клинический анализ крови:

эритроциты 5,4 х 10¹² /л, Hb-136 г/л, лейкоциты 9,2 х 10⁹ /л, э – 6%, п – 2%, с – 63%, л – 26%, м – 3% СОЭ – 10 мм/час