Задача № 133

Девочка 5 лет

Анамнез жизни: девочка от 1 беременности, родилась в срок, с весом 3200. Вакцинации БЦЖ в роддоме, но рубчик отсутствует. Девочка росла и развивалась по возрасту, часто болеет простудными заболеваниями.

Анамнез заболевания. Заболела остро, высокая температура, кашель, выражены симптомы интоксикации. Девочка госпитализирована в ЦРБ с диагнозом: острая бронхопневмония. После лечения полноценного по поводу пневмонии самочувствие улучшилось, но рентгенологическая картина через 2 недели показала отрицательную динамику. После сбора анамнеза выявлено: знака БЦЖ нет, туберкулиновые пробы предыдущие отрицательные, сосед по лестничной площадки болен туберкулезом легких БК(+). Поставлена туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 17 мм. Девочка после консультации фтизиатра переведена в ОТДБ.

При поступлении. Состояние средней тяжести, t -38,2, кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой развит слабо. Синдром лимфоаденопатии. Сердце: тоны слегка приглушены, ритмичные, на верхушке короткий систолический шум. В легких: перкуторно справа в верхних отделах звук с коробочным оттенком, в нижних отделах укорочение перкуторного звука, дыхание в этом отделе ослаблено. Печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: Н-122г/л; Эр.-3,9х10¹² г/л; Л-10х10⁹ г/л; п/я 3%, с/я 57%, э-3%, л-33%, м-4%.

Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность- 1012, белок и глюкоза- отр. лейкоциты-3-4 вп/з

Рентгенограммы органов грудной клетки при поступлении в ЦРБ. Правый корень значительно расширен и инфильтрирован, структура его не определяется. Слева б/о

После 2-х недельной терапии в ЦРБ.

В нижней доле справа появились участки инфильтрации малой интенсивности, склонные к слиянию. Корень расширен, структура его смазана. Слева б/о.

При поступлении в ОТДБ. Нижняя доля справа затемнена, граница верхняя четкая. Затемнение средней интенсивности, гомогенное. Сливается с корнем. Правый купол диафрагмы не прослеживается. Органы средостения незначительно смещены вправо.

Задание

1. Оцените действие педиатра и фтизиатра

2. Проанализируйте данные лабораторных показателей и рентгенограмм органов грудной клетки.

3. Наметьте план дополнительного обследования

4. Оцените показания туберкулиновой пробы

5. Сформулируйте клинический диагноз

6. Назначьте лечение

7. Объясните основные патогенетические звенья в развитии патологии процесса

Председатель Государственной аттестационной

комиссии педиатрического факультета

доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев

Задача № 134

Мальчик 14 лет, доставлен врачом скорой помощи в стационар детской больницы.

Анамнез заболевания. Заболел остро. Поднялась температура до 38,5⁰С, отмечалась незначительная головная боль, вялость, небольшой приступообразный кашель, вначале сухой, а с 3 дня заболевания влажный, ухудшился аппетит. Домашние средства не помогали, температура держалась на высоких цифрах. Врач скорой помощи существенных изменений в органах не выявил, но учитывая анамнез заболевания с диагнозом «пневмония» госпитализировал мальчика.

Анамнез жизни. Мальчик от 1 беременности родился в срок с весом 3400,0. В раннем возрасте в физическом развитии не отставал, однако до 5 лет перенес ветряную оспу, корь, эпидемический паротит. В роддоме проведена вакцинация БЦЖ и в 7 лет ревакцинация БЦЖ. Туберкулиновые пробы до 13 лет отрицательные. Родители здоровы, регулярно обследуются флюорографически.

5 месяцев назад семья переехала в новую квартиру из общежития.

При поступлении в стационар состояние мальчика тяжелое. Температура 39⁰ С, выраженная вялость, аппетит отсутствует, кашель влажный со скудной слизисто-гнойной мокротой. Кожные покровы влажные, бледные. На левом плече один рубчик звездчатый до 6 мм. Периферические лимфоузлы пальпируются в 6 группах множественные мягко-эластичной консистенции. В легких при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, при аускультации над зоной укорочения звука прослушивается ослабленное дыхание с единичными средне и крупнопузырчатыми хрипами. Число дыханий в минуту 28. Сердце тоны чистые, слегка приглушены, тахикардия до 110 ударов в минуту.

Общий анализ крови Н-110г/л; Эр.-3,9х10¹² г/л; Л-10,8х10⁹ г/л; п/я 10%, с/я 60%, э-4%, л-18%, м-10%, э-2%,СОЭ- 45мм/час.

Общий анализ мочи. Следы белка, лейкоцит-5-6 в п/з, относительная плотность 1020.

Рентгенограмма органов грудной клетки: Слева б/о, справа в нижнем легочном поле затемнение довольно интенсивное не гомогенное, с множественными участками просветления до 1.5-2 см. Затемнение сливается с корнем, перекрывая его структуру.

С диагнозом «деструктивная пневмония» назначено лечение антибиотиками широкого спектра действия. Ожидаемого эффекта от лечения не наблюдалось в течении недели, температура держалась на высоких цифрах, нарастали симптомы интоксикации была проведена смена антибиотиков. Через 3 недели от начала лечения проведен рентгенологический контроль: справа в н/доли участки просветления значительно увеличились, слева в S² и S³ появились множественные очаговые тени малой и средней интенсивности без четких контуров склонные к слиянию.

Взята мокрота на ВК, поставлена туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ ППД-Л. Через 3 суток: микроскопия мокроты ВК+++, реакция Манту с 2ТЕ – папула 15мм. Мальчик переведен в Областную детскую туберкулезную больницу.