Литература

1. Бакулев А. Н., Мешалкин Е. Н. Врожденные пороки сердца. Патология, клиника, хирургическое лечение. – М. : Медгиз, 1955.

2. Дземешкевич С. Л., Стивенсон В. В., Алекси-Месхишвили. Болезни аортального клапана. – М., 2004.

3. История сердечно-сосудистой хирургии / под ред. Бокерия Л. А. – М., 1997.

4. Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. Бураковского В. И., Бокерия Л. А. – М. : Медицина, 1989.

5. Шевченко Ю. Л. и соавт. Диагностика и хирургическое лечение инфекционного эндокардита. – СПб., 1993

ЛЕКЦИЯ 5

Рубцовые стриктуры пищевода м. Б. Скворцов

Реконструктивная хирургия пищевода до настоящего времени остается одной из труднейших глав хирургии. Рубцовые сужения пищевода (РСП) являются одним из основных ее разделов, поскольку сохраняются причины их возникновения – химические ожоги пищевода, рефлюкс-эзофагит. Они возникают также при синдроме Барретта, склеродермии, некоторых инфекционных заболеваниях, после назогастральной интубации, эндоскопических и лучевых повреждений и др.

История вопроса

В 1842–48 г. г. профессор Московского университета В. А. Басов предложил и разработал в эксперименте операцию гастростомию для лечения больных с напроходимостью пищевода. Различные доступы к пищеводу разрабатывали И. И. Насилов (1888) и В. Д. Добромыслов (1902). В 1896г. E. Bircher предложил создавать искусственный пищевод из специально выкроенных кожных лоскутов передней грудной стенки. В 1904 г. C. Roux предложил операцию создания искусственного пищевода из тонкой кишки. Впервые успешно эта операция была осуществлена в России П. А. Герценом (1907). С. С. Юдин впервые в мире в 1940 – 50 г. г. представил более 900 наблюдений в целом успешного лечения непроходимости пищевода тонкокишечной пластикой пищевода с предгрудинным расположением в своей модификации. Н. И. Еремеев в Омске (1948) предложил располагать трансплантат загрудинно. I. Lewis (1946), В. И. Казанский (1946), Б. В. Петровский (1946) положили начало систематическому применению внутригрудной пластики пищевода с использованием желудка. В 50-е 60-е годы отечественными хирургами совершенствовались методики тонкокишечной пластики пищевода (А. А. Шалимов, Б. А. Петров и Г. Р. Хундадзе, В. И. Попов и В. И. Филин, А. А. Русанов, П. И. Андросов, А. Г. Савиных, И. Г. Скворцов, Е. М. Масюкова, Э. Н. Ванцян), толстокишечной (Б. А. Петров и А. П. Сытник, М. М. Багиров, Э. А. Степанов). К началу 70-х годов были отработаны вопросы внутригрудной пластики пищевода с использованием желудка (А. Н. Бакулев, Ю. Е. Березов, А. А. Шалимов, С. А. Гаджиев, А. А. Воронов, Э. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов, Ю. Ф. Исаков). Вопросы реконструктивной хирургии пищевода в сегда были в центре внимания у ведущих хирургов своего времени и у наших современников – отечественных – Б. В. Петровский, А. А. Шалимов, Э. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов и ряда зарубежных хирургов -Sedillot, E. Bircher, C. Roux, Vouliett, Kelling, Kirschner, m. Orringer и др. Их работами и определяется современное состояние реконструктивной хирургии пищевода (А. Ф. Черноусов, В. А. Андрианов, Э. А. Степанов, А. Ю. Разумовский, А. Н. Погодина, В. М. Субботин, М. И. Давыдов, Е. В. Лишов, А. А. Чернявский).

Развитию хирургии пищевода в Иркутске способствовали работы и усилия В. С. Левита, К. П. Сапожкова, Б. Д. Добычина, П. Д. Колченогова, З. Т. Сенчилло-Явербаум, С. Т. Чекана, Б. И. Чуланова, З. В. Андриевской, В. И. Астафьева. Они в 20-е – 70-е годы успешно внедряли в практику вопросы тонкокишечной пластики пищевода. В результате этих работ большинство больных с РСП и другими заболеваниями пищевода сосредоточились в клинике госпитальной хирургии ИГМУ на базе областной клинической больницы (Гл. врачи – А. К. Бутакова, В. И. Промтов, Ю. Я. Горбунов, Ю. Л. Птиченко, П. И. Дудин). Здесь только с 1975 по 2004 гг. проведено лечение 1494 больных с РСП, около 200 больных с кардиоспазмом, 90 больных с дивертикулами, более 200 больных раком пищевода, более 600 больных с рефлюкс-эзофагитом. До конца 1970-х годов основными видами лечения РСП в клинике были бужирование и тонкокишечная пластика пищевода с предгрудинным размещением трансплантата. С середины 70-х годов применяются внутригрудные способы размещения тонкокишечных и желудочных трансплантатов. С середины 80-х годов широко используются в качестве трансплантатов желудок и толстая кишка с внутригрудным – в переднем и в заднем средостении – размещением трансплантатов (М. Б. Скворцов, 1991, 1999, 2004, 2005). Большой опыт в лечении РСП, а также других заболеваний пищевода (рефлюкс-эзофагит и его осложнения, кардиоспазм, дивертикулы и рак пищевода) доказали необходимость и эффективность концентрации этих больных в одном мощном лечебном учреждении, поэтому в 1992 г. приказом областного комитета по здравоохранению на базе областной клинической больницы и клиники госпитальной хирургии ИГМУ был создан Областной Центр по лечению больных с заболеваниями пищевода. В работе этого центра принимают постоянное участие сотрудники кафедры, отделений грудной хирургии и эндоскопии Иркутской област­ной клинической больницы.

Реконструктивная хирургия пищевода постоянно и очень динамично развивается и совершенствуется и ученые и хирурги-практики нашей страны занимают в этом разделе хирургии одно из авторитетных мест в мировой хирургической иерархии.

Рубцовые сужения пищевода по частоте и клиническому значению занимают одно из ведущих мест в патологии пищевода. В свободной продаже и широком употреблении в быту имеется очень много химических веществ различного назначения, что создает возможность случайного их употребления или с суицидальной целью. Публикации из разных стран и отечественные свидетельствуют о том, что ожоги пищевода у взрослых и детей не являются редкостью. В сводной статистике R. Postletwait (1979) приводятся данные о 2267 больных с острыми ожогами пищевода различными веществами. Основные вещества – это чистящие жидкости – гидроксиды калия и натрия, нашатырный спирт, уксусная, серная, соляная, азотная кислоты и др. Среди причин "доброкачественных" сужений пищевода в современной литературе указывают и другие – рефлюкс-эзофагит, стриктура Барретта, инфекционные заболевания пищевода (грибковые, туберкулез, сифилис, герпес, болезнь Крона), кожные болезни – pemphigus, эпидермолиз, склеродермия, назогастральная интубация, повреждения пищевода лучевые, инородными телами. Наиболее частой причиной возникновения РСП был прием уксусной эссенции (54,2 %), серной кислоты, каустической соды, нашатырного спирта.

Морфология

Механизм повреждающего действия химических веществ объясняют тем, что возникает тромбоз сосудов подслизистого слоя и наступает некроз слизистого и глубжележащих слоев. Не исключено также прямое некротизирующее воздействие принятого химического вещества (щелочь, кислота) на стенку пищевода, приводящее к некрозу тканей. При воздействии щелочей повреждаются слизистый, мышечный слои пищевода и параэзофагеальные ткани. Концентрированные кислоты коагулируют белки слизистого слоя пищевода. Глубокие повреждения пищевода возникают как при приеме щелочей, так и сильных кислот. Дальнейшее течение болезни приводит к тому, что на фоне некроза развивается изъязвление, острое воспаление, грануляционная ткань, фибробластическая реакция. Они могут сохраняться длительное время – месяцы, годы и десятилетия. При глубоких ожогах возникает периэзофагит, возможна перфорация пищевода. В дальнейшем в зоне ожога продолжается пролиферативный процесс, сохраняется воспаление, затем развиваются обширные рубцовые изменения. Они принципиально одинаковы после ожога щелочами, кислотами и др. веществами. В подэпителиальных слоях слизистой и в подслизистом слое – грубая гиалинизированная ткань. Механическое воздействие – бужирование, интубация обостряют воспаление в зоне рубца и над ним. При гистологическом изучении препаратов рубцово измененного пищевода, обнаруживается хроническое гранулирующее воспаление, фиброз стенки, лимфоцитарная инфильтрация стенки пищевода, изъязвление слизистой. Эта морфологическая картина, изученная в сроки от 3 месяцев до 20 лет после ожога свидетельствует о развитии и формировании язвенно-продуктивного процесса. Развертывающееся при этом хроническое воспаление приводит к последовательному вовлечению в процесс всех слоев пищевода от поврежденной при ожоге слизистой кнаружи с образованием фиброзной ткани (рубца). Рубцовая ткань плотная, толщина ее 4–5 мм, мышечные слои неразличимы. Наличие инфильтратов из лимфоцитов и плазматических клеток в стенке поврежденного пищевода свидетельствует о сохранении механизмов, поддерживающих этот процесс и делающих его необратимым. Длительные наблюдения подтверждают, что развитие стеноза происходит как при язвенно-продуктивном процессе, так и при эпителизации очагов повреждения. По макроскопической характеристике стриктур пищевода следует выделить 1) эпителизированные стриктуры и 2) эрозивно-язвенные. При формировании "кожистой", эпителизированной стриктуры поверхностные слои эпителия ороговевают. Эрозивно-язвенный эзофагит сохраняется длительные сроки, превышающие 1 год, и нет оснований отметить тенденцию хотя бы к иллюзорному (с эпителизацией рубцов) выздоровлению с течением времени. Аналогичные изменения отмечены и при пептической стриктуре пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита. Конечный результат этих двух процессов сближает их по клиническому течению и исходам, не дающим ни больному, ни врачу оптимистических надежд на естественное выздоровление. Рак пищевода на фоне длительно текущего рубцового процесса после химического ожога встречается у 0,8 % больных с РСП через 8–36 лет, в среднем через 18 лет. У взрослых рубцы перерождаются в рак быстрее (через 8–14 лет), чем после ожога в детском возрасте (через 20–36 лет). У всех больных картина соответствует плоскоклеточному ороговевающему раку на фоне плотной волокнистой соединительной ткани с резко выраженными дистрофическими и реактивными изменениями. Предпосылками к его возникновению являются плотные ригидные рубцы, трудно поддающиеся бужированию, гастроэзофагеальный рефлюкс. Опухоли располагаются и растут книзу от верхнего края стриктуры в пищеводе, расположены чаще в нижних отделах органа и по злокачественности и тяжести клинического течения не отличаются от других видов рака пищевода.

Классификация

При сформированных РСП после химического ожога степень повреждения пищевода неодинакова. По внешней характеристике различают 3 типа их, видимых эндоскопически:

1. Каллезная стриктура (46 %). Она белесоватого цвета, с четкими плотными (омозолелыми) краями без признаков эзофагита над ней.

П. Воронкообразная стриктура (32 %). Над ней стенки, как правило, отечны. Просвет суживается конически на протяжении 1–2 см над стриктурой.

Ш. Несформированная стриктура (23 %). Она определяется нечетко из-за грануляций над сужением и отека, стенки кровоточат при дотрагивании, они отечны, ригидны.

Над стриктурой стенка пищевода у 49 % больных не изменена, у 51 % над стриктурой выражен эзофагит разной степени:

1 степень – поверхностный эзофагит (21 %). Слизистая отечна, местами гиперемия, повышена ранимость ее – при дотрагивании она кровоточит.

П степень – десквамативный эзофагит (11 %). На фоне отека слизистой – очаги грануляций, ткани кровоточат, не дифференцируется просвет суженного пищевода.

Ш степень – язвенно-некротический эзофагит (18 %). Стенка пищевода покрыта грануляциями, видны язвы, полное или частичное отторжение слизистой, сохраняются налеты фибрина.

По данным морфологической картины в пищеводе стриктуры следует классифицировать по 2 признакам с различной частотой их встречаемости у больных: