Дифференциальный диагноз заболеваний молочной железы

Дисгормональные заболевания в основном приходится дифференцировать от рака молочной железы. Это сравнительно легко, когда в молочной железе не определяется плотных узлов (масталгия, тиреотоксическая мастопатия). Однако при узловатой фиброзной мастопатии, фиброаденомах, ретенционных кистах, кровоточащей молочной железе дифференциальный диагноз может представлять значительные трудности. Из субъективных симптомов при дисгормональных заболеваниях молочных желез следует прежде всего отметить боль, которая практически наблюдается в каждом случае заболевания. Боль эта усиливается перед месячными. При ранних стадиях рака болевые ощущения в молочных железах отсутствуют. При осмотре больной определяют симметричность расположения и форму молочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожных покровов. При раке нередко наблюдается более высокое стояние грудной железы на больной стороне (симптом Форга), может быть морщинистость кожи над опухолью, симптом «площадки», симптом «апельсиновой корки», что не наблюдается при дисгормональных заболеваниях молочной железы. В то же время при больших фиброаденомах стояние молочной железы на больной стороне нередко бывает ниже, чем на здоровой. Эта опухоль часто контурируется визуально. Методически правильно проведенная пальпация требует исследования в положении больной стоя, а также лежа на спине и на боку. Пальпаторно обследуют всю молочную железу как вокруг соска, так и последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. Пальпация молочных желез при масталгии и тиреотоксической мастопатии выявляет лишь равномерное диффузное уплотнение ткани железы и болезненность при пальпации. При диффузной фиброзной мастопатии отмечается тяжистость в больной железе, чаще в обеих, более выраженная в верхненаружных квадрантах, болезненность при пальпации. Наибольшую трудность представляет дифференциальный диагноз узловатой фиброзной мастопатии и рака молочной железы. При узловатой фиброзной мастопатии поражение молочных желез чаще двустороннее, узлы болезненны при пальпации, имеют зернистую поверхность, кожа над ними не изменена (положительный симптом Кенига). Для дифференциальной диагностики практически у всех больных узловатой формой фиброзной мастопатии приходится прибегать к дополнительным методам исследования (маммография, ультразвуковое исследование, пункционная биопсия, наконец, секторальная резекция молочной железы).

Дополнительные методы исследования

Наибольшую ценность в диагностике заболеваний молочной железы имеют морфологические методы исследования. К ним относятся цитологическое исследование выделений из соска, цитологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии (тонкой иглой), гистологическое исследование столбика ткани из опухоли, взятого специальной иглой (трепанбиопсия). В сомнительных случаях прибегают к эксцизионной биопсии — производится секторальная резекция молочной железы и вся опухоль посылается на гистологическое исследование. При диффузном поражении молочной железы и возникшем подозрении на рак можно иссечь часть уплотнения для срочного гистологического исследования (инцизионная биопсия). Нужно иметь в виду, что последние два вида биопсии выполняются при условии возможности выполнения радикальной операции, если будет выявлен рак.

Б есконтрастная маммография осуществляется при наличии уплотнений в молочных железах, которые трудно клинически отличить от раковых опухолей. При раковых опухолях определяется тень без четких контуров с отходящими в ткань железы лучами. При мастопатии — диффузное, тяжистое затемнение молочной железы или ее отделов с просветлениями (кисты) или затемнениями нечетко очерченными при узловой фиброзной мастопатии и с четкими контурами при фиброаденомах. Особая ценность бесконтрастной маммографии в том, что при узловой фиброзной мастопатии узлы нередко бывают двусторонними и политопными, что при пальпации нередко выявить не удается. При дуктографии (рис. 6) контрастное вещество вводится в проток и при этом выявляются расширенные протоки, кисты с гладкой или бугристой стенкой вследствие папиллярных разрастаний (папилломы, рак).

С

Рис. 6. Маммограмма. Дуктограмма при внутрипротоковой опухоли

помощью ультразвукового исследования (рис. 7) (УЗИ) удается добиться визуализации опухоли при узловых формах дисгормональных заболеваний и получить представление о ее локализации и размерах, а также о структуре молочной железы.

Рис. 7. УСГ молочной железы. Главный млечный проток в первую фазу менструального цикла.