Антидотное лечение поражений синильной кислотой и ее производными.
Принципы лечения поражений синильной кислотой и её производными исходят из их механизма действия и включают в себя антидотные, патогенетические и симптоматические средства, терапии.
По механизму действия средства антидотной терапии можно разделить на четыре группы:
метгемоглобинобразующие средства; вещества, содержащие серу; акцепторы водорода; вещества, содержащие углеводы.
Метгемоглобинобразовател: амилнитрит, пропил-нитрит (по 0,5 мл в амп.), раствор нитрита натрия (10-15 мл в/в). Нитрит натрия один из наиболее эффективных метгемоглобинобразователей. При их введении гемоглобин превращается в метгемоглобин. Метгемоглобин в отличие от гемоглобина содержит в своем составе железо трехвалентное, вследствие чего он легко соединяется с синильной кислотой и образует цианметгемоглобин, и прекращает тем самым ее переход в ткани. Вследствие нарушения равновесия концентраций синильной кислоты в плазме крови и тканях, происходит переход синильной кислоты из тканей в кровь и соединение её с метгемоглобином.
В дальнейшем цианметгемоглобин постепенно диссоциирует, и свободная синильная кислота вновь появляется в плазме. Однако этот процесс идет медленно, что позволяет принять своевременные меры по обезвреживанию цианида веществами, переводящими синильную кислоту в неактивное состояние.
Достоинства антидотов этой группы: легкость введения амилнитрита и пропилнитрита в организм; быстрота их действия; способность реактивировать цитохромоксидазу. Недостатки: способность вызывать значительное падение артериального давления, что заставляет проявлять осторожность при даче препаратов лицам с неполноценной сердечно-сосудистой системой; трудность создания оптимальных концентраций метгемоглобина; известно, что превращение 20-30% гемоглобина, в метгемоглобин не вызывает гемической формы гипоксии, т.к. кислородное депо крови значительно превышает кислородный запрос тканей.
Акцепторы водорода. В механизме токсического действия синильной кислоты накопление электроположительных атомов водорода играет роль фактора, тормозящего течение реакций биологического окисления. Аскорбиновая кислота, является восстановителем, т.к. легко отдает водород, превращаясь в дегидроаскорбиновую кислоту, которая биологически очень активна и способна жадно принимать водород. Акцептированный водород вступает во взаимодействие с молекулярным кислородом с образованием перекиси водорода..
В больших дозах метиленовая синь (50 мл и более) у пораженного синильной кислотой вызывает образование метгемоглобина, который связывает циан-группу, высвобождая цитохромоксидазу. В малых дозах (10-20 мл) она способствует восстановлению метгемоглобина в оксигемоглобин и применяется в качестве лекарства при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами.
Достоинства антидотов этой группы: метиленовая синь и дегидроаскорбиновая кислота являются катализаторами клеточного дыхания, а также переводят синильную кислоту в нетоксичное соединение; в сравнении с амилнитритом /пропилиитритом/ метиленовая синь обладает менее выраженным гипотензивным действием. Недостатки: необходимость внутривенного введения метиленовой сини ограничивает применение.
Вещества, содержащие серу (тиосульфат натрия 30% р-р, унитиол 5% р-р). Из серосодержащих антидотов наиболее эффективным оказался тиосульфат натрия. В организме тиосульфат натрия отщепляет серу, которая соединяется с синильной кислотой с образованием мало ядовитых роданидов. Реакция происходит в присутствии фермента роданезы, содержащейся в печени, почках и головном мозгу.
Глюкоза обладает известными лечебными свойствами. Предполагается, что глюкоза реагирует по типу альдегида. Она оказывает стимулирующее влияние на процессы внутритканевого дыхания, является основным энергетическим субстратом мозговой ткани, благотворно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, печени и на диурез
Соединения кобальта, антидотное применение кобальта основывается на способности его соединений вступать во взаимодействие с цианидами, образуя прочные, трудно диссоциирующие соединения, большинство соединений кобальта отличается высокой токсичностью и поэтому не может найти терапевтического применения.
Из сказанного выше, формулируются следующие принципы антидотной терапии пораженных цианидами, т.е.:
реактивация цитохромоксидазы с помощью метгемоглобинобразователей;
окисление синильной кислоты с помощью акцепторов водорода и донаторов серы;
нейтрализация синильной кислоты с помощью глюкозы, комплексонов.
При поражении цианидами своевременное применение антидота первой медицинской помощи имеет еще большее значение, поскольку клиника поражения развивается быстро.
Симптоматическая терапия поражений синильной кислотой и хлорцианом. в паралитической стадии, прежде всего, необходимо производить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца, введение дыхательных аналептиков (коразол, кордиамин, этимизол), для возбуждения дыхательного центра вдыхание карбогена, для борьбы с коллапсом применяют сердечно-сосудистые средства, при резкой брадикардии необходимо вводить атропин, введение кислорода в схему антидотного лечения значительно повышает процент положительных исходов, предполагается, что кислородные ингаляции усиливают действие антидотов.
Оксигенотерапия является первым и необходимым условием лечения отравлений синильной кислотой.
Предмет, содержание военной токсикологии, её цели и задачи.
"Токсикология" в дословном переводе означает "учение о ядах": "токсикон" - яд, точнее стрельный яд (от греческого лук - принадлежащий луку и стреле), "логос" - учение.
Токсикология как наука изучает свойства ядов и их способность вызывать в организме животных или человека патологические изменения, а также условия, при которых эти свойства возникают, наиболее ярко проявляются и исчезают.
Взаимодействие яда с организмом издается в двух аспектах: как влияет вещество на организм и что происходит с веществом в организме. На первый вопрос можно ответить при изучении токсикодинамики, а на второй - токсикокинетики вещества.
Военная токсикология является составной частью токсикологии, задачами которой являются изучение механизма действия отравляющих веществ (ОВ), патогенеза и токсикодинамики поражений, изучение клинических форм интоксикаций, диагностики и лечения поражений на различных этапах медицинской эвакуации.
Частные вопросы военной токсиклогии:
- определение действующих концентраций ОВ;
- изучение путей поступления ОВ (ядов) в организм;
- установление характера распределения ОВ в организме;
-изучение интимных патологических процессов, вызываемых ОВ;
- изучение зависимости токсического действия ОВ от их химического строения;
- анализ патологических изменений;
- отыскание средств профилактики поражений, активных антидотов и обоснование общих принципов терапии пораженных ОВ;
- установление более целесообразной организации медицинской помощи и лечения пораженных ОВ.
Военная токсикология изучает также свойства и действия на организм человека боевых ядохимикатов (БЯХ), компонентов ракетного топлива и технических жидкостей, применяемых в военном деле. Необходимость изучения военной токсикологии врачами всех специальностей диктуется опасностью массового применения химического оружия (ХО) армиями капиталистических государств и возможными массовыми поражениями личного состава войск и населения. В этих условиях медицинскую помощь пораженным должны будут оказывать врачи всех специальностей. Поэтому врачи обязаны обладать знаниями в области токсикологии, достаточными для того, чтобы уметь квалифицированно оказывать медицинскую помощь пораженным ОВ.
Токсикологическая классификация ОВ
Согласно этой классификации ОВ делят на 6 групп в зависимости от особенностей их токсического действия на организм человека:
1. ОВ нервно-паралитического действия: зарин, зоман, V-газы.
2. ОВ кожно-нарывного действия: иприты, люизит.
3. ОВ общеядовитого действия: синильная кислота, хлорциан.
4. ОВ удушающего действия: фосген, дифосген.
5. Раздражающие ОВ (лакриматоры): хлорпикрин; (стерниты): адамсит,
6. Психотомиметические ОВ (ДЛК, BZ).
Классификация поражений цианидами. Клиника поражений синильной кислотой. Особенности поражения хлорцианом.
Принято различать острую и хроническую формы отравления синильной кислотой. Острая форма отравления синильной кислотой имеет либо молниеносное, либо замедленное течение. Молниеносная форма возникает тогда, когда в организме человека за короткое время поступает большое количество ОВ.
При однократном вдохе воздуха, содержащего более 1 мг/л паров синильной кислоты, человек непроизвольно вскрикивает вследствие ларингоспазма, падает, изгибаясь дугой (опистотонус) и умирает. Так протекает апоплексическая, или молниеносная форма.
Замедленная форма развития отравлений характерна для случаев нахождения в зараженной атмосфере с относительно небольшими концентрациями ОВ, в случае поражении через кожу или желудочно-кишечный тракт. В течение замедленной формы различают начальную (продромальную), диспноэтическую, судорожную и паралитическую стадии.
Начальная стадия характеризуется наличием ярко-розовой окраски слизистых, а затем и кожных покровов. Типичны для поражения синильной кислотой ротовые симптомы: царапающая боль в горле, металлический привкус, онемение языка, сокращение жевательной мышцы. Не менее характерны и глазные симптомы. Покраснение конъюнктивы, расширение зрачков сочетаются с симптомом ныряющего глазного яблока: чередование экзофтальма и энофтальма. Отмечается сильное возбуждение дыхания и учащение ритма сердечной деятельности. Довольно характерным является возникновение болей в области сердца. Если поступление яда в организм прекращается, описанные явления быстро проходят. В последующие двое-трое суток возможны жалобы на головную боль и общую слабость, после чего наступает полное клиническое выздоровление.
В этой стадии отравления наряду с общими явлениями интоксикации наблюдается резкое возбуждение дыхания. Принято считать, что при поступлении синильной кислоты, в кровь последняя возбуждает хеморецепторы каротидного клубочка, вызывая рефлекторную стимуляцию дыхания. В случае дефицита кислорода окислительные процессы в ткани каротидного клубочка угнетаются, что приводит к истощению энергетических резервов и снижению содержания аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Недостаток АТФ вызывает возбуждение хеморецепторов каротидного клубочка и возникновение серии нервных импульсов, приводящих дыхательный центр в состояние возбуждения. Возникающая одышка способствует быстрому насыщению-крови кислородом, усилению окислительных реакций и ликвидации дефицита АТФ в ткани клубочка. Попадание в ток крови даже незначительных количеств синильной кислоты может привести к нарушению течения окислительных процессов и дефициту АТФ, т.е. вызвать картину, близкую кислородному голоданию, несмотря на высокое парциальное давление кислорода в крови. Развитие сильной одышки при достаточно высоком насыщении артериальной крови кислородом весьма характерно для начальной стадии отравления синильной кислотой. При дальнейшем развитии интоксикации это рефлекторное возбуждение дыхательного центра постепенно утрачивает значение, поскольку синильная кислота, поступающая с током крови в центральную нервную систему, начинает подавлять процессы тканевого дыхания в структурах головного мозга, и в том числе в дыхательном центре. При выраженном угнетении дыхательного центра рефлекторные влияния со стороны каротидных клубочков, как правило, не приводят к возбуждению дыхания. Вторым довольно постоянным симптомом, свойственным стадии начальных явлений, следует считать появление болей в области сердца. Происхождение болей имеет в своей основе отчетливые коронарные нарушения, развивающиеся уже в первые минуты после поступления отравляющего вещества в ток крови.
Изменения коронарного кровотока могут быть как результатом прямого действия отравляющего вещества, так и следствием нарушения нервно-вегетативных экстракардиальных влияний.
Стадия одышки. Отмечаются глубокие нарушения функции дыхания. Вначале одышка усиливается, затем дыхание замедляется и становится более глубоким.
Обычно одышка носит инспираторный характер. Острое угнетение окислительных процессов в ткани головного мозга может привести к внезапной потере сознания.
Как правило, в этой стадии боли в области сердца усиливаются, напоминая стенокардические приступы. Тахикардия постепенно переходит в брадикардию, пульс становится редким, напряженным. Прогрессирующая брадикардия расценивается как плохой прогностический признак. Помимо явлений острой коронарной недостаточности, возможно появление синусовой аритмии, возникновение атриовентрикулярного ритма, а также явлений интерференции с диссоциацией. Электрокардиографически отмечается снижение интервала S-T, появление низкого и двухфазного зубца Т. Описанные изменения довольно стойки и отмечаются еще длительное время после проведения эффективной терапии отравления.
Несмотря на значительные нарушения функции дыхания и сердечнососудистой системы, явления цианоза отсутствуют. Кожа и видимые слизистые оболочки имеют розовую окраску, артериовенозная разница, по кислороду приобретает чрезвычайно низкие значения. Артериальная и венозная кровь насыщены оксигемоглобином. Развивается состояние гистотоксической гипоксии, когда ткани испытывают тяжелую кислородную недостаточность из-за потери способности утилизировать кислород.
Судорожная стадия. Особенностью этой стадии является развитие клонико-тонических судорог, переходящих затем в тонические. Судороги носят приступообразный характер, причем мышечный тонус все время остается резко повышенным. Дыхание аритмичное, поверхностное, во время судорожных приступов полностью прекращается. Однако, несмотря на выраженные нарушения внешнего дыхания, явления цианоза отсутствуют, и насыщение крови кислородом не претерпевает существенных изменений. Последнее отличает интоксикацию синильной кислотой от отравлений другими судорожными ядами, когда в период судорог развивается сильнейший цианоз, ослабляющийся во время последующей компенсаторной одышки.
В этой стадии отравления синильной кислотой отчетливо выявляются нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Пульс становится замедленным, аритмичным. Возможно нарушение атриовентрикулярной проводимости с развитием полного блока. В результате токсического действия яда на стенки сосудов возникает сначала парез, а затем и паралич сосудистого русла. Как правило, наблюдается мидриаз и экзофтальм.
Паралитическая стадия. В этой стадии отравления ведущими являются симптомы токсического действия отравляющего вещества на высшие отделы центральной нервной системы, в том числе на жизненно важные центры продолговатого мозга. Дыхание становится замедленным, поверхностным, аритмичным. В результате паралича подкорковых центров блуждающего нерва сердце выходит из-под контроля вагуса, что приводит к учащению пульса. Паралич нервных центров вазомоторов сопровождается резким падением артериального давления. Мышечный тонус снижен. Грозным признаком близкого летального исхода является остановка дыхания. Сердечная деятельность обычно прекращается через несколько минут после паралича дыхательного центра. Описаны случаи прекращения сердечной деятельности даже через 5-8 минут после полной остановки дыхания. Последнее объясняется тем, что, обладая собственным автоматизмом, сердце сохраняет способность сокращаться и после паралича центральных нервнорегуляторных механизмов.
Особенности клинического течения при поражении хлорцианом. Отравление хлорцианом несколько отличается от интоксикации синильной кислотой. В начале у пораженных отмечаются резкое раздражение слизистой оболочки глаз, носа, глотки и нижних дыхательных путей, которые сопровождаются сильным слезотечением, кашлем, чувством удушья, давление в груди. После этого развиваются симптомы характерные для отравления синильной кислотой. Если пораженный не погибает в ранние сроки, как при отравлениях цианидами, то у него развивается отек легких, который может привести к смертельному исходу.
Классификация поражений ипритом
Резорбтивное действие зависит от количества ОВ, поступившего в организм, так и в результате всасывания продуктов тканевого распада. Площадь поражения чаще всего определяет клинику резорбтивного действия. В клинике резорбтивного действия можно выделить характерный симптомокомплекс, связанный с поражением:
нервной системы (вплоть до шокоподобного состояния) мышечная слабость, общая депрессия, ступор, психомоторное возбуждение, клонико-тонические судороги, аффективная ярость, чувство страха.
желудочно-кишечного тракта (диспептические нарушения) - отрыжка, тошнота, рвота, изнуряющий понос, кровавый стул, спастические боли в кишечнике, некроз и изъязвление кишечника, кровоизлияния, кровотечение.
сердечно-сосудистой системы - аритмия, понижение артериального давления.
органов кроветворения - костного мозга, лимфатических узлов, селезенки (лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, нейтрофилез и лимфопения с переходом в лимфоцитоз) - развитие радиомиметического синдрома.
почек - в виде токсического нефрита.
глубокое нарушение обмена веществ, вызывающее резкое похудание, повышенное содержание азота в моче, а также фосфатов, креатина, креатинина, серы.
комбинированные химические (микстные) поражения могут встречаться в различных вариантах:
- заражение только раны или ожоговой поверхности;
- заражение не только раны или ожоговой поверхности, но и кожных покровов;
- отсутствие непосредственного заражения раны или ожоговой поверхности, но наличия признаков общерезорбтивного действия ОВ или заражения кожных покровов;
- сочетание закрытой механической травмы с отравлением.
Раны и ожоги могут быть заражены ОВ при применении их в капельножидком, аэрозольном и газообразном состоянии. Наиболее часто ОВ попадают в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, обрывками одежды, земли и др.. В жидком и газообразном состоянии они могут проникать через повязку с последующей адсорбцией ОВ раневой и ожоговой поверхностью или в результате непосредственного заражения ран и ожогов ОВ, находящимися в приземном слое воздуха.
Классификация:
В зависимости от путей поступления ОВ выделяют глазную, ингаляционную, кожную, желудочно-кишечную, раневую форму поражения. В зависимости от количества ОВ, поступившего в организм и интенсивности его воздействия, выделяется клиника резорбтивного действия.
По степени тяжести выделяются следующие клинические формы: легкая, средняя, тяжелая.
По характеру течения: острую, подострую, хроническую (кахексическую форму).
В клиническе местного перкутанного поражения тяжелой формы различают следующие периоды:
- скрытый период;
- эритематозный;
- буллезный (которые бывают поверхностные и глубокие);
- язвенно-некротический;
- период рубцевания.
Легкая степень.
Стадия эритемы: после скрытого периода (12-24 часа) появляется эритематозное пятно (по типу ожога) бледно-розового цвета с нечеткими краями, не возвышается над здоровой кожей. Эритема мало болезненна, как правило, отмечается только зуд, усиливающийся при согревании (ночью или в постели). Длительность лечения эритематозного дерматита 7-10 дней. Исход благоприятный. Обычно возникает при воздействии на кожу парообразного иприта.
Средняя степень.
Скрытый период длится 6-12 часов, после чего появляется эритема, окраска которой приобретает оттенки «филе семги», яркость которой снижается от периферии к центру, границы пятна неровные. Затем примерно через сутки после воздействия иприта появляются мелкие пузырьки, локализующиеся по краям эритемы - «ипритное ожерелье». В дальнейшем к концу вторых суток появляются сливные пузыри. При поверхностном буллезном течении дно пузырей составляет неповрежденный сосочковый слой дермы. В этом случае пузырь, достигнув своего наибольшего размера, остается в таком положении несколько дней. Они напряжены, содержимое их в не осложненных случаях прозрачного, янтарно-желтого цвета.
Обычно к концу первой недели пузыри начинают спадать и образуется струп. Через 2-3 недели начинается его отторжение с периферии, обнажая молодой, чувствительный к раздражениям эпидермис.
Если в первые дни заболевания оболочка пузыря удаляется, или пузырь прорывается самостоятельно, то на его месте образуются эрозии.
Клиническая картина отравления ОВ удушающего действия - тяж
В типичной картине тяжелого отравления ядами удушающего действия выделяют 4 стадии: рефлекторную, скрытую, клинически выраженных симптомов отека легких и обратного развития отравления. Некоторые авторы выделяют стадию: отдаленных последствий, тем самым, подчеркивая неизбежность их при тяжелой степени отравления.
Рефлекторная стадия начинается с момента попадания в зараженную атмосферу, и продолжаются после выхода из нее в течение 15-20, реже 30 минут. Пораженный жалуется на небольшую резь в глазах, ощущение першения в носоглотке, некоторое стеснение в груди, головокружение, тяжесть в подложечной области, кашель, иногда, наблюдается тошнота и рвота. Дыхание после кратковременного урежения становится частым и поверхностным, замедляется пульс. Наблюдаемые субъективные изменения носят преимущественно рефлекторный генез и связаны, в основном, с раздражающим действием яда. Чем сильнее раздражающее действие яда, тем выраженнее и длительнее рефлекторная стадия. После выхода из зараженной атмосферы неприятные субъективные ощущения через некоторое время исчезают, поражение переходит в скрытую стадию или мнимого благополучия. Диагностика поражения в этой стадии чрезвычайно трудна. Слезет, однако, подчеркнуть, что скрытый период не является периодом асимптомным. При обследовании больного можно обнаружить учащение дыхания с одновременным урежением пульса (симптом Савицкого), уменьшение пульсового давления за счет снижения максимального артериального давления при сохраняющимся еще без изменений минимального давления. Это ценный диагностический симптом ранней диагностики отравления ядами удушающего действия. Обнаруживаются также признаки цианом, усиливающегося после незначительной физической нагрузки. Исследование крови указывает на ее разжижение. Курильщики отмечают отвращение к табаку. Этот период очень опасен тем, что, несмотря на отсутствие внешних признаков, в организме пораженного уже формируется патологический процесс. Провоцировать или обострить течение процесса может любая физическая нагрузка, курение, общее охлаждение.
Учитывая все сказанное выше, все лица, подозреваемые в контакте с удушающими ОВ типа фосген, рассматриваются как носилочные больные, эвакуация которых из очага требует особенной осторожности.
Продолжительность скрытой стадии варьирует от 1-2 часов до 8-12 и даже 20-24 часов. Длительность этой стадии имеет прогностическое значение: чем короче скрытый период, тем прогноз менее благоприятный. При вдыхании чрезвычайно большого количества яда скрытого периода может не быть. Принято считать, что сутки - предельный срок возможного развития отека, легких при отравлении ядами удушающего действия.
Период относительного благополучия постепенно сменяется периодом развития отека легких. Одышка, отмечавшаяся в скрытом периоде, нарастает от 20 до 40 дыхательных движений, появляется затруднение дыхания. В дыхательном акте начинает участвовать вся вспомогательная мускулатура. Экскурсия грудной клетки ограничена, появляется эмфизема легких. При аускультации легких сзади прослушиваются влажные мелко пузырчатые хрипы, число которых быстро возрастает, распространяясь на всю легочную поверхность. На высоте отека дыхание становится клокочущим. На этом фоне усиливается кашель с отделением пенистой мокроты, иногда окрашенной в розовый цвет от примеси крови. Количество мокроты может достигать до 2 л в сутки, что составляет 30-50% плазмы крови.
На фоне ухудшающегося дыхания усиливается цианоз, появляется беспокойство, частая смена положений, страх смерти, отмечаются изменения функции сердечно-сосудистой системы. Пульс резко учащается, становится мягким, артериальное давление держится на нормальном уровне, может быть снижено. В крови возрастает количество гемоглобина (до 140%), эритроцитов (до 8-9 млн. в мм3) и лейкоцитов (до 15,000 в мм3), т.е. наступает сгущение крови, что может послужить прижизненным образованием тромбов, что может послужить причиной серьезных осложнений (инфаркты легких, миокарда). Количество мочи уменьшается вплоть до полной анурии. Развивается ацидоз, может возникнуть азотемия, кетонемия.
Пораженные жалуются на общую слабость, разбитость, головную боль. Температура тела может повышаться до 38-39°.
При поражении фосгеном с клинической точки зрения различают следующие типы гипоксического состояния больных, связанных с уровнем кислородной недостаточности: синяя и серая форма гипоксии.
При синей форме гипоксии (клиника описана выше) содержание кислорода в крови понижено, содержание же углекислоты повышено.
В норме концентрация СО2 в артериальной крови равна 45-60%, а при синем типе - 80-85%о. Поэтому синюю форму называют еще гиперкапнической.
Серая форма гипоксии отличается тем, что отек легких, осложняется коллапсом. Пораженные заторможены, хотя до конца сохраняют сознание, черты лица заострены, оно покрыто холодным потом, кожа и слизистые пепельно-серого цвета. Артериальное давление низкое или не определяется, падение сердечной деятельности является непосредственной причиной перехода, в серую форму гипоксии.
Для этого состояния характерно снижение содержания углекислоты в крови при одновременном пониженном содержании кислорода.
Недостаток углекислоты, которая, как известно, является стимулятором дыхательного центра, приводит к значительному ухудшению функции дыхания. В результате этого усиливается гипоксия, ведущая к резкому ослаблению функции сердечно-сосудистой системы. Начинает развиваться коллапс. Пульс частый, нитевидный 160-180 ударов в минуту. Эту форму называют еще гипокапниче-ской. Первые двое суток являются для пораженных фосгеном критическим периодом. На эти дни проходится основная масса, умирающих от отека легких и ранних осложнений.
При благоприятном исходе пораженные начинают медленно поправляться, процесс отравления переходит в четвертый восстановительный период. Обычно, начиная с 3-го дня, бывает, заметен перелом к лучшему. Общее самочувствие улучшается: уменьшается - одышка и цианоз, падает количество выделяемой мокроты (легкие освобождаются от неё через 7 суток), исчезает сгущение крови. Отечная жидкость постепенно рассасывается. Однако еще в течение длительного времени отмечается неполноценность функций систем дыхания и кровообращения, когда любая физическая нагрузка может привести к возникновению коллап-тоидного состояния. Выздоровление наступает обычно на 20-е сутки.
Диагностика поражения ОВ удушающего действия не представляет трудностей в период развития отека легких и основывается на характерных симптомах отравления. В дифференциальном отношении следует иметь в виду отек легких при отравлении окислами азота, а также в результате недостаточности сердечной деятельности. Правильной постановке диагноза помогает анамнез, данные химической разведки и химическими анализ продукта, сорбированного одеждой.
Наиболее трудны для диагностики те случаи, когда предъявляются лишь жалобы на поражение, а какие-либо объективные, достаточно убедительные симптомы отсутствуют. За такими больными необходимо устанавливать наблюдение в течение первых суток, т.к. даже при тяжелом поражении в первое время после воздействия ОВ часто не обнаруживается почти никаких признаков.
Внимание врача должно быть обращено как на анамнез, так и на объективные признаки: характерный запах от одежды, бледность кожных и слизистых покровов или их цианоз, учащение дыхание при брадикардии, уменьшение пульсового давления, учащение дыхания и пульса при незначительных физических усилиях, часто отвращение к табачному дыму /курению/. Только одновременное наличие нескольких признаков может служить основанием для диагностики поражения.
Осложнения и отдаленные последствия развиваются, как правило, у пораженных тяжелой степени. Наиболее частым осложнением является присоединение бактериальной пневмонии. Обычно она развивается на 3-5 сутки. Следствием пневмонии могут быть абсцессы и гангрена легких. Среди других ранних осложнений можно назвать выпотной плеврит и тромбозы вен (как правило, нижних конечностей). Тромбозы вен подчас сопровождаются эмболиями.
К концу первой - началу второй недели заболевания возможно развитие сердечной недостаточности. Чаще отмечаются длительные расстройства сердечно-сосудистой системы. Проходит много времени, прежде чем сердце полностью восстанавливает свою трудоспособность,
Более отдаленными последствиями являются катаральный или катарально-гнойный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, т.е. хроническими заболеваниями легких. Это может привести к нарушению сердечной деятельности.
Перенесшие отравление удушающими ОВ в течение нескольких лет должны находиться под наблюдением терапевта и фтизиатра, т.к. эти лица очень восприимчивы к туберкулезной инфекции.
Патологоанатомические изменения. На вскрытии погибших от поражения фосгеном в первые двое суток после воздействия яда, характерные изменения наблюдаются в органах дыхания. Бронхи, трахеи забиты пенистой жидкостью. Легкие не спадаются, заполняют весь объем грудной клетки. Вынутые из'трупа легкие, имеют пятнистый вид: беловато-розовые участки эмфиземы чередуются с темно-красными участками ателектаза, и розовыми пятнами отека. На поверхности легких - следы вдавлений ребер. Вес легких увеличивается в несколько раз. Легочный коэффициент (отношение веса легких в граммах к весу тела в килограммах) в норме 6-8, при токсическом отеке он может достигать величины 20-30. Увеличение веса связано с отечной жидкостью, которой можно отжать до 2 л. На разрезе ткань легких пестрая серо-розово-красного цвета. С неё стекает бесцветная или слегка желтоватая жидкость пенистая, серозная. Вырезанные участки легкого сразу тонут в воде.
Сердце увеличено, растянуто: в полостях правого сердца, содержится значительное количество темно-красных сгустков крови, то же самое можно обнаружить при вскрытии крупных сосудов малого круга. Под эндокардом встречаются мелкие кровоизлияния. Паренхиматозные органы полнокровны. Обнаруживается также полнокровие мозговых оболочек и вещества мозга.При микроскопическом исследовании видно большое количество жидкости, переполняющей альвеолы. Межальвеолярные перегородки растянуты, местами разорваны. В более поздние сроки, как правило, выявляется воспаление легких в форме катараль-но-фибринозной или катарально-гнойной пневмонии.