23 Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

Это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до160 - 220 в мин. при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.

Классификация: 1. Предсердная пароксизмальная тахикардия. 2. Пароксизмальная тахикардия из AV-соединения (атриовентрикулярная).

Клиника: 1. Внезапное начало, внезапный конец, тахикардия более 160 уд/мин, правильный ритм, чувство перебоя в сердце, чувство нехватки воздуха, одышка, страх, возбуждение, тяжесть в области сердца и в голове, головокружение, шум в ушах, тош-та, рвота, гиперсаливация, «спастическая» моча (часто, обильно, только в начале приступа), возможно снижение АД, м.б. обморок, клиническая смерть. Бледность кожных покровов, набухание шейных вен и их усиленная пульсация, частое дыхание, 1 тон - усиленный, 2 - ослабленный. 2. Относительно меньшая ЧСС 140-160 в мин., быстрое развитие ОСН, быстрое появление набухания и пульсации ярёмных вен. На ЭКГ: 1. Правильный ритм с ЧСС 160 - 220 уд/мин; перед каждым желудочковым комплексом сниженный, деформированный, двухфазный или отрицательный з. Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы, похожие на регистрировавшиеся до возникновения приступа. 2. Правильный ритм с ЧСС 140 - 160 уд/мин; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных з.Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизменённые желудочковые комплексы, похожие на регистрировавшиеся до возникновения приступа.

Неотложка: Вызывание кашля, рвоты, пробы Вальсальвы, Мюллера, массаж области каротидного синуса. В/в введение АТФ 10 мг в/в струйно за 2-5 сек. Можно 5-10 мг верапамила в/в медленно. Кордарон до 300 мг в/в болюсно. При явлениях ОСН - электроимпульсная терапия.

Противорецидивная терапия: Сердечные гликозиды или антиаритмики I класса. При частых пароксизмах - проведение электрофизиологического исследования для выявления механизма аритмии с последующей катетерной радиочастотной деструкцией очага эктопического автоматизма.

1Желудочковая пароксизмальная тахикардияЭто наличие 5 и более желудочковых экстрасистол, следующих подряд одна за другой с частотой до 130-180 в мин. М.б. неустойчивой (менее 30 с) и устойчивой.

Клиника: одышка; приступы Морганьи-Адамса-Стокса; признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия); застойные явления в МКК и БКК; как правило, снижение АД, иногда вплоть до коллапса; боли в сердце; нарушение деятельности ЖКТ (тош-та, рвота, метеоризм, боли в животе); м:ж=2:1.

Диагностика: Может варьировать сила 1 тона. На ЭКГ: АV-диссоциация (полное разобщение сокращений желудочков с ЧС 130-180 в мин. с нормальным или ускоренным правильным ритмом предсердий), изредка удары Дресслера (неизменённые комплексы QRSТ синусового происхождения после з.Р), деформация и уширение комплекса QRS более 0,12 с дискордантным расположением сег-та RS-T и з.Т, при правожелудочковой - главный з.R комплекса QRS направлен вверх в I и вниз в III отведении, а з.Т отриц-лен в I и положителен в III отведении, при левожелудочковой - наоборот, м.б. ретроградное АV-проведение (з.Р следует за QRS).

Лечение: 1. При нарушении гемодинамики: электрическая кардиоверсия: ЭИТ с увеличением (при неэффективности предыдущей) энергии разряда 100-200-300-360 Дж с интервалом в 1 мин. 2. При неосложнённой форме: Препарат выбора - амиодарон 300 мг в/в болюсно, затем по 150 мг через каждые 10 мин. до 24 г/сут. При устойчивости к амиодарону - лидокаин 80-120 мг в/в струйно за 30 сек, затем по 150-200 мг в/м 3-4 р/сут. Если через 2-3 мин. нет эффекта - новокаинамид 100 мг за 2 мин. в/в с повторным введением каждые 5 мин. до достижения эффекта или общей дозы 1000 мг. Всё вводится под контролем ЭКГ и АД. При отсутствии эффекта после 2-х препаратов - ЭИТ.