30. Коматозные состояния.

Классификация: I. Первично-церебральные комы («мозговая»): 1. Цереброваскулярная (ИИ, ГИ, САК). 2. Эпилептическая. 3. При внутричерепных объёмных процессах. 4. При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек. 5. Травматическая. II. При вторичном поражении ЦНС эндогенными факторами: 1. При недост-ти ф-ции внутренних органов (уремическая, печёночная, гипоксическая). 2. При заб-ях эндокринной системы (диабетическая, гипотиреоидная, тиреотоксическая, гипокортикоидная). 3. При новообразованиях (гормонально активные и неактивные злокачественные опухоли). 4. При других терапевтических, хирургических, инфекционных и др. заб-ях. III. При вторичном поражении ЦНС внешними факторами: 1. При относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая). 2. При голодании (алиментарно-дистрофическая). 3. При интоксикациях (алкогольная, опиатная и т.д.). 4. При перегревании (гипертермическая или «тепловой удар»). 5. При переохлаждении. 6. При электротравме.

Но для ДД выделяют 3 основных группы: 1. Неврологическая (острые сосудистые и воспалительные поражения мозга и его оболочек). 2. Соматическая (органические поражения внутренних органов, различные нарушения водно-электролитного баланса и гомеостаза). 3. Токсическая (токсические и обладающие наркотическим действием вещества). ДД: I. По данным анамнеза: 1. Неврологическая: внезапная потеря сознания; наличие заболеваний, предрасполагающих к поражению ЦНС (АГ, нарушение гемокоагуляции, ритма сердца, травма черепа); отсутствие данных анамнеза. 2. Соматическая: постепенное нарушение сознания (кроме гипогликемической); наличие хр. заб-я внутренних органов и систем с нарушением их функций. 3. Токсическая: быстрое, но не внезапное нарушение сознания; «токсическая ситуация»; наличие психических заболеваний. II. По объективным данным: 1. Неврологическая: очаговая неврологическая симптоматика; следы травмы головы; кр/течение из носа, ушей, рта; повышение температуры. 2. Соматическая: признаки грубого поражения внутренних органов. 3. Токсическая: отсутствие признаков грубого поражения ЦНС и внутренних органов. III. По изменению анализов: 1. Неврологическая: люмбальной пункции, ЭЭГ, Rо черепа, МРТ, ЯМР. 2. Соматическая: АК на сахар, протромбин, билирубин, мочевину, электролиты и АМ на сахар, ацетон, пигменты. 3. Токсическая: диагностического промывания желудка, химико-токсикологического исследования биосред. IV. По длительности коматозного состояния: 1 и 2 - углубление. 3 - возможен относительно быстрый выход. V. По «пробному» лечению: При уменьшении глубины комы - высока вероятность токсической. Волнообразное течение со «светлыми» промежутками - неврологическая. При отрицательном эффекте и исключении неврологической - провести гемодиализ, гемосорбцию. При эффективности - токсическая, эффект незначителен - соматическая.

31.Острые отравления.

.Дифференциальная диагностика отравлений окисью углерода, взрывными и "клоачными" газами, метаном.

Легкая степень отравления протекает без потери сознания и проявляется в обилии жалоб, тахикардии, артериальной гипертензии. Госпитализация не обязательна. В зависимости от показаний больной может быть направлен и в токсикологический центр, и в любой терапевтический стационар. Средняя степень отравления характеризуется развитием энцефалопатии на фоне тахикардии и гипертензии: тяжелая степень - кратковременной или длительной потерей сознания, вплоть до комы, падением АД, тахикардией и расстройствами дыхания по обтурационно-аспирационному или центральному механизму. Пострадавшие со средней и тяжелой степенями отравления госпитализируются в токсикологические центры, а при термических ожогах дыхательных путей - в ожоговые или реанимационные отделения.

Дифференциальная диагностика отравлений газами и парами раздражающего, прижигающего и удушающего действия (хлор, аммиак, пары кислот и щелочей), а также токсическими дымами.

Легкая степень отравления проявляется в быстро преходящих симптомах - насморке, слезотечении, першении в горле. При средней степени - присоединяется токсический конъюнктивит, сухой кашель, бронхоспазм, в легких выслушиваются сухие хрипы. Признаком тяжелой степени отравления служит развитие отека легких с характерными функциональными симптомами, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Ввиду того что отек легких , быстрое ухудшение состояния могут возникнуть спустя несколько часов после вдыхания ядовитых газов и паров, все пострадавшие, вне зависимости от степени выраженности расстройств, подлежат госпитализации в токсикологический центр, а при угрожающих расстройствах функций жизнеобеспечения - в ближайшее отделение реанимации.

Дифференциальная диагностика отравлений кардиотоксическими препаратами. Отравления кардиотоксическими препаратами могут произойти в результате несчастного случая (например, у детей - при ошибочном поедании красивых таблеток в качестве витаминов, конфет или иного лакомства), суицидной попытки, а также криминогенных актов (использование, например, добавки клофелина в алкогольный напиток с целью вызвать беспомощное состояние жертвы насилия либо ограбления).

Легкая степень отравления обычно определяется по анамнезу, так как не проявляется в нарушениях ритма и проводимости сердца и расстройствах гемодинамики.

При отравлениях средней степени развивается брадикардия, но без нарушений проводимости сердца, гемодинамики, сознания.

Для тяжелой степени отравлений присущи брадикардия в сочетании с внутрижелудочковой блокадой, а также другие нарушения проводимости и ритма , снижение АД, вплоть до коллапса , различные формы изменения сознания.

Продолжающееся поступление яда в организм ухудшает состояние больного, несмотря на меры по выведению яда из организма, вплоть до смерти в результате остановки сердца. Поэтому вне зависимости от степени тяжести состояния все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр, и только на носилках.

Дифференциальная диагностика отравлений прижигающими жидкостями.

Отравление прижигающими жидкостями наступает при их приеме внутрь, и тяжесть состояния больного определяется прежде всего уровнем химического ожога желудочно-кишечного тракта.

Химический ожог только слизистой зева и глотки без гемодинамических и дыхательных расстройств классифицируется как легкая степень отравления; повреждения слизистой пищевода и желудка, но без нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и при отсутствии пищеводно-желудочного кровотечения относятся к отравлениям средней степени.

При тяжелых отравлениях наблюдаются пищеводно-желудочное кровотечение, артериальная гипертензия и гипотония (эректильная и торпидная стадии шока), тахикардия, ожог дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика отравления уксусной кислотой. Для отравления уксусной кислотой характерно изменение цвета мочи - от красного до темно-вишневого.

Все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр: при легкой степени - допустимо пешком, при средней и тяжелой - только на носилках с обязательным предупреждением стационара по телефону об ожидаемом поступлении больного в связи с возможным проведением реанимационных мероприятий.

Дифференциальная диагностика отравлений фосфорорганическими соединениями. Причинами отравлений фосфорорганическими соединениями в быту являются суицидные попытки либо несчастные случаи.

Легкая степень отравления ФОС проявляется миозом, гиперсаливацией, гипергидрозом, брадикардией, бронхореей; средняя - присоединяющимися к вышеупомянутым нарушениями дыхания, гипертензией. При тяжелой степени отравления нарушения дыхания усугубляются из-за гипертонуса или паралича дыхательной мускулатуры и угнетения дыхательного центра, развивается кома и экзотоксический шок с летальным исходом.

Все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр, при легкой степени возможно следование от машины до приемного отделения пешком в сопровождении врача, при средней и тяжелой степенях отравления ФОС госпитализация осуществляется только на носилках, при продолжении внутривенного капельного вливания и (по показаниям) ИВЛ.

Дифференциальная диагностика отравлений препаратами психофармакологического действия.

Причины отравлений препаратами психофармакологического действия (снотворными, нейролептиками, наркотиками аналогична причинам отравлений кардиотоксическими препаратами. Для обеих групп отравлений возможно катастрофическое ухудшение состояния больного в связи с продолжающимся поступлением яда из желудочно-кишечного тракта во внутренние среды при неэффективных мерах по сорбции или выведению яда из организма.

Легкая степень отравления характеризуется сонливостью, заторможенностью больного, атаксией без нарушений дыхания и гемодинамики.

Для средней степени характерно развитие комы - сначала поверхностной, или неосложненной, а затем осложненной с нарушениями дыхания из-за западения языка, бронхореей и гиперсаливацией, с развитием синюшности лица и губ; рефлексы сохранены, гемодинамика не нарушена.

Тяжелая степень отравления характеризуется развитием глубокой комы с исчезновением рефлексов, сначала без нарушений дыхания и сердечной деятельности, а затем с угнетением дыхания и коллапсом.

Все больные с отравлениями препаратами психофармакологического и кардиотоксического действия подлежат срочной госпитализации на носилках в токсикологический центр.

Дифференциальная диагностика отравлений алкоголем и суррогатами. Отравления алкоголем и суррогатами могут возникать в результате приема внутрь этанола, парфюмерных препаратов, технических растворителей на основе высших спиртов и ацетона, метанола, этиленгликоля, хлорированных углеводородов и прочих жидкостей, могущих вызвать эффект опьянения.

Легкая степень отравления этанолом соответствует состоянию алкогольного опьянения различной степени выраженности. Легкая степень отравления суррогатами характеризуется различными формами изменения сознания и моторной деятельности больного, рвотой, гипертензией при отсутствии нарушений дыхания и частоты пульса.

Средняя степень отравления этими веществами ведет к развитию на фоне рвоты и повышения АД заторможенности, вплоть до сопорозного состояния.

При тяжелой степени отравления возникает неосложненная, а затем осложненная кома с нарушениями дыхания, снижением АД, энцефалопатией и судорогами. Пострадавшие госпитализируются в токсикологические центры.

Обязательна госпитализация пострадавших с отравлениями легкой степени парфюмерными препаратами, ацетоном, растворителями на основе высших спиртов, а также при подозрении на отравление метанолом, этиленгликолем, дихлорэтаном, даже при их удовлетворительном состоянии. При средней степени отравления суррогатами, а также метанолом, этиленгликолем, дихлорэтаном пострадавшие госпитализируются в токсикологический центр. Туда же госпитализируются все пострадавшие с тяжелыми степенями отравлений, включая алкогольную (этаноловую) кому.