Профилактика профессионального стресса

№2, 2006

Борис ВЕЛИЧКОВСКИЙ, академик РАМН, профессор Российского государственного медицинского университета

Способы новые и забытые

Для активных действий по сохранению и улучшению здоровья всех членов трудового коллектива необходимо знать основные причины и механизмы заболеваний. Среди них важно выделить три главных типа негативного влияния стресса на здоровье дееспособного человека.

Стресс притаился на каждом «этаже»

Экстремальные ситуации в процессе профессиональной деятельности возникают на всех «этажах» служебной лестницы.

Бизнесменам, управляющим (менеджерам) высшей квалификации, представителям творческих профессий нередко свойственен тип поведения, который можно обозначить как «безудержный». Суть его заключается в достижении успеха ценой любых личных усилий. Это тип современного профессионала, вполне успешного и постоянно устремленного в будущее. Его карьеру серьезно омрачает только одно обстоятельство - повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. На пике профессиональной зрелости - уже в возрасте 35-45 лет - вероятность развития тяжелой формы гипертонии и возникновения инфаркта у него в 4-6 раз выше, чем у лиц с более регламентированными трудовыми нагрузками и своевременным полноценным отдыхом.

Другой тип профессионального стресса возникает при неадекватной отдаче от взаимодействия с окружающим миром. Он получил название «синдрома профессионального выгорания» и присущ чаще всего лицам, которым по роду своей деятельности приходится постоянно общаться с людьми. Это менеджеры среднего звена, педагоги, врачи, социальные работники и др. Признаки синдрома выгорания весьма характерны. Это ощущение полного эмоционального истощения, опустошенности от осознания незначительности результата предпринимаемых усилий, разочарование в профессии, цинизм, повышенная конфликтность, неприязнь к окружающим, общая неудовлетворенность, нежелание продолжать работу, стремление оставить профессию. Этот тяжкий синдром развивается не у новичков, а у специалистов со стажем работы 8-12 лет.

Третьему типу отрицательного влияния профессионального стресса была посвящена моя статья в № 4 журнала «Социальное партнерство» за 2005 год. В ней проанализированы причины и патогенетические механизмы, которые в ходе социально-экономических преобразований в России обусловили развитие сверхвысокой и сверхранней смертности лиц трудоспособного возраста. Эта проблема связана с особым видом стресса - «социальным стрессом», имеющим свою специфическую причину возникновения. Она заключается в утрате населением эффективной трудовой мотивации из-за невозможности честным трудом обеспечить достойное существование себе и своей семье. В таком положении сегодня находится большая часть населения, занятого наемным трудом. Хронический социальный стресс отличается своим особым механизмом негативного влияния на организм, приводящим к потере здоровья преимущественно у населения трудоспособного возраста. Количественные измерения интенсивности социального стресса показывают, что снижение жизнеспособности людей в России обусловлено не реформами, как таковыми, а стратегией их проведения.

Если горы не по карману

Для сохранения и укрепления здоровья членов трудового коллектива необходимы как социальные, так и медицинские условия.

Социальная политика, направленная на «сбережение народа», должна способствовать формированию у работоспособного населения сильной трудовой мотивации с тем, чтобы дать людям шанс самим выбраться из нищеты. Здравоохранению и медицинской науке здесь принадлежит не менее ответственная роль. По данным ООН, если принять за условную единицу суммарные затраты здравоохранения на сохранение одного года жизни, то профилактика несчастных случаев и травматизма обходится в 2,5 раза дороже, а продление на год жизни при воздействии химических веществ требует в 146 раз больше финансовых затрат.

Одним из действенных и экономных механизмов реализации профилактического подхода к проблеме является здоровый образ жизни, позволяющий не только избежать вредных привычек, но и с помощью активных мышечных усилий погасить «огонь» отрицательных эмоций.

В экономически развитых странах в последнее время стало модным быть здоровым, отлично выглядеть. Широкий отклик получают массовые программы, нацеленные на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями. Они приносят реально ощутимый эффект в виде снижения показателей смертности населения. Дело, однако, в том, что основным поборником и участником таких программ выступает там средний класс - наиболее самодостаточная часть общества, обладающая сильной трудовой мотивацией и надежным социальным положением. Это существенно, так как основные расходы по реализации здорового образа жизни несет само население.

В Российской Федерации средний класс пока мал. Поэтому рекомендации здорового образа жизни в наших условиях должны быть не единственным направлением профилактических усилий населения. Не может быть одного подхода для всех людей - прежде всего из-за различий в характере личной мотивации сохранения здоровья. Для каждого человека существует шкала приоритетных ценностей. Если человек зарабатывает меньше, чем величина двух российских прожиточных минимумов, его трудовая мотивация ничтожно мала. Даже ребенок в жизни такого человека становится чаще случайным, чем желанным. Для таких людей, а в России сегодня это основная масса лиц, занятых наемным трудом, пропаганда здорового образа жизни малоэффективна. Но и ждать, когда изменится их трудовая мотивация, нельзя: каждый год численность населения России уменьшается более чем на полмиллиона человек.

Вот почему чрезвычайно актуальными, причем как в научном, так и в практическом отношении, являются исследования Н.Вознесенского, профессора, доктора медицинских наук, заведующего кафедрой терапии и профзаболеваний Кировской государственной медицинской академии. Его исследования, проведенные на базе Кировского областного центра профессиональной патологии, показали высокую эффективность лекарственной профилактики. Было установлено, что профилактический прием лекарственных препаратов - стимуляторов энергетического обмена организма (янтарной кислоты в виде сукцината натрия и глутаминовой кислоты в виде глутамината натрия) - значительно снижает уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ).

Объектом наблюдения служили рабочие литейного и сварочно-сборочного цехов машиностроительного завода. Исходный уровень ЗВУТ в этих цехах был высоким и заметно превышал показатели по заводу в целом. В результате профилактического приема лекарственных препаратов в весенние и осенние периоды на протяжении двух лет снижение этих заболеваний в целом составило 21,4 процента. При этом трудовые потери от заболеваний сердечно-сосудистой системы уменьшились на 84,3 процента, от заболеваний дыхательной системы - на 51 процент, от заболеваний желудочно-кишечного тракта - на 42,3 процента. Ясно, что экономическая эффективность профилактического приема препаратов оказалась для завода очень высокой.

Результаты этих исследований показывают, что в отношении организованных трудовых коллективов в настоящее время в России лекарственная профилактика более действенна, чем пропаганда здорового образа жизни. Она проста для работника и экономически выгодна для работодателя.

Не меньшее значение имеет индивидуальная профилактика на базе использования нормобарической прерывистой гипоксии (буквально: кислородное голодание). Адаптационный и профилактический эффект дозированной гипоксии очень высок. Неслучайно благотворное и целебное влияние климата предгорий, являющихся природными центрами гипоксических тренировок, известно с незапамятных времен. Профилактическое влияние дозированной гипоксии доказано и космонавтикой. Но горы не всем по карману, и космонавтом стать непросто.

Вот почему, на мой взгляд, перспективно создание центров адаптационной медицины и профилактики, имеющих аппараты для групповой и/или индивидуальной периодической гипоксической тренировки, осуществляемой при обычном давлении, а не в барокамере. Адаптация организма к нормобарической прерывистой гипоксии повышает устойчивость к влиянию свободных радикалов, задействованных в механизме развития основных заболеваний, определяющих уровень смертности населения. Создаваемые центры должны быть укомплектованы средствами контроля: пульсоксиметром, кардиографом, прибором для оценки функции внешнего дыхания. С самого начала требуется четко обозначить, что центры создаются для повышения адаптационного потенциала здоровых людей, для профилактики заболеваемости населения, а не для лечения тех или иных болезней. Такое их использование в принципе также возможно, но должно осуществляться в медицинских учреждениях соответствующего профиля.

«Сукцимер» чиновникам не нужен

Некоторые важные возможности профилактической медицины в нашей стране, к сожалению, подорваны безответственными действиями чиновников от здравоохранения. Речь идет о почти загубленном уникальном отечественном безрецептурном препарате «сукцимер».

История его такова. В 70-е годы XX века на кафедре органического синтеза Уральского политехнического института под руководством академика И.Постовского было создано эффективное противоядие отравлений ртутью. Это был заказ одного из электротехнических предприятий города, потреблявшего в тот период многие тонны ртути в год. «Сукцимер» оказался отличным противоядием отравлений и другими тяжелыми металлами: свинцом, кадмием, мышьяком и их соединениями. Поэтому препарат был включен в оснащение частей химзащиты Минобороны СССР. Изучение биологической активности «сукцимера» осуществлялось на базе Свердловского НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний Минздрава РСФСР, которым в те годы руководил автор этой статьи.

Исследования показали, что препарат в три раза менее токсичен, чем другой отечественный антидот «унитиол», и в 29 раз, чем английский антидот «БАЛ». В отличие от них «сукцимер» эффективен не только в инъекциях, но и при приеме внутрь, не обладает кумулятивными свойствами, не выводит из организма биологически важные микроэлементы: медь, цинк, марганец, железо. Именно поэтому он может приниматься профилактически без ограничения времени и является настоящим безрецептурным препаратом.

«Сукцимер» требуется детям и взрослым, живущим на территориях техногенных геохимических провинций с повышенным содержанием в почве тяжелых металлов, вокруг нефтеперерабатывающих заводов, заводов цветной и черной металлургии, а также в городах, где автотранспорт работает на этилированном бензине, загрязняющем атмосферный воздух свинцом. Еще более важно, что как антиоксидант он с успехом может применяться как при стрессе, так и при хронических заболеваниях легких, сердца и нервной системы.

Однако производство «сукцимера» в стране прекращено. Более того, препарат исключен из регистра лекарственных средств России. Произошло это потому, что в начале 90-х годов прошлого века, в период энергетической блокады Армении, закрылся Ереванский завод пластмасс, поставлявший исходное сырье для синтеза «сукцимера» - тиоуксусную кислоту. Вместо того, чтобы отыскать нового поставщика, Министерство здравоохранения СССР, толком не посоветовавшись со знающими суть дела специалистами, просто вычеркнуло препарат из списка необходимых стране лекарств. Но восстановление выпуска «сукцимера» возможно, если исходное сырье для его синтеза закупать, например, в Чехии. Предварительная консультация с академиком РАН профессором О.Чупахиным позволяет утверждать, что при осуществлении соответствующего финансирования необходимые технические мероприятия могут быть выполнены в сжатые сроки. И «сукцимер» вновь мог бы стать незаменимым средством лекарственной профилактики негативных последствий стресса.

Сахновская О.С. "Профессионализм и синдром профессионального выгорания".

           Согласно исследованиям, социальные работники подвержены синдрому «эмоционального выгорания», определяемому в социальной психологии, как состояние физического, психического или эмоционального истощения в результате пролонгированного профессионального стресса.            Впервые на эту проблему обратили внимание американские ученые в связи с созданием и массовым распространением социальных служб, работники которых, имевшие профессиональное образование или получившие специальную подготовку в области психологии или социологии, находились в контакте с клиентами, обращавшимися с разнообразными, часто тяжелыми проблемами. Несмотря на подготовку и подбор персонала, руководство сталкивалось с жалобами посетителей на невнимание, равнодушие и даже грубость. Проведенные исследования привели к обнаружению своеобразного профессионального стресса - «стресса общения», который в сочетании с другими профессиональными стрессами, приводит к возникновению так называемого феномена «эмоционального выгорания».               Термин - «эмоциональное выгорание» был введен американским психиатром X. Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи.                              Первое исследование по данной теме была опубликовано в 1976 г. К. Маслач, определившей «эмоциональное выгорание» как дезадаптированность к рабочему месту из-за большой рабочей нагрузки и неадекватных межличностных отношений. Это состояние характеризуется чрезмерной тратой психической энергии, психосоматической усталостью и эмоциональным истощением и, как следствие, повышенной раздражительностью, снижением самооценки, расстройством сна и, иногда, соматическими реакциями. В 1981 г. К. Маслач уточнила свое описание, определив этот феномен как особое состояние, включающее чувство эмоционального истощения, изнеможения; симптомы дегуманизации, деперсонализации; негативное самовосприятие, а в профессиональном плане – снижение или утрату профессионализма.              В настоящее время выделяют до 100 симптомов, так или иначе связанных с «выгоранием». Б. Пелман и Е. Хартман, обобщив многие определения «выгорания», называют три главных компонента: а) эмоциональное истощение, проявляющееся в ощущении перенапряжения, в чувстве опустошенности, исчерпанности своих эмоциональных ресурсов; б) деперсонализацию, представляющую собой изменение самосознания с ощущением потери своего Я и мучительным переживанием отсутствия эмоциональной вовлеченности в отношения и в работу и в) снижение рабочей продуктивности, проявляющееся в безразличии к работе, негативном отношении к своей деятельности и к себе, как к личности.          Некоторые авторы (например, Махер, Кондо) склонны относить синдром «эмоционального выгорания» к разновидности стресса. Другие исследователи рассматривают его, как результат влияния различных стрессогенных факторов (Маслач, Абрумова, Бойко). Однако все они сходятся во мнении, что эффекты, возникающие под влиянием стресса аналогичны эффектам «выгорания». Несмотря на схожесть, их все же не следует отождествлять. Синдром «эмоционального выгорания», видимо, является не разновидностью стресса, а следствием влияния комплекса стрессовых факторов. Его связывают так же с неправильной организацией труда, особенностями личности, психологической атмосферой на работе, более молодым (до 45 лет) возрастом.            В работах гуманистических психологов преобладает другой  подход к рассмотрению этой проблемы. Они полагают, что в определенных случаях, профессиональное выгорание является следствием особенностей помогающих профессий.

Второе понятие, которое нам нужно определить: это понятие - «помогающие профессии». «Под этим термином - пишет К.Роджерс -  я понимаю отношения, в которых, по крайней мере, одна из сторон намеревается способствовать другой в личном росте, развитии, налаживании жизнедеятельности, обретении зрелости, в умении ладить с другими». «…очевидно (продолжает Рождерс), что такое определение охватывает широкий спектр отношений, способствующих развитию. Это определение включает почти все отношения "консультант-клиент" независимо от того, говорим ли мы о консультировании в образовании, профконсультировании или консультировании по вопросам личных проблем».

Последуем дальше за размышлениями автора. Каковы свойства тех отношений, которые действительно помогают, а что может помешать им стать таковыми, невзирая на энтузиазм терапевта?Исходя из имеющихся исследований, Роджерс утверждает, что одним из необходимых условий успеха в достижении целей в помогающих профессиях является уважение индивидуальности другого и своей собственной. Пациенты, получавшие помощь в разных видах терапии, сообщали  об аналогичных изменениях в себе. Они объясняли произошедшие изменения в соответствии с ориентацией терапевта, но сходным образом определяли то, что в отношениях с врачом помогало им: доверие, которое они чувствовали к терапевту, понимание их врачом, чувство самостоятельности в выборе и решениях и, особенно, возможность открыто говорить о тех чувствах, к пониманию которых они были близки, но не могли продвинуться дальше самостоятельно.

Согласно исследованиям Ф.Фидлера, опытные успешные терапевты различной ориентации имеют сходные отношения со своими клиентами. Они способны понимать смысл поведения клиента и его чувства, проявлять искренний интерес, но без эмоциональной сверхвовлеченности. Наиболее важным оказывается желание понять пациента. Если у терапевта преобладают нарцистические желания в отношении пациента, то любые агрессивные (или кажущиеся таковыми) проявления со стороны пациента будут вызывать напряжение.

 Причина стресса, получаемого психотерапевтом от работы, может крыться в неудовлетворенности собой и качеством своей работы. Если это начинающий терапевт, то динамика его профессионального роста приведет к уменьшению  стресса, если цели преследуемые терапевтом выходят за рамки профессиональных (различной природы излишняя вовлеченность во взаимодействие с пациентом),  то время не станет лекарем.

Что бы сформировать помогающие отношения с другим человеком, пишет Роджерс, нужно быть достаточно сильным человеком, позволяющим себе быть отличным от другого, не быть подавленным его депрессией, испуганным его страхом, поглощенным его зависимостью и любовью и не быть поглощенным зависимостью от него.

Р. Фарсеном были проведены исследования, показавшие, что некомпетентный консультант предпочитает работать с податливыми клиентами, стремящимися копировать его, тогда как  более компетентный может взаимодействовать с клиентом, не мешая свободному развитию отличной от него личности.

Для того, что бы понять как проблема профессионального выгорания выглядит в среде психоаналитических психотерапевтов, работающих в этой области достаточно долго, определим еще одно понятие – профессионализм.

         Профессионализм — особое свойство людей системно, эффективно и надёжно выполнять сложную деятельность в самых разнообразных условиях. В понятии «профессионализм» отражается такая степень овладения человеком психологической структурой профессиональной деятельности, которая соответствует существующим в обществе стандартам и объективным требованиям. Для приобретения профессионализма необходимы соответствующие способности, желание и характер, готовность постоянно учиться и совершенствоваться.

Профессионализм, рассматриваемый как интегральное свойство (качество) – это совокупность наиболее устойчивых и постоянно проявляющихся особенностей человека, обеспечивающих определенный качественно-количественный уровень профессиональной деятельности. Профессионализм, рассматриваемый как процесс (закономерное, последовательное изменение) имеет фазы или стадии: начало (возникновение), течение (экстенсивное или интенсивное развитие, стагнацию, деградацию и др.), окончание. Можно выделить следующие стадии развития профессионализма:

а) стадию допрофессионализма, когда человек уже работает, но не обладает полным набором качеств настоящего профессионала, и результативность его деятельности не высока;

б) стадию собственно профессионализма, когда человек становится профессионалом, демонстрирует стабильно высокие результаты;

в) стадию суперпрофессионализма или мастерства, соответствующую вершине профессиональных достижений;

г) стадию «послепрофессионализма» (человек может оказаться «профессионалом в прошлом», а может быть советчиком, учителем, наставником для других специалистов).

Процесс профессионализации, как правило, характеризуется немонотонностью смены фаз.

Необходимо упомянуть работы И.Ю. Хамитовой, описавшей особенности профессионального становления в психотерапии и психологическом консультировании. Она показывает, что для обретения профессиональной идентичности требуются годы, стадия же профессиональной зрелости достигается не во всех случаях.

Критерии, на основании которых можно судить об уровне профессионализма, могут быть внешними и внутренними. В первую группу (внешних) критериев профессионализма (согласно Ю.П. Поваренкову),  входят показатели результативности деятельности по количеству и качество труда - профессиональная продуктивность;

Вторая оценивает профессиональную идентичность, значимость для человека профессии и профессиональной деятельности, как средства удовлетворения своих потребностей и развития своего индивидуального потенциала, на основе субъективных показателей, таких как удовлетворенность трудом, профессией, карьерой, собой. Профессиональная идентичность требует принятия человеком системы ценностей и правил поведения принятых в профессиональном сообществе. В определенных случаях отсутствия профессиональной идентичности говорят о профессиональном маргинализме - внешней формальной причастности к профессии, но действию под влиянием иных мотивов или целей). И третий - критерий профессиональной зрелости, предложенный Д.Сьюпером, характеризующий умение соотносить свои профессиональные возможности и потребности с профессиональными требованиями. Сюда входит профессиональная самооценка, уровень притязаний, способность к саморегуляции и стрессоустойчивость и др.

Для того, что бы характеризовать ситуацию с «профессиональным выгоранием» в среде психоаналитически ориентированных психотерапевтов, было проделано следующее исследование: каждому участнику исследования был предложен опросник, составленный на основании вышеприведенных рассуждений, по оценке своего профессионального уровня (от – 5 до + 5). Для объективизации данных, такой же опросник заполнялся коллегами. В статистическую обработку включались данные испытуемых, чьи результаты по этому опроснику, как со стороны самого участника, так и отзывающихся о его работе были не ниже определенного значения (+16). Основная анкета являлась адаптированным вариантом  «методики диагностики профессионального выгорания» П.И. Ильина. Анкета заполнялась в трех вариантах: относительно времени начала работы, сегодняшнего состояния, и ситуации стресса любого происхождения.  Анкета, как и опросник,  имела анонимный характер.

Всего в исследовании приняло участие 18 человек, имеющих значительный опыт работы (минимально 8 лет, максимально 20 лет, в среднем 13) в статистику вошли данные 15 участников. Результаты обрабатывались непараметрическим критерием Вилкоксона – Манна - Уитни.

Методика разделяет результаты по группам: напряжение, резистенция и истощение, состоящие из 4 симптомов каждая (всего 12).* Мы будем рассматривать их интегральные суммы по степени развития стресса.  Рассмотрим четыре графика: первый фаза напряжения – первый столбец соответствует блоку вопросов о начале профессионального становления, второй о пребывании в стрессовой ситуации и третий относится к настоящему времени. Второй график – фаза резистенции, третий – истощения и четвертый – общий для всех вопросов анкеты для трех ее вариантов (начало, стресс и сегодняшний день). 

Статистически значимыми являются отличия результатов в стрессовой ситуации от сегодняшних для всех диаграмм и для второй, третьей и четвертой от начала работы.  Начало работы так же является стрессом. Анализ данных, не включенных в статистическую обработку, выявил интересную тенденцию: показатели, относящиеся к стрессовой ситуации превысили средний уровень в три раза, а остальные в два раза.

*Напряжение 1. Переживание психотравмирующих обстоятельств: 2. Удовлетворенность собой: 3. «Загнанность в клетку»: 4. Тревога и депрессия:«Резистенция»1. Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование: 2. Эмоционально-нравственная дезориентация: 3. Расширение сферы экономии эмоций: 4. Редукция профессиональных обязанностей: «Истощение»1. Эмоциональный дефицит: 2. Эмоциональная отстраненность: 3. Личностная отстраненность (деперсонализация): 4. Психосоматические и психовегетативные нарушения.

По результатам исследования можно сделать вывод, что синдром профессионального выгорания у профессионально работающих людей отсутствует. Однако, они могут показывать сходные, обратимые результаты под воздействием стрессов, что соответствует литературным данным и субьективным представлениям участников исследования.