Эталон ответа к задаче 22

1. Острый бронхиолит, ДН 2 степени.

2. Потребность в ИВЛ возникает при:

• ослаблении дыхательного шума на вдохе;

• сохранении цианоза при дыхании 40% О₂;

• снижении болевой реакции;

• падении Ра О₂ < 60 мм.рт.ст.

• увеличении Ра СО₂ > 55 мм.рт.ст.

3. В пользу пневмонии свидетельствуют ассиметрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и тень на рентгенограмме.

Обструктивный бронхит чаще возникает у детей второго и третьего года жизни. Обструкция развивается раньше, на 2-3 день ОРВИ, при повторных эпизодах – нередко в 1-день. Характерны свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии на фоне удлиненниго выдоха. ЧДД 50-60 в минуту

4. Лечение в стационаре

• питание не изменяют, объем его может быть уменьшен;

• обильное питье (растворы для оральной регидратации дают пополам с водой, чаем – 100 мл/кг/сут);

• инфузионная терапия проводится только при эксикозе 2 ст.;

• кислородотерапия (увлажненный кислород через катетер или носовую канюлю (40% О₂));

• лазолван 2,5 мл*3 раза в день;

• антибактериальная терапия;

• бронхолитики (спазмомиметики или раствор беродуала 5 кап с 2 мл физ. р-ра через небулайзер, или аэрозоль беродуала (сальбутамола) 1 доза через спейсер). Оценить эффект через 30 минут, при необходимости повторная доза. Введение кортикостероидов одновременно с симпатомиметиками в/м – преднизолон 1-2 мг/кг (7⁰⁰ – 11⁰⁰, курс 3-5 дней). Поддерживающая терапия симпатомиметики беродуал (при отсутствии – сальбутамол) или эуфиллин по 4-5 мг/кг * 3 раза в сутки, (внутрь). Вибрационный массаж и постуральный дренаж со 2 дня.

Задача 23

Девочка 1 год 5 месяцев. Родилась в срок. Беременность и роды протекали нормально. С 2 - месячного возраста находилась на искусственном вскармливании. С этого времени отмечены проявления экссудативного диатеза. На 2-ой день ОРВИ появился сухой кашель. Мать сделала ребенку ножные горчичные ванны и напоила девочку теплым молоком с медом. Состояние девочки ухудшилось: присоединилось учащенное шумное дыхание.

При поступлении состояние расценено как тяжелое: выражена одышка экспираторного типа, ЧДД 50 в минуту, ЧСС 112 в минуту. Температура 37,2^о С. Кожа бледная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком. На фоне жесткого дыхания множество разнокалиберных влажных и сухих свистящих хрипов. Печень ниже реберного края на 2 см. Масса тела 13 кг.

Анализ крови: эритроциты 4,7 х 10¹²/л, гемоглобин 148 г/л, лейкоциты 6,8 х 10⁹/л, эозинофилы 12%, сегментоядерные нейтрофилы 28%, лимфоциты 52%, моноциты 8%, СОЭ 6 мм/час.

На рентгенограмме грудной клетки повышенная прозрачность легочной ткани, усиление сосудистого рисунка.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз и проведите его обоснование.

2. Назовите патогенез данного заболевания.

3. Составьте план обследования ребенка.

4. Проведите дифференцированный диагноз.

5. Назначьте лечение.

Эталон ответа к задаче 23

1. Диагноз: Острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность III степени.

Обоснование диагноза:

Обструктивный бронхит на основании

1) анамнеза:

• ранний перевод на искусственное вскармливание;

• ЭКД с 2 месяцев (отягощенный аллергологический анамнез);

• кашель, насморк, субфебрильная температура, шумное дыхание появилось после контакта с аллергеном (горчичные ножные ванны и молоко с медом);

2) объективного обследования:

• одышка экспираторного типа;

• перкуторно – коробочный звук;

• аускультативно – жесткое дыхание, множество влажных и сухих свистящих хрипов;

• опущение нижней границы печени;

3) клинического анализа крови – эозинофилия;

4) рентгенографии грудной клетки – повышенная прозрачность легочной ткани (за счет эмфиземы); усиление сосудистого рисунка.

ДН III степени на основании:

1. увеличение ЧДД более чем на 50%;

2. серый колорит кожи;

3. тяжелое состояние;

4. одышка экспираторного типа;

5. участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

2. Возникновению заболевания способствовали:

1. ножные горчичные ванны;

2. теплое молоко с медом;

3. отягощенный аллергологический анамнез: с 2-х месяцев ЭКД и перевод на искусственное вскармливание.

3. Основную роль в патогенезе играет отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи.

4. В анализе крови – эозинофилия 12% (норма до 5%).

5. –

1. охранительный режим, гипоаллергенная диета;

2. антибактериальная терапия (показания ДН) – в/м ампиокс 300 мг х 3 раза в день;

3. оксигенотерапия (осуществляют путем улучшения бронхиальной проходимости и уменьшения потребления тканями кислорода) – увлажненный кислород подают через катетер; в палатке ДКП-1 (воздух в ней можно увлажнить распылением воды, 2% раствора бикарбоната натрия);

4. кислородно-медикаментозные ингаляции (с муколитиками, противогистаминными средствами, эуфиллином);

5. при нарастающей ДН – СДППД по Грегори или перевод на ИВЛ;

6. эуфиллин 6-8 мг/кг: 6 х 9=54 мг (около 2 мл) – в/в капельно на физиологическом растворе (50-100 мл), эффект оценивают в течение 1 часа (при уменьшении одышки на 15-20 в 1 минуту и втяжения межреберий дают в суточной дозе 10-12 мг/кг, равномерно распределенной по часам – 0,5 мг/кг*час);

7. при неэффективности эуфиллина вводят алупент (0,2-0,3 мл) внутримышечно и его действие оценивают по тем же критериям (при наступлении эффекта повторное введение не требуется, при отсутствии эффекта и ухудшении состояния вводят преднизолон);

8. антигистаминные препараты (например, супрастин 1/4 таблетки х 2 раза в день).