СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

Вольная 3. 56 лет через несколько дней после перенесенной вирусной инфекции почувствовала боль я области левого надбровья, чувство жжения и повышенную чувствительность верхнего века и кожи лба слева. На следующий день на фоне небольшого покраснения кожи пь„' появились кожные иысышшия вдоль всего левого надбровья. Еще через день сыпь распространилась на верхнее веко и роговицу,.'.^явилась сильная боль в этой области, элементы сыпи приняли пузырьковый характер. Температура тела повысилась до 37,5 С, отмечалась общая слабость, потливость.

.Объективно: общемозговых и менингеальных симптомов нет, на коже верхнего века и надбровья слева высыпания пузырькового характера, пузырьки заполнены прозрачным содержимым. Кожные покровы в зоне высыпаний слегка гиперемированы, в этой же области отмечается пшерестезия. При движениях глазных яблок и смыкании век следа отмечается выраженная боль. Лицо симметрично, язык по средней линии. Парезов нет, сухожильные рефлексы вызываются, равномерны. Вопросы

1. Определите синдром.

2. Поставьте топический диагноз.

3. По какому тину нарушена чувствительность? 4.. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Основные принципы лечения. Эталон ответа

1. Поражение тройничного нерва слева.

2. Патологический процесс захватывает Гассеров узел слева.

3. Чувствительность нарушена по периферическому типу (некритический вариант).

4. Герпетический ганглионит левого Гассерова узла.

5. Этиотропная терапия (противовирусная), нестсроидные противо­ воспалительные препараты (кесфокам, ортофен, бруфсц), ганглиоблокаторы, симптоматическая терапия (анальгетики, транквилизаторы), обработка кожи (бриллиантовая зелень).

Задача 2.

Больной С. 32 лет. Через 2 недели после перенесенного ОРВМ появились неловкость в левой руке, часто ронял из нее предметы, особенно, если не было контроля зрения, иногда возникало состояние, что он «терял» свою левую руку. Полгода назад у него разнилась слабость в

ногах, отмечалась задержка мочеиспускания. Описанные эпизоды держались недолга и самостоятельно исчезли.

Объективно: сглажена левая посогубная складка, девиация языка влево, мышечный тонус, сила в руках, объем движений не нарушены. Сухожильные рефлексы S>D, оживлены, брюшные рефлексы слева не вызываются. Симптом Бабииского слева. Отмечается нарушение мышечно-суставного чувства во всех сегментах левой руки. Нарушено чувство локализации. Не узнает начертание букв и цифр на левой половине тела, пе определяет левой рукой предметы на ощупь. При выполнении пальценосовой пробы отмечается промахиванис, легкая атаксия при пяточно-коленной пробе. В позе Ромберга слегка покачивается плево. :

Общий анализ крови и мочи - без особенностей. Глазное дно: отмечается побледненис височных половин дисков зрительных нервов.

МРТ головного мозга выявила очаги пониженной плотности в правой теменной доле, в паравентрикулярной области (данные за двмиелннизирующий процесс).

Вопросы

1. Назовите клинически выявленные симптомы и синдромы.

2. Укажите локализацию патологического процесса.

3. Поставьте диагноз.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1. Нарушена глубокая и сложная чувствительность в левых конечностях с акцентом в руке. Имеется нарушение схемы тела, астерсогноэ, отмечается сенсорная атаксия слева, левосторонний пирамидный синдром.

2. Правая теменная доля, кортико-нуклеарные И кортико-снинальиые пути справа.

3. Наличие кратковременных эпизодов в анамнезе (слабость в ногах и задержка мочи) могут свидетельствовать об очаге в спинном мозге (выше L2-cerMCHTO»). В настоящее время клинически выявляется два очага поражения: правая теменная долька, на что указывают нарушения сложных видов чувствительности (астереопюз, не узнает начертание букв и цифр, локализации), а также внутренняя капсула справа, т.к. выявляются центральный парез лицевого и подъязычного нервов, повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных и появление патологических рефлексов слепа.

Таким образом, учитывая молодой возраст, наличие эпизодов поражения нервной системы в анамнезе и многоочаговость поражения нервной системы в виде демислинизирукшшх очагои, можно поставить диагноз - рассеянный склероз.

4. Лечение; при обострениях - дексаметазои внутривенно капелыго №5, плазмаферез; треитал или курантнл, иммуномодуляторы (шмални, амикеин), ребиф, конакссш, кортсксин.

Задача 3.

Сольной В. 35 лет поступает в гашнику повторно. Первый раз находился там год назад, когда вдруг внезапно ослабли правые конечности, после проведенной терапии состояние улучшилось, движения в конечностях полностью восстановились. При поступлении жаловался на сильную головную боль (держался руками за голову), пытался вставать с постели, куда-то бежать, была неоднократная рвота, которая не облегчала состояние. Накануне, после приема алкоголя был судорожный припадок с потерей сознания. Через сутки у больного появилась сильная головная боль, неоднократная рвота, слабость в правых конечностях. Машиной скорой помощи был доставлен в неврологическую клинику.

Объективно: состояние больного тяжелое, отмечается психомото^!**1" возбуждение, рвота, головная боль, АД-140\90 мм.рт.ст., температура тела-37,5, пульс- 100 в 1 мин, напряжен, кожные покровы чистые, дыхание вези-куляриое, хрипов нет, топы сердца ясные, систолический шум на Bepxyui-ке. В неврологическом статусе: отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих, «да^м;,' более выраженный спраЧш. Движения глазных яблок болезненны, ;> полном объеме, корнеальные рефлексы снижены, справа зрачок несколько шире,- нем слева. Легкая сгла-женность левой носогубной складки, девиация языка влево. Движения во всех суставах в полном объеме, мышечный тонус выше слева, иоложитель-ный симптом Барре слева, сила в верхних и нижних конечностях снижена (3-4 балла). Сухожильные рефлексы . с левых конечностей выше, чем с лра-вых, патологическим симптом Бабипского слсва.Чувствительных расстрой-стп не дает! Координаторные пробы выполняет с атаксией слева.

Анализ крови: Э-4,5, Нв-130 г\л, Л-8,2, Э-7, Б-1, п\я-7, с\я-50, Л-25, М-10, СОЭ-25 мм\ч. Реакция Кана ++. R.W +++, ЦРК ++, сиаловые кислоты-230, РИФ ++. Анализ мочи - без особенностей.

Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление - 250 мм вод.ст-, реакция Панди +, белок - 0,66 г\л, цитоз -17 в i мкл (лимфоциты), Эр-3000 в 1 мкл, RW ++, РИФ ++.

КТ головного мозга: в белом веществе правого полушария обнаружен небольшой очаг повышенной плотности.

Глазное дно: ио ходу сосудов обнаружены небольшие очаги кровоиз­лияний, нокруг центральной артерии сетчатки определяется «муфта».

Вопросы

1. Укажите неврологические симптомы и синдромы. :■■■■

2. Пбейвьте топический диагноз. : ..-.■-. ..-;,.!

3. Обоснуйте и поставьте окончательный диагноз. ■!.-■-.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную ^диагностику? • .-.. . . . '.':.. . -

■ 5. Назначьте лечение. ■■■ ■ ■.,*.,■■ ,;\ ■'--.,,. >.!

Эталон ответа - ~ - ■

1. У, больного наблюдаются общемозговые симптомы (головная боль, рвота, судорож-iiMii припадок с потерей сознания) и менингеальные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернвга).; Разная ширина зрачков - это анизокория. Сглаженность левой иосогубной складки.и девиация языка влево указывают на центральный парез!лицевого и подъязычного нервов. Повышение мышечного тонуса, повышение сухо-жильнь1х рефлексов и снижение силы - & левых конечностях с положительной пробой Барре-л'. указывают , на- центральный левосторонний гемипаргз. ' ' ' -. •■••... ■

2. Учитывая наличие центрального пареза мышц, инаервируомыми ясными лицевым- и подъязычным нервами, а также -наличие левостороннего центрального гемипареза, можно думать, об;: очаге в белом веществе правого иолушария, что подтверждается данными КТ. Анизокория (расширение зрачка справа) указывает на поражение парасимпатического ресничного ганглия справа, что может'быть обусловлено ишемией и инфекцией. ,л ; •.: ' i' '

3. Наличие общемозговых, менингеальных симптомов и изменение ликвора (эритроциты до 3 тыс) указывают на субарахноидалыюе кровоизлияние. Вместе с тем, повышенное количество клеток в ликворе может быть обусловлено как воспалительным процессом, так и излившейся кровью (на каждые 700 эритроцитов приходится 1 лейкоцит). ■' ■ '•■ • •- ■■■■■ :; '..-; •■-.-■

Учитывал жалобы, анаменз заболевания и неврологический статус, следует думать, что у больного произошло ОНМК в правом полушарии головного мозга. Наличие крови и лейкоцитов в ликворе позволяет считать, что ОНМК произошло по тину оболочечно-паренхкматоэного кровоизлияния. Это подтверждается обнаружением по данным КТ очага - повышенной плотности. Учитывая положительные специфические и неспецифические реакции (РИФ) с бледной трспонемой, следует считать, что этиологическим фактором является сифилис. Стало быть, у больного - .имеется ранний -нейросифилис. Наличие ретиноваскулита на'глазном дне, повышение тем-пературы тела 'и положительные '■' показатели - иммунного воспаления (ЦРБ, сиаловые кислоты) указывают на наличие церебрального васкулита. Таким образом, у боль-ного имеется субарахноидально- паренхиматозное кровоизлияние, обусловленное специфическим (сифилитическим) церебральным васкулитом.

5. Данную патологию необходимо дифференцировать с церебральной аневризмой и черепно-мозговой травмой. ЧМТ в анамнезе не отмечено, что касается аневризмы, то рекомендуется провести ангиографию с контрастным веществом или МРТ в ангиоарафическом режиме,

6. Строгий постельный режим в течение 3 недель. Специфическое лечение - пени циляинотсрапия (24 млн. Ед в сутки) внутривенно капельно в течение 14 дней; дегидратационная терапия. Нимотоп из расчета 0,15 мг/кг веса тела в сутки, кортексин по 10 мг. в/м Л» 10.

Задача 4.

Больная П. 25 лет, медсестра, обратилась к хирургу с обширным ожогом правой руки, полученным при работе с автоклавом, при этом она отрицала какую-либо боль.

В двухлетнем возрасте была оперирована по поводу расщелины твердого неба.

При осмотре хирургом диагностирован ожог 3 степени в области правого предплечья и кисти. Обращено внимание на несоответствие тяжести ожога и субъективных симптомов.

При неврологическом обследовании: сознание ясное, менингсальных симптомов и общемозговых симптомов пет. Правосторонний птоз, энофтальм, сужение зрачка справа. Чувствительность па лице не нарушена. Лицо симметрично, речь и глотание в норме, язык по средней пинии, парезов ист. Рефлексы иа руках живые, ровные. Коленные и ахилловы рефлексы живые. Брюшные рефлексы вызываются, патологических рефлексов нет. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на руках с обеих сторон. Мышечно-сустапная и вибрационная чувствительность не нарушены. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовых нарушений нет.

Анализы крови и мочи: в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +., белок- 0,33 г/л, цитоз - 3 в мкл„ ликвориое давление -120 мм вод. ст., ликвородинамические пробы - отрицательные. . >~ '"

Рентгенография шейного отдела позвоночника без патологии.

На МРТ спинного мозга выявлены полости в шейном отделе. Вопросы

1. Какие неврологические симптомы выявлены у больного?

2. По какому типу нарушена чувствительность? v "

3. Укажите локализацию поражения нервной системы.

4. Ваш клинический диагноз.

5. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный диагноз?

6. Назначьте патогенетическое лечение.

Эталон ответа . .. ,,...

1. Синдром Горнера, нарушение поверхностных видов чувствительности.

2. ЧувстпительностВ нарушена по сегментарло-диссоциированяому ijiny.

3. Поражение задних рогов спинного мозга с 2-х сторон и бокового рога справа на уровне С5 - D1 сегментов. . , ,,;i -г ,. } .,

4. Сирингомиелия шейно-груднойлокализации. ... ... '.../_,.... :i

5. С опухолью, спинного мозга (у больной отсутствуют корешковые боли, нет проводниковых расстройств, нормальный состав • .ликвора, отсутствие ликворного блока, при МРТ - опухоли не выявлено), шейной радикулопатией (у больной отсутсвуют боль и симптомы натяжения), имеется двухстороннее поражение спинного мозга, нет; измененных рефлексов; нормальные рентгенограммы). . > .<.. д-ют •-<.'!;.•

6. Рентгенотерапия на C5-D1 сегменты, дренирование . полостей- Возможно хирургическое лечение - подсадка.эмбриональной ткани.

Змяча5. ■ ■ ■'. .■■■■■■ ■;■,'.!:■ ■(»■-. .■■;. ;:.••'!

Сольная Т., 28 лет, продавщица, поступила в клинику с жалобами на онемение и отсутствие активных движений в ногах, задержку мочеиспускания. Больная второй день. Вечером после переохлаждения отмечала повышение температуры до 38°, опоясывающие Соли в спине и животе ниже реберной дуги, чувство ползанья мурашек в ногах:,Приняла теплую ванну и легла спать. А утром не могла еамостоях^льло встать с постели, помочиться. Бригадой скорой помощи: доставлена в неврологическое отделение. . . >. ■■и]'/л чяни." .

Объективно: в сознании, общемозговых в менингеальных симптомов нет. Симптомы натяжения отрицательны, В сфере черепных нервов —без изменений. Сила, в руках достаточная, мышечный тонус. не. нарушен. Рефлексы на руках средней живости, S=D. Активных движений в. ногах нет, пассивные движения возможны во всех суставах. ^Тонус в'г ногах повышен в разгибателях, холенные,рефлексы высокие,! клонус>;стоп. Двухсторонние рефлексы Бабинского и Оплевгейма. Защитные рефлексы с верхней трети бедра. Брюшные рефлексы не вызываются. Нарушение всех видов чувствительности с уровня пупка. Задержка мочеиспускания, дефекации. ...

Анализ крови: НЬ-120 г/л, Л-6,3, п/я - 4, е/я-60, Э-0, Л-28, М-8, СОЭ-25 мм/ч. Анализ мочи (взятой катетером) - в норме, >, ; (

Ликвор; бесцветный, прозрачный, ликворное давлоние-250 мм вод.ст., реакция Панди +, белок - 0,66 г/л, цитоз;- 40 в 1 мкл (лимфоциты); блока субарахноидальных камер сливного мозга не выявлено., , .

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника: без патологии. УЗИ брюшной полоелг и органов малого таза без патологии.

Вопросы

1. ■ Укажите место поражения в спинном мозге (по длиннику и поперечнику).

2. Как определить границы поражения? - > *

3. Ваш клинический диагноз, его обоснование.

4. С каким заболеванием проводить дифференциальный диагноз?

5. В чем угроза данного заболевания?

6. Принципы лечения.

Эталон ответа

1. Поражен оесь поперечник спинного мозга на нижнегрудном уровне (D8-D12): имеются проводниковые двигательные и чувствительные нарушения (поверхностные и глубокие), тазовые расстройства.

2. Верхняя граница патологического процесса совпадает с верхней границей нарушения чувствительности. Нижняя граница определяется по защитным рефлексам.

3. Острый поперечный миелит. Острое начало, повышение температуры, страдает весь поперечник спинного мозга, характерные изменения в ликворе.

4. Рассеянный склероз, опухоль спинного мозга.

5. Развитие септических осложнений.

6. Уход за больной. Постановка приливно-отливного дренажа по Монро. Профилактика и лечение пролежней. Гормонотерапия (кортикостероиды), дегидратационные . средства, ноотропы, витаминотерапия, плазмаферез.

Задача 6.

Больной А., 28 лет заболел остро. Возникла сильная головная боль, на высоте которой отмечалась температура 39,8°С. Кромо того, беспокоит общая слабость, головокружение, болезненное восприятие яркого сиета, различных звуков. В анамнезе: частые ангины, отиты. Последний рат перенес отит 6 месяцев назад. Прошел полный курс стационарного лечения.

Объективно: больной заторможен. Лицо гиперемировано. Положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, нижний симптом Брудзинского. Черепные нервы: небольшой птоз, мидриач, расходящееся косоглазие слена. Парезов, координационных нарушений нет. Отмечается общая гиперестезия. Геморрагическая сыпь на бедрах и голенях,

В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Ликвор: мутный, вытекает под повышенным давлением, цитоз- 5000 в 1 мкл (85% - нейтрофилы), реакция Панди +++. - -"

■".'./ Вопросы

1. Основные клинические симптомы и синдромы.

2. Топический диагноз. . .

3. Клинический диагноз. ..,

- 4. План лабораторного обследования. . . ;.

5. • Принципы лечения, , ,

6. Возможные осложнения. .,

Эталон ответа ...

1. Общеинфекционные симптомы , (повышенная температура, общая слабость, изменение формулы крови, гиперемия лица). Менингеальный синдром: а) общемоэговые симптомы (головная боль,

рвота, несистемное головокружение, общая гиперестезия; б) собственно менингеальные симпто-мы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудаинского); в) ликвороло-гические изменения воспалительного характера (повышение давления, изменения цвета, нейтрофнльмый плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация).

2. В патологический процесс вовлечены оболочки'головного мозга, левый глазодвигательный нерв. .,....,,

2. Гнойный менингит (вероятнее всего менннгококковый).

2. Исследование ликвора: бактсриоскопическое, бактериологическое; иммунологические экспресс-методы. ■•;,-■"

3. Лнтибиотикотсрапия, дезинтоксикая, дм идротация, восстановление К1ЦР; коррекция жизненно-важных функций. . . ...

4. Инфекционно-токсический шок, острый отек-набухание, гидроцефалия, синдром Уотерхауса-Фридериксепа.

Задача?.

Больная И. 14 лет, поступила в больницу на .5 день болезни. Заболевание началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры. Накануне госпитализации возник резкий озноб, появилась сильная головная боль, боли в спине, ногах. Несколько раз была рвота. Температура поднялась до 39,6°. Ночью был приступ тонических и клонических судорог с потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Приступ продолжался 1,5-2 мин.

Объективно;больная заторможена, на вопросы отвечает не сразу, стонет от головной боли. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, живот втянут. Болезненно реагирует на яркий свет, шум и прикосновение к телу. На верхней губе герпетические высыпания. Пульс ритмичный,! 10 в мин. АД-140/80мм рт.ст

Неврологический статус: симптом Кернига выражен с 2-х сторон. Боли при надавливании на глазные яблоки, гиперестезия. В сфере черепных нервов без особенностей. Мышечная сила сохранена, сухожильные рефлексы живые на руках и ногах. Пробы на координацию выполняет удовлетворительно. Тазовые функции не нарушены.

Анализ крови: НЬ-120 г/л, Э-5,0, Л-10,0, Э-2, п/я-16, с/я-74, Л-5, М-3, СОЭ-30 мм/ч. Анализ мочи: без особенностей.

Ликвор: мутный, реакция Панди ■+• + -ь +, белок - 3 г\л, цитоз-3000 в 1 мкл (нейтрофилы 96%), ликворное давление - 340 мм вод.ст.

Глазное дно: гиперемия дисков зрительных нервов, перипугшллярный отек сетчатки с точечными кровоизлияниями.

Обзорный снимок черепа: без особенностей. Вопросы

1. Сформулируйте топический диагноз.

2. Какие дополнительные анамнестические сведения вас интересуют? ' 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо

провести для установления клинического диагноза? t>~?

4. Клинический диагноз?

5. В какое отделение надо госпитализировать больного?

6. С какими болезнями надо проводить дифференциальный диагноз'' ^

7. Назначьте лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое). v ■ ~

8. Возможные осложнения при данном заболевании?

Эталон ответа

1. У больного имеется поражение оболочек головного мозга. О этом говорят отсутствие признаков очагового поражения головного мозга и менингеальиый синдром (головная боль, рвота, симптомы гиперестезии, симптом Кернига).

2. Из анамнеза надо узнать, не было ли обострения хронических инфекционных очагов (отит, гайморит и др.), не было ли контакта с инфекционным больным, не было ли вспышек в коллективе (школы, интернат) менингита, пазофарингита, не было ли судорожного синдрома у больного раньше.

3. Для установления клинического диагноза необходимо: ЭЭГ, Ro- графия пазух носа, консультации ЛОР-врача, рептгенография легких, исследование ликвора на наличие диплококков, посев ликвора или мазка из носоглотки на микрофлору.

4. Мснингококковый менингит.

5. Инфекционное отделение или отдельная палата.

6. С вторичным гнойным менингитом, туберкулезным менингитом.

Лечение: этиологическая терапия: пенициллин 300-500 тыс.ед. на 1 кг веса (до снижения количества лейкоцитов в ликворе до 40-50 в I мкл.). Патогенетическая терапия: дегидратация (маннитол, лазикс, глицерол). Дезинтоксикация (хлористый натрий, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.). Симптоматическая терапия (анальгетики, противосудорожные препараты, при необходимости - амидопирин, лирические смеси для понижения температуры и. др., сердечные средства), ■ , ■, ...-.,

8. Энцефалит, гипертензионио-гидроцефальный синдром, абсцесс

Задача 8. ■ ■. ••■-... •■ ■ .■ : -V.' /; .. .

Больная Ч. 5S лет, предъявляет жалобы на головную боль, тошноту,

периодическую рвоту, выпячивание левого глазного яблока, шум в голове.

Около 4-х недель назад, в состоянии алкогольного, опьянения,

получила удар тяжелым предметом по голове. Около 1 часа была в

бессознательном состоянии. Доставлена в хирургическое отделение ЦРБ,

осмотрена неврологом. Несмотря на лечение, головные боли сохранялись,

■ а через 3 недели с момента травмы стаи выпячиваться из орбиты левый

глаз. Рекомендовано транспортировать больную в нейрохирургическое

отделение для ангиографического обследования. г-.

Объективно: состояние больной тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает одиосложно, быстро засыпает. Пульс-62 в 1 мин, ритмичный. АД- 160/110 мм рт. ст. Левосторонний экзофтальм. Зрачки S=D. Движения левого глаза резко ограничены во всех направлениях.,Роговичный рефлекс слева угнетен. Гнпестезия в зоне 1 и 2 встаей тройничного нерва слева. Сглажена правая носогубная складка. Язык девиирует вправо. Парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского с обеих сторон. Симптом Кернига умеренна выражен. Чувствительных расстройств не выявляется. ......

Вопросы .■■•■■<

1. Имеются ли признаки перелома костей черепа. , .

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести.

3. Какие синдромы можно выделить у данной больной. ■ .

4. Клинический диагноз. ; . ,

5. Основные принципы лечения. . .,;. :..,. .

Эталон ответа i .

1. Клинических признаков перелома костей черепа у больной нет (отсутствие ликвореи или кровотечения из уха или носа, отсутствие мозговых детрнтов на поверхности раны, твердые. кровоподтеки в области глаз). . .

2. Необходимо сделать обзорный снимок черепа, исследовать глазное дно, провести КТ головного мозга (МРТ в сосудистом режиме).

3. Менингеальный синдром (головная боль, заторможенность, рвота, симптом Кернига) и альтернирующий синдром (глазодвигательные нарушения справа и пирамидный синдром слева).

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени, подозрение на возникновение сино-каротидного соустья.

5. Строгий постельный режим, дегидратация, противосудороткные препараты, витамины группы В, ноотропкл, кортексин. При подтверждении сино-каротидного соустья - оперативное лдсченис,

Задача У.

Больная М., 16 лет обратилась к врачу с жалобами иа слабость в ногах. Стало трудно подниматься по лестнице, вставать со стула, с пола.

Из анамнеза выяснилось, что болезнь развивается медленно, постепенно без видимой причины. С 10-12 летнего возраста начала отставать от сверстников на уроках физкультуры, особенно при беге, с 14 лет бегать совсем не может. К 16 годам стало трудно подниматься но лестнице и по ступенькам в транспорте. Каких-либо инфекционных заболеваний или травм не бьшо. При исследовании в клинике патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

В неврологическом статусе: общемозговых, меиингеальных симптомов не отмечено. Имеется парез проксимальных отделов рук и uoj. Атрофия мышц плечевого пояса с 2-х сторон, «крыловидные лопатки». Тонус мышц рук понижен, сухожильные рефлексы сохранены. В ногах также отмечена гипотония мышц, гипотрофия, больше выраженная в проксимальных отделах. Сухожильные рефлексы: коленные отсутствуют, ахиллоны — снижены. Чувствительных нарушений не выявлено, координация не страдает. При вставании с пола нужен улор, «карабкается по себе». Тазовые функции не нарушены. Родители здоровы, старший брат больной также ходит с трудом из-за слабости ног.

Клинический анализ крови и мочи без патологии. Глазное дно: не изменено. Рентгено1рафия легких: без особенностей. Ирозсриновгш тест -«отрицательный»,

ЭНМГ: снижение биопотенциалов в мышцах проксимальных отделов рук и ног и дистальных отделов ног. ЭЭГ без патологии. Вопросы

1. Топический диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Клинический диагноз?

1. С какими болезнями надо проводить дифференциальный диагноз?

4. Основные принципы лечения.

5. Дайте прогноз жизии, трудолой деятельности.

6. По какому типу наследуется данное заболевание?

2. Будет ли болен ребенок у данной больной, если она захочет стать матерью?

Эталон ответа

1. У больной нет поражения нервной системы. Страдают сами мышцы. Топический диагноз ставится путем исключения поражения других отделов нервной системы. Если у больной имеется периферический парез рук и ног (атрофия мышц, гипотония), то 1-й центральный двигательный нейрон не страдает, Если бы страдали передние рога спинного мозга, то наблюдались бы фасцикулляции мышц, и изменения на ЭМГ (высокоамплитудные единичные «залпы»). . Если бы страдали передние корешки, периферический, парез соответствовал бы пораженным сегментам, на ЭМГ были бы фасцикулляции. При поражении спинномозговых нервоз, сплетений и периферических нервов периферический парез был бы в зоне этих поражений и наблюдались бы .нарушения чувствительности. При поражении синапса (места передачи импульса с нерва, на., .мышцу) наблюдалась ' бы миастеническая слабость (усиление пареза при физической нагрузке; улучшите - при прозериновой пробе). Остается поражение самих мышц. Данные ЭМГ это подтверждают.

2. Для уточнения диагноза можно провести исследование КФК, лактатдегидрогеназы и миоглобина в сыворотке крови, собрать генеалогические, данные и проанализировать их. Необходимо осмочреть (обследовать) брата больной.

3. Прогрессирующая мышечная дистрофия, вероятнее всего форма Эрба-Рота.

4. Дифференциальный диагноз надо проводить с такими заболеваниями. как миастения, невральные формы мышечных дистрофий, спинальными амиотрофиями (Кугельберга-Веландсра).

5. ' В связи с отсутствием этиологического и патогенетического лечения назначают лечение симптоматическое - АТФ, витамин Е, церебролизин, рибоксин, преднизодон, массаж, ЛФК. .

6. Прогноз для жизни - обычно при хорошем уходе больные доживают до 45-50 лет. Нетрудоспособна..

7. Данное заболевание наследуется по аутосомнр-рецесейвному типу.

8. При аутосомно-рецессивном типе,наследования ребенок получит только один патологический геи от матери и, следовательно, болезни у него не будет, так как второй ген он получит от отца, Предполагается, что супруги не состоят в кровном родстве.

Задача 10. . . ...

Больной К. 50 лет. В течение 10 лет страдает гипертонической болезнью .Внезапно возникла необычайно силышя диффузная головная боль, сопровождавшаяся неоднократной рвотой, не . приносящей облегчения. Машиной скорой помощи больной доставлен в клинику с диагнозом «гипертонический криз». При осмотре в неврологическом отделении: сознание ясное, критичен, жалуется на сильную общую головную боль, светобоязнь, боли при движениях глаз, отмечается ригидность мышц затылка и разномерно выраженный симптом Керннга.о обеих сторон. Патологии со стороны черепных нервов не выявлено. Сила рук и ног достаточная, тонус мышц в них не изменен, сухожильиме и лсриостальные рефлексы равномерно оживлены, патологичен л их стопных рефлексов нет. Координация движений, чувствительность не нарушены. АД-170/100 мм рт. ст., пульс-56 в мин.

Анализы крови и мочи; без отклонений от нормы. Ликвор равномерно розового дзета, после центрифугирования -ксантохромный, реакция Панди +■++, белок-1, 65 г/л, цитоз - 100 клеток в 1 мкл, эритроциты- 40000 в I мкл.

ЭКГ: синусовая брадикардия, признаки гипертрофия детого желудочка.

Глазное дно: явления гипертонической ангиопатии.

ЭХО-ЭС: смещения срединных структур головного мозга не выявлено.

Обзорная рент ген oi рафия черепа: без костной патологии.

Винросы

1. Какие основные симптомы, указывающие на поражение нервной системы, выявлены у больного?

2. Какие основные синдромы выявляются у больного?

3. Поставьте топический диагноз.

4. Какой основной диагноз заболевания?

5. Тактика лечения данного больного и дальнейшее рациональное обследование.

Эталон ответа

1. Основные симптомы у данного больного — менинреальные и общемозговые.

2. Основной синдром - менингеальный.

3. Раздражена мягкая мозговая оболочка.

А. Субарахноидальное кровоизлияние, гипертоническая болезнь 3 степени.

5. Строжайший постельный режим не менее 3-х недель; гипотензивные препараты, дегидратационная терапия, коагулянты, обезболивающие и седативные препараты, повторные люмбальные пункции, в плане обследования ЯМР головы в ангиографическом режиме для исключения мозговой аневризмы. При се обнаружении - нейрохирургическое пособие. -ч^

Задача 11.

Больная Н., 60 лет. Иа протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой со», За три дня до госпитализации проснулась ноч!.,о от головной боли и обнаружила слабость правой руки. Вновь уснула. Утром

движения 8 правой руке были полностью утрачены, появилась слабость в правой «ore и изменилась речь. . ...

При осмотре - больная ориентируется в месте и времени, задания выполняет правильно. Речь медленная, с трудом подбирает слова, переставляет слога. Мшшнгеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов: сглажена правах носогубная складка, язык при высовывании отклоняется вправо. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, но обращает внимание только на те предметы, что расположены слева. На правой половине яйца снижены все виды чувствительности. Глотание сохранено. Умеренно выражены. симптомы орального автоматизма. Активных движений в правой руке нет, движения правой ногой резко ограничены. Повышен тонус в мышцах сгибателях правой руки и разгибателях, правой, ноги. Сухожильные рефлексы справа повышены; рефлексы Бабинского, Россолимо справа. Все виды чувствительности на правой руке и ноге снижены.

Пульс-72 в мин, ритмичный. АД-150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, границы расширены влево. Височные артерии плотные на ощупь, извилисты. Со стороны легких, органов г- без особенностей. Анализ крови и мочи — без особенностей.

Вопросы

1. ' Какие симптомы, можно выделить у данной Сольной?..

2. Поставьте топический диагноз. . . ''.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Клинический диагноз. .,.. . ,-

5. Назначьте лечение. • ,■■.■,,,',

Эталон ответа ,:

1. У больной выявляются следующие синдромы: центральный правосторонний гемипарез, центральный парез . лицевого и подъязычного нервов; гшипшмлезия справа, гемианопсия, моторная дисфазия. . - . . i , ■

2. ' Выделенные синдромы справа свидетельствуют о поражении внутренней капсулы слева (а именно, колена и заднего бедра), где проходят кортико-спинальные, чувствительные и зрительные волокне.

3. Для постановки клинического диагноза необходимо провести допплерографию артерий каротидного бассейна, КТ или МРТ, обследование сердца ~ ЭКГ, УЗИ, консультация кардиолога, исследование полей зрения, исследование цереброспинальной жидкости.

4. Острое расстройство мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии.

5. Ноотропил (12 гр. В сутки в/в), кортексин но 10 мг. в/м,

кавинтон, актовегин по 400 мг. в/в.

Задача 12.

Больной У., 56 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области левого иадллечья, левой руке, слабость и похудание мышц левого плеча, боль а левой половине грудной клетки и в ногах. Считает, что болен около 2-х лет, когда впервые отметил кратковременные приступы «сжатия» в грудной клетке. Затем эти приступы прошли, но через полгода появилась постоянная боль в области левого надилечья и левого плечевого сустава. Лечился парафиновыми аппликациями, ультразвуком. Ьоли в плече оставались, а со временем появилось чувство «онемения» всей левой руки, рука казалась «чужой». Трудно стало работать.

При обследовании в клинике: больной правильного тедосложенйл."11~ исключением некоторого расширения сердечной тупости влево и глухости сердечных тонов, других отклонений и деятельности внутренних органов нет. АД - 160/90 мм рт. ст. Обычные лабораторные анализы бел уклопеш?0.' ■ от нормы. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов отмечается лишь снижение слуха на оба уха. Пп"" '^сния и глазное дно обоих глаз нормально, Обращает на себя внимание, что больной сохраняет все время вынужденную позу головы, которая слега отодвинута вправо.

Левая дельтовидная и левая двуглавая мышцы представляются слегка похудевшими. Выраженных парезов руки нет, но при пробе Барре отмечается опускание руки. Рефлексы на руках вызываются, но левый трицепс-рефлекс выше правого, а мышечные сокращения при исследовании левого карлорадиальиого и бицепс-рефлекса передаются на сгибатели пальцев. Боли в руке больше всего выражены в области СЗ и С4 сегментов. В положении сидя боли уменьшаются. Сила трофики и рефлексы правой руки сохранены. Брюшные рефлексы несколько ниже слева. Коленные и ахилловы рефлексы слева выше, чем справа. Слепа -клонус стопы и симптом Бабинского. В пальцах и кисти левой руки нарушено суставно-мышечнос чувство. Тазовые функции не страдают. При наблюдении за больным в динамике — парез мышц левой руки продолжал нарастать.

Рентгенография черепа: без изменений. В грудном и поясничном отделах позвоночника - явления остеохондроза и спондиллеза.

Ликвор: беяок-2,6 г\л, реакция Паиди +++, цитоз - 2 в 1 мкл. При проведении ликвородшгамических проб - полный блок субарахноидальных камер спинного мозга.

Вопросы

1. По хакому типу нарушена чувствительность у больного?

2. ' ' Оцените состав ликвора. .'

3. Какой синдром у больного выступает на первый план?

4. Топический диагноз.

5. Клинический диагноз и дифференциальный диагноз, .

6. Назначьте дополнительные методы исследования. , ■

7. Лечение.

Эталон ответа

1. Чувствительность нарушена по сшнально-проводниковому типу. ,. . ,

2. У больного имеется белково-клеточная диссоциация, характерная для онкологических поражений нервной системы.

3. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун- Сокара). ■

4. Поражение левой половины спинного мозга (Броун- Секаровсхий синдром) и корешков (корешковые боли), при этом страдают сегменты С5 по Сб.

5. Можно думать об опухоли спинного мозга экстрамедуляриой локализации. О том, что это опухоль, говорят и динамика процесса (медленное прогрессирование) и белково-клоточная диссоциация в ликворе и уменьшение болей в сидячем положении. Корешковые боли, вынужденное положение головы также . подтверждают экстрамедуллярный характер Процесса. На это же указывает отсутствии, нарушений тазовых функций и блок спинапьного субарахноидалыюго пространства.

6. Дополнительным методом исследования, незаменимом в данном случае, является МРТ. Если нет условия для их проведения, то рентгенография с контрастным веществом.

1. Лечение - оперативное - удаление опухоли спинного мозга.

Задача 13.

Больной Д.,37 лет, предъявляет жалобы на иитенсишгуго головную боль, сопровождающуюся рвотой «фонтаном», двоение в глазах, подъем температуры до 38,7°С. В течение последних 2-3 дней самочувствие больного значительно ухудшилось.

Объективно: больной заторможен, лицо гиперемироюно, умеренно выражены менннгеальные симптомы (Кернига, верхний, нижний Брудаинского, ригидность затылочных мышц). Черепные нервы: расходящееся .косоглазие, мидриаз, диплопия. Парезов нет, сухожильные рефлексы S=D, патологических рефлексов нет. Отмечается общая легкая гиперестезия. Координационных нарушений нет. Функция тазовых органов не изменена.

Клинический анализ крови: легкий лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Ликвор: вытекает под поиышенным давлением, прозрачный, с легкой оиалесценцией, цитоз - 400 в 1 мкл (75% лимфоциты), бслок-2 г/л, реакция Панди-нн-, глюкоза -1,0 мМ/л, хлориды-90 мМ/л.

Вопросы

1. Основные клинические симптомы и синдромы.

2. Топический диагноз.

3. Предварительный клинический диагноз.

4. План обследования больного (для верификации диагноза).

5. Принципы лечения.

6, Возможные осложнения,

Эталон отпета

1. Общсинфекциошши симдром (повышение температуры, изменение крови, гиперемия лица); менингеальный синдром - общемозговые симптомы (головная боль, рвота «фонтаном», общая гиперестезия) и собственно мсниигеальные (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзннского); ликворологическис изменения (повышение ликворного давления, клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитарпый плеоцитоз).

2. В патологический процесс вовлечены оболочки головного мозга, глазодвигательные неряы. ~-^»

3. Серозный менингит (подозрение на туберкулезный).

4. КТ лепсих, органов брюшной полости; твердофазный иммуноферментный анализ, идентификация ДНК мнкобактерии туберкулеза, латекс-агглютинация (подтверждение этиологии заболевания); кожные туберкулиновые пробы, тщательней гб^р эпиданамнеза,

S При подтверждении туберкулезного процесса - противотуберкулезные препараты (длительный прием нескольких препаратов). Борьба с внутричерепной гинертсшией, детоксикация, коррекция КЩР, симпто магическая терапия.

б, Прогрессирующая гидроцефалия, эпилептические припадки, изменение личности, кистозно-сиаечные процессы.

Задача 14.

Больная Р., 30 лет, :<ри полном здоровье обнаружила бледно-розовые высыпания по всей поверхности тела. К врачу не обращалась, через две недели сыпь самостоятельно прошла. Через полгода у больной шмлвдге»

шум в правом ухе, .затем стал снижаться слух, присоединилось пошатывание при ходьбе вправо, С этими жалобами больная поступила в неврологическое отделение. , ,

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, тоны сердца приглушены, АД 120/80 мм рт.ст., пульс - 76 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В неврологическом статусе: движения глазных яблок в полном объеме, несколько болезнены. Реакция зрачков па свет вялая, реакци на конвергенцию и аккомодацию сохранены. Острота зрения OD и OS -1,0. Отмечается горизонтальный нистагм,: больше влево. Чувствительных расстройств на лице нет. Справа отмечается слабость круговой мышцы глаза, сглажена правая носо-губная складка. Определяется снижение вкуса на передних 2/3- языка справа. Снижен слух на правое ухо (слышит монотонную речь с 3-х метров). Рефлексы с задней стенки глотки и мягкого неба D=S живые. Движения во всех суставах .в. полном объеме, парезов нет. Сухожильные рефлексы S>D.,Отмечается.легкая.интенция справа при выполнении пальце-носовой и пяточно-колешюй. пробы. В позе Ромбсрга отклоняется вправо. Чувствительных расстройств нет, симптомы натяжения отрицательные. Менингеальных симптомов нат.

Общий анализ крови: Э-4,5, НЬ-13О г/л, Л-8,5, Э-5, Б-1, п/я-10, с/я -54, Л-25, М-5, СОЭ-42 мм/ч, ЦРБ +++, сиаловые кислоты - 220 ед, RW +++. Рентгенография черепа: патологии не выявлено. Глазное дно: в норме.

Вопросы

1. Какие симптомы и синдромы выявлены у больной?

2. Поставьте топический диагноз и обоснуйте его..

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? . ...

4. Проведите диф. диагноз. ,

5. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1. У больной имеются следующие симптомы и синдромы: слабая реакция зрачков на свет и сохранность на конвергенцию и аккомодацию характерны для ссиндрома Аргайл-Робертсона. Слабость мимических мышц справа указывает на периферическое поражение лицевого нерва справа. Шум в правом ухе, снижение слуха в этом же ухе, горизонтальный нистагм указывает на поражение (в виде раздражения и выпадения) слуховестибулярного нерва справа. Интенция при выполнении координационных проб и влечение в позе Ромбсрга вправо свидетельствуют о вовлечении в процесс мозжечка справа. Повышение

сухожильных рефлексов слева указывают на пирамидную недостаточность (очаг справа).

2. Выявленные неврологические знаки дают основание предпе ~:ui, что у, больной имеется процесс в правом мосто-мозжечковом углу (возможно неаринома слухового нерва).

3. Из дополнительных методов необходимо провести исследование ЦМЖ (для определения характера процесса и проведения RW и осадочных проб, а при необходимости - специфических иммунологических тестов - реакция иммобилизации бледных трепонем), а также КТ (МРТ) для уточнения патологического процесса (возможна гумма в области мосто-мозжечкового угла).

4. Дифференциальный диагноз — опухоль-невринома слухового нерва, гумма в результате нейросифилиса. Скорее всего, имеет место гумма, так как у больной была сыпь — розеолы, что характерно для второичного сифилиса. Кроме этого, RW — положительная. Следует ожидать, что при исследовании ликвора специфические и неспецифические 'гесты будут положительные,

5. Специфическое лечение: пенициллин 24 млн Ед. в сутки (каждые 4 часа) внутривенно капелыго в течение J4 дней; дегидратационная терапия и препараты, улучшающие микродиркуляцию (трентал); рассасывающая терапия (лидаза).

Задача 15.

Больной Г., 16 лет, поступил в клинику для обследования. Перед поступлением жалоб не предъявляет, рассказать о своей болезни ничего не может. Со слов мамы, неделю назад на уроке внезапно упал, потерял сознание, наблюдались генерализованные судороги в течение 2 минут, обмочился, прикусил язык. После приступа был сонлив, заторможен, о приступе не помнил. В течение недели чувствовал себя хорошо. Раиыие у неврологов не лечился. Травм головы не было. Курит. Алкоголь не употребляет.

Объективно: в сознании, ориентирован, контактен. Мениигеальных и общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов без особенностей. Парезов нет. Рефлексы живые, S=D. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Чувствительней-""' ч . координация в норме.

Анализ крови и мочи: в норме, реакция Васссрмана-отрицателышя, глюкоза - 5 мМ/л. ЭКГ: в норме. Рентгенография черепа: без патологии'.

1. Определите место поражения нервной системы.

2. Ваш предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы исследования.

4. f Назначьте лечение.

5. Дайте рекомендации по образу жизни и трудоустройству.

Эталон ответа.

1. ■ Кора головного мозга обоих .полушарий (генерализованное поражение). '

2. . Идиоиатическая эпилепсия, генерализованный тонико- кловический припадок. .'.,•.

3. ЭЭГ,Эхо-ЭГ,КТ(МРТ). ..... ''

4. Депакин.

5. . Соблюдать режим труда и отдыха. Противопоказана работа на ■ высоте, у во^ы,, у огня, на транспорте, около движущихся

механизмов.

Задача 16. ...... ,,,-..

. Больной П., 37 лет жалуется на отсутствие произвольных движений в ногах и дистальных отделах рук, расстройство чувствительности на туловище и ногах, боли в руках и шейном отделе позвоночника, затруднение дыхания, не может самостоятельно мочиться.

Накануне в состоянии сильного алкогольного опьянения после бани решил искупаться в речке, после чего друзьями был извлечен из водоема полностью обездвиженным. . ....

Объективно: общее состояние крайне тяжелое. В легких дыхание резко ослаблено, дыхание диафрагмальное. Живот ищу у, о , дыхании не участвует. Пульс - 54 в 1 мин, ритмичный. АД -140/80 мм рт. ст. -.

Мостно: шейный отдел позвоночника не деформирован, отмечается локальная болезненность на нижне шейном уровне. ... .,

В неврологическом статусе: больной в сознании; зрачки узкие, S=D. Движения глазных яблок,не ограничены, горизонтальный, нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Чувствительных расстройств на лице нет. Лицо симметрично,, язык по средней линии. Атония мышц всех конечностей, сухожильные рефлексы не вызываются, патологических рефлексов нет. Произвольные движения ограничены в плечевых суставах, резко ограничены а локтевых .и отсутствуют в других суставах рук и ног. Анестезия поверхностной и глубокой чувствительности с уровня С7 (с 2-х сторон). В мочевом пузыре — постоянный катетер.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночпика травматических изменений не обнаружено.

Вопросы

1. Тип нарушения чувствительности. .

2. Кикой тип нарушения мочеиспускания имеется у данного больного?

3. Какой тип паралича конечностей развился у данного больного?

4. Топический диагноз поражения нервной системы и позвоночника.

5. Рекомендуемое дополнительное обследование.

6. Основные принципы лечения.

Эталон ответа - ""

1. Чувствительность нарушена по сшшально-проводпиковому тпду (страдают боковые и задние столбы сшшного мозга).

2. Острая задержка мочеиспускания.

3. У больного имеется i-рубый тетрапарез. Атония и .aped!"SKCBJ« объясняются снинальным шоком, развившимся в резулитате острой травмы позвоночника и спинного мозга.

4. Имеется полное поперечное поражение спинного мозга на уровне С7, о чем говорят: проводниковый тип нарушения всех видов чувствительности с С7, атония и арефлексия мышц рук и ног с отсутствием произвольных движений в них и нарушение функции моченого пузыря.

5. Рентгенография шейного отдела позвоночника (с дентрацией на уровне С5-С6 позвонков). Можно провести МРТ позвоночника и спинного мозга.

6. Ревизия спинного мозга (передним или задним доступом) с последующей фиксацией шейного отдела позвоночника. Профилактика уросепсиса, пролежней, воспаления легких. Дегидратация, витамины группы В, кортексин, массаж, ЛФК.

Задача 17.

Больной Н., 60 лет, поступил в клинику нервных болезней 20 сентября 2000 г.. с жалобами на постоянную боль в области лба и левого глаза, покраснение кожи левой половины лба, пузырьковые высыпания на левой половине лба. Считает себя больным с 15 сентября 2000 г., когда стал отмечать недомогание, разлитую головную боль и повышение температуры до 37,3°-37,5°-

Объективно: общее состояние удовлетворительное, но очень беспокоен, отмечается двигательное возбуждение, болевая гримаса лица. По внутренним органам - без патологии. ЛД- 140/80 мм рт.ст, пульс- 88 .в мин., ритмичный, Цела -37,3°.

Сознание ясное, менингеальпых симптомов нет. Отмечается резкая болезненность при пальпации точки выхода первой ветви тройничного нерва слева, гипсстезия всех видов, чувствительности в этой же области,

роговичный рефлекс слева снижен, гиперемия склеры левого глаза. Кожа левой половины лба слегка отечна и на ней выявляются группы пузырьков, наполненные серозной жидкостью

Анализ крови: Э-4,6, Нв-128, Л-12,0, Э-3, Ь-0, п\я -20, с\я-38, Л-29, М-10, СОЭ-25 мм/ч."'

Вопросы ,

1. Поставьте топический диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите клинический диагноз.

3. Патогенез и агиология заболевания.

4. Основные принципы лечения. ,....

Эталон ответа

1. Поражен Гассеров узел и яервая ветвь тройничного нерва слева (постоянные боли в левой половине лба и глазу, снижение всех видов чувствительности там же, пузырьковые высыпания). ,..,.,

2. Опоясывающий лишай, ганглионеврит Гассерова узла слева.

3. Этнология - вирус ветряной оспы, который нейротропен в основном к чувствительным узлам и чувствительным, корешкам, а также к оболочкам головного мозга.,.

4. Зовиракс (0,2 х 2р в день, или 250 мг внутримышечно, или внутривенно капельно); ремантадин 0,5г х 4р. в день - 8 дней; ДНКаза; бонафтои или флоренал — смазывать пораженные участки кожи; курантил, амитриитилиц, анальгетики.

Задача IS.

Больной 3. 34 лет, лесоруб, госпитализирован 15 июня. При поступлении предъявляет жалобы на сильную головягую. боль, рвоту, лодьем температуры до 39°С, озноб. Заболел остро, 2 дня начад (появились описанные выше жалобы). Из анамнеза известно, что около 2-х недель назад был укушен клещом, которого удалил самостоятельно. :.

Объективно: сознание ясное. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц шеи. Отмечается атрофия мышц языка, ' легкая дизартрия. Парез мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук. Сухожильные рефлексы с рук угнетены. Тонус мышц снижен. Нарушений чувствительности нет. Функция тазовых органов ке изменена. Отмечается гиперемия лица, шеи, инъекция склер.

Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Ликвор:, умеренное повышение давления, дитоз- 500 в 1 мкл (80%- лимфоциты), реакция Панди ++. Вопросы.