2.Антиангинальные средства

(от латинского anti – против, angina pectoris – грудная жаба в 1772 г)

При стенокардии – несоответствие поступления кислорода и его потребностью.

В лечении 2 основных звена:

1. Улучшение кровоснабжения (расширение сосудов);

2. Снижение энергозатрат, т.е. снижение потребности миокарда в кислороде: или урежать ЧСС или уменьшать пред- и постнагрузку;

Виды стенокардии:

• Стенокардия напряжения (стабильная);

• Вазоспастическая (Принцметала) – коронарные артерии очень сильно сужаются, стенокардия покоя;

• Нестабильная стенокардия- прогрессирующее тромбообразование.

Классификация:

1. Снижение потребности миокарда в кислороде:

• Бета-АБ (см.лекцию по медиаторам):

1. Анаприлин;

2. Метопролол;

3. Атенолол;

4. Небиволол (Небилет) - + стимуляция выделения NO эндотелием сосудов;

• Брадикардические – блок Na⁺-K⁺ входящего тока (I_f)синусового узла – прямое угнетающее влияние на автоматизм синусового узла – замедляют фазу 4 и не влияют на другие функции сердца и гемодинамику:

1. Ивабрадин (Кораксан);

2. Фалипамил;

2. Повышающие доставку кислорода к миокарду – коронарорасширяющие:

• Миотропного действия:

1. Антиагрегант Дипиридамол (Курантил);

• Рефлекторного действия:

1. Валидол – 25% р-р ментола в ментоловом эфиге изовалериановой кислоты;

2. Карвалол;

3. Смешанного действия:

• Органические нитраты:

1. Нитроглицерин – ч/з 2 минуты начинается эффект и до 30 минут - в основном для купирвоания приступа. Разные формы выпуска – таблетированные формы, масляные капсулы, раствор для применения на кусочек сахара. Нитрамин для ингаляции – в 2 раза быстрее действует и устраняет боль

Пролонгированные формы:

Тринитролонг – пленка на десну через 2 минуты – до 4 часов;

Нитронг – 1 час- до 10 часов;

Сустак – 10-15 минут – до 4 часов;

Нитрогранулонг – 1 час- до 6 часо.

2. Эринит;

3. Изосорбита мононитрат (Моночинкве, Пектрол);

4. Изосорбида динитрат (Нитросорбит, Кардикет, Изокет);

• Блокаторы кальциевых каналов L-типа:

1. Верапамил – фенилалкиламины;

2. Дилтиазем – бензотиазепины – блок Са каналов сосудов и сердца;

3. Дигидропиридины: Нифедипин (Кордафен, Коринфар, Кордафлекс); Амилодипин (Норвакс) – 24 часа; Фелодипин – 24 часа.

• Активаторы калиевых каналов:

1. Никорандил;

2. Пинацидил;

• Разные:

1. Молсидомин (Сиднофарм, Корватон).

2. Амиодарон (КОрдарон) – альфа-бета-АБ;

В комплексную терапию включают:

• Кардиопротекторы: Триметазидин (Предуктал), Милдронат;

• Снижение парциального окисления СЖК – р-FOX ингибиторы;

• Антиагреганты;

• Гиполипидемические средства;

• Транквилизаторы, антидепрессанты.

Механизм действия нитроглицерина:

Экстракардиальные влияния:

• расширение периферических сосудов:

1. Воздействие в первую очередь на вены = снижение венозного давления – снижение венозного возврата крови к сердцу (снижение преднагрузки);

2. Артерий – снижение АД – уменьшение работы по преодолению сосудистого сопротивления (снижение постнагрузки) – снижение работы сердца и потребности в кислороде.

• Релаксация сосудов:

1. ЭРФ (NO) – эндотелиальный релаксирующий фактор – в эндотелии артерий и вен. Нитраты при участии сульфгидрильных групп глутатионов образуют группу NO – подобную релаксирующему фактору, образуются S_нитрозотиолы – повышение цитозольной гуанилатциклазц – повышение цАМФ – снижение Са²⁺.

• Расширение коронарных сосудов:

1. Расширение коронарных сосудов;

2. Поышение числа коллатералей;

3. Снижение ДД в левом желудочке – повышение кровоснабжения субэндокардиальной области – перераспределение крови в пользу ишемизированных участков.

• Центральный механизм:

1. Блок центральных звеньев рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов – действует на симпатические отделы ЦНС – уменьшенеи адренгергических импульсов – сниженеи работы сердца;

2. Антиагрегантное действие ()

Повышение продукции простациклина; снижение ТХА2

Побочные эффекты:

• Головная боль – расширение и увеличение проницаемости вен мозговых оболочек;

• Гипотония;

• Рефлекторная тахикардия;

• Покраснение лица, ощущение жара;

• Привыкание.

Изосорбида динитрат. Кардиокет, Изокет.

Внутрь через 30 минут и до 6 часов. Ретард – до 12 часов, биодоступность 12%. Сублингвально через 2 минуты – 2 часов. БД = 60%.

В/в, ТТС.

Метаболит – Изосорбит-5-мононитрат – выше биодоступность – 90%. Продолжительнее действие – 12 часов.

Дипиридамол (Курантил). Механизм действия: увеличение содержания аденозина в миокарде. Снижение обратного захвата. Снижение аденозиндезаминазы.

Применение: стенокардия без явления атеросклероза (вазоспастическая форма – вариантная, Принметала).

Синдром «обкрадывания»:

• Мелкие сосуды в зоне ишемии расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию) – расширение сосудов здоровой части миокарда – меньше кровоснабжение ишемизированного участка.

Сиднофарм (Молсидомин, Корватон):

• В молекуле – NO;

• Гемодинамика как у нитратов;

• При толерантности к нитратам.

Активаторы К+ каналов (Никорандил).

Механизм действия: открываются КАТФ-заивисимые калиевые каналы – калий выходит из клетки гладких мышц – гиперполяризация мембраны – не открываются потенциал-зависимые кальциевые каналы и снижается содержания кальция в клетке.

Триметазидин (Предуктал):

• Повышение устойчивости КМЦ к ишемии;

• Сохраняет Е ресурсы клеток – предупреждает снижение содержания в КМЦ АТФ при ишемии;

• Нормализует функции ионных каналов;

Не влияет на общую гемодинамику, оказывает антиоксидантное, антигипоксическое действие. Можно использовать при головокружении в результате нарушения мозгового кровообращения, при болезни Миньера, шум в ушах.

Механизм дейсвтия:

• Снижение 3-кетоацил КоА – тиолаза;

• Снижение окисления ЖК;

• Повышение окисления глюкозы;

• Полноценный синтез АТФ.

Инфаркт миокарда:

• НА, наркозыне (закись азота);

• ААС (Лидокаин);

• Антиагреганты;

• Антикоагулянты;

• Фибринолитики;

• Плазмозаменители;

• Коррекция килотно-оснвого состояния;

• Симптоматическое лечение.