- •4. Оксигенотерапия.
- •I Внезапная коронарная смерть.
- •II. Aпное
- •Алгоритм действий при гиповолемическом шоке, эксикозе:
- •Формы кардиогенного шока:
- •1. Установление причины кровотечения:
- •2. Установления ориентировочно объема кровопотери:
- •3. Поддержание гемодинамики за счет устранения дефицита оцк:
- •5. Гемотрансфузия:
- •3. Психическая травма.
- •1. Положение больного:
- •2. Нейтрализация бав и антигена:
- •Купирование болевого синдрома при панкреатите.
- •1. Прекома:
- •2. Ступор:
- •3. Кома:
- •Принципы неотложной помощи при отравлениях.
- •1. При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь:
- •6 Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют
- •Метод форсированного диуреза включает три последовательных этапа:
- •7. При лечении острых отравлении барбитуратами, салицилатами и
- •1. Элементарное поддержание жизни:
- •Дальнейшее поддержание жизни (квалифицированная медицинская помощь).
- •3. Длительное поддержание жизни (специализированная медицинская помощь,оказывается врачами реаниматологами совместно с невропатологами).
Алгоритм действий при гиповолемическом шоке, эксикозе:
1 ."К" коэффициент внеклеточной жидкости:
- Новорожденный = 0,5;
- До 1 года = 0,4;
- До 5 лет =0,3;
- Старше 5 лет = 0,2
2 ."М"- масса тела)
1. Определить дефицит жидкости в организме больного на основании данных анамнеза, объективного осмотра + формулы приблизительного расчета дефицита жидкости (влияют анемия, гипотрофия, неточность показателей Ht и "К" и т.д.)
дефицит в литрах = (Ht больного - Ht норма) / Ht норма 2 * М * К
2. Определить тип дегидратации:
- Гиперосмотическая.
(в клинике кишечных инфекций - вододефицитный тип эксикоза).
- Изоосмотическая (смешанный тип эксикоза).
- Гипоосмотическая (соледефицитный).
- Ионограмма, мочевина, сахар крови больного.
Формулы расчета осмолярности плазмы:
мосм плазмы = 2*натрия +мочевина +глюкоза.
мосм плазмьг= 1,86*натрий + глюкоза +2*мочевина + 9.
НОРМА = 295-305 мОсм/л.
Более точно осмолярность определяется по точке замерзания
плазмы.
Определить общую суточную потребность больного в жидкости.
потребность = физиологическая потребность в жидкости + дефицит + коррекция продолжающихся потерь.
Далее проводится интенсивная терапия в зависимости от типа и степени обезвоживания:
у взрослых инфузионная терапия в объеме не менее 1,5 литров.
Критерии прекращения инфузионной терапии:
1. стабилизация АД;
2. положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене;
3. при длительной анурии - появление диуреза;
4. возможность продолжить через рот регидратационную терапию - наличие ясного сознания, отсутствие пареза кишечника, рвоты.
- у детей инфузионная терапия проводится:
1. при эксикозе:
А. 2степени - 50% в/в + 50% внутрь.
Б. 3 степени - 80% в/в + 20% внутрь.
2. при выраженной интоксикации.
3. при парезе кишечника.
4. при продолжающейся рвоте мешающей оральной регидратации.
5. при нарушении сознания, с нарушениями глотания.
Гипоосмотическая дегидратация:
- содержание натрия менее 135 ммоль/л.
- осмолярность плазмы менее 290 мосм/л.
А. Восстановления ОЦК при помощи изотонических или слабых гипертонических растворов: полиглюкин, физиологический раствор, 10% глюкоза
- у взрослых преобладают солевые растворы.
- у детей: коллоиды (1 часть) + кристаллоиды (4 части, из них: глюкоза 1-2 части + солевые растворы 1 часть)
В. Коррекция электролитных нарушений (приведение плазмы к изоосмотическому состоянию).
- определение дефицита натрия по формуле:
натрий (ммоль/л) = (140 - натрий больного) * М * К;
Содержание натрия в 1 литре в ммолях:
- 0,9%NaCl==154.
- 10%NaCl=1770.
- раствор Рингера =154.
- реополиглюкин (на физ. растворе) = 154.
- полиглюкин = 154.
- гемодез = 75.
Гиперосмотическая дегидратация:
- в плазме натрия более 150 ммоль/л.
- осмолярность более 31 Омосм/л.
Причины:
- Данный тип дегидратации возможен при выраженных потерях жидкости.
- С потоотделением при повышенной температуре.
- одышке с тахипное.
А. Особенности коррекции состоят в постепенной регидратации. Только при уровне натрия более 180 ммоль/л необходимо экстренное снижение уровня натрия до 175-180 ммоль/л гипоосмолярными растворами (5% глюкозой) и растворами, не содержащими натрий, для предотвращения повреждения клеток мозга.
В. Определение дефицита воды проводится по:
- натрию.
- осмолярности плазмы (задача этапа довести осмолярность плазмы до изотонического уровня).
Дефицит воды = ((осмолярность плазмы больного - осмолярность в норме)/осмолярность в норме) * К * М
Коррекция ацидоза при гиповолемических состояниях и эксикозах у детей проводится только при подтверждении ацидоза лабораторными методами или выраженных симптомах интоксикации с нарушениями микроциркуляции.
Определение потребности в соде при метаболическом ацидозе
8,4% р-р соды в мл. = BE * К * М;
трисамин в мл = BE * М;
"слепой" метод: 4% раствор соды в объеме ЗМ-4М, т.е. количество мл. 4% раствора соды соответствует 3-4 массам тела (пример: у больного с массой тела 50 кг приблизительно 150-200 мл)
Пример: у больного с массой 50 кг в крови натрия 120 ммоль/л. Следовательно ему необходимо для коррекции плазмы до изоосмотического состояния - (140-\20)*50*0,2 = 200 ммоль натрия. Такое количество натрия содержится примерно в 120мл 10% NaCl Коррекцию только физ. раствором не проводится из-за больших объемов, требуемых для коррекции. В растворы добавляются гипертонические растворы натрия хлорида по 5-10 мл в каждую инфузионную среду.
определение дефицита калия_1 _3 плазмы _1по формуле калий (ммоль) = (4,5 - калий плазмы больного) * М * К содержание калия в 1 литре в ммолях:
7,5%-1000. Раствор Рингера - 4,4. Гемодез- 5
Эта формула реально в лечении не используется, т.к. основная
часть калия находится внутриклеточно.
Определение дефицита внутриклеточного калия проводится на основании исследования содержания калия в эритроцитах:
калий = (80 - калий в эритроцитах больного) * М * ОВЖ, где:
80 - норма калия в эритроцитах в ммоль/л
ОВЖ - объем внутриклеточной жидкости примерно равен 0,4 от
массы тела.
Для коррекции дефицита калия можно использовать расчеты, как и при коррекции натрия или проводить коррекцию дефицита калия с учетом суточной потребности организма в калии + продолжающиеся потери калия (с поносом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных). Суточная потребность в калии уменьшается с 3 ммоль/кг массы тела у ребенка до 1 года до 1 ммоль/кг у взрослых. Восполнение дефицита калия проводится калий - поляризующей смесью. Инсулин при этом лучше вводить п/к. У детей до 3 мес. функциональный гиперинсулинизм, следовательно в состав смеси инсулин добавлять не надо. С восстановлением энтерального питания большую часть суточной потребности калия больной получит с едой.
Коррекция гипокальцемии проводится без точных подсчетов.
Суточная потребность 0,5-1 ммоль/л. В 1 мл 10% CaCI содержится 0,9 ммоль кальция, в 10% растворе кальция глюконата в 7 раз меньше. Необходимо учитывать, что гипокальцемия развивается при форсированном диурезе, переливании крови и свежезамороженной плазмы, растворов соды.
Кардиогенный шок.
Особая и наиболее тяжелая форма левожелудочковой
недостаточности, приводящая в большинстве случаев к смерти.
Развивается в первые часы ИМ.
Степень тяжести зависит от обширности зоны инфаркта миокарда.
Патогенез:
1. Уменьшение сердечного выброса и МОК в связи со:
- значительным снижением сократительной функции миокарда.
- рефлекторными влияниями из некротического очага.
2. Одновременно повышение тонуса периферических сосудов, что сопровождается нарушением гемоциркуляции в органах и тканях.
3. Метаболические расстройства, приводящие к метаболическому ацидозу.
Клиника:
1. Лицо цианотичное с сероватым оттенком.
2. Кожа - холодный липкий пот, акроцианоз, бледность.
3. Одышка нарастающая.
4. Нарушение сознания - сомналенция.
5. Резкое снижение АД.
6. Уменьшение пульсового давления менее чем на 30 мм.рт.ст.