V. Жалобы общего характера :

1. Слабость, недомогание, снижение памяти, работоспособности, плохой сон.

2. Повышение температуры тела:

- лихорадка часто встречается у больных острым пиелонефритом или при обострении хронического:

- повышение температуры тела кратковременное (до 1 суток) или субфебрилитет, иногда единственное клиническое проявление хронического пиелонефрита:

IV дополнительные жалоб

Вследствие развития ХПН появляются:

1. Кожный зуд - возникает вследствие раздражения рецепторов кожи.

2. Уринозный запах изо рта.

3. Диспептические расстройства: потеря аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, поносы. Все эти нарушения связаны с задержкой в организме продуктов белкового распада и нарушением кислотно-щелочного равновесия.

2. Анамнез больных с воспалительными заболеваниями почек и мочекаменной болезнью.

При сборе анамнеза у больного с подозрением на заболевание почек необходимо обратить внимание на следующие моменты :

1. НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ :

а) связь с инфекцией (ангина, грипп, острое респираторное заболевание и т.д. ). Чаше это характерно для острого гломерулонерита;

б) интоксикации химическими веществами ( бытовые, производственные);

в) применение лекарственных препаратов, которые могут вызывать изменение в почках аллергического характера.

2. ПРИЧИНА ОБОСТРЕНИЙ :

а) переохлаждение:

б) переутомление;

в) беременность;

г) длительный прием препаратов по поводу других хронических заболеваний.

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ИХ ДИНАМИКА (когда и в какой последовательности появились жалобы больного).

4. ПРОВОДИМОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ.

5. ПОДРОБНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОСЛЕДНЕГО ОБОСТРЕНИЯ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1. УТОЧНИТЬ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК : частые переохлаждения, простуда (проживание и работа в холодном помещении, сквозняки, работа на улице).

2. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ : о пиелит, острый нефрит, приступы болей в животе или поясницы, напоминающие почечную колику. Обратить внимание на болезни половых органов, туберкулез, коллагенозы, сахарный диабет, заболевания крови, хронические гнойные заболевания (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь).

3. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ: Выяснить у больного, не связана ли его работа с длительной ходьбой, ездой, подъемом значительных тяжестей и т.д., что может отразиться на течении мочекаменной болезни и способствовать возникновению приступов почечной колики.

4. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ играет важную роль в развитии таких заболевание как аномалии почек, мочекаменная болезнь и др.

5. У женщин необходимо выяснить наличие БЕРЕМЕННОСТИ, так как она может служить причиной нефропатии или вызывать обострение хронических заболеваний.

3. Методы объективного обследования (осмотр, пальпация, перкуссия) нефрологических больных. Какие симптомы выявляются при этих методах, их характеристика.

При хронических заболеваниях почек с нарушением их функции обращает на себя внимание изменение кожных покровов: - бледная кожа вследствие развития анемии (при недостаточности выработки эритропоэтина хр. гломерулонефрит, ХПН);

• восковая бледность (при амилоидозе и люпоидном нефрозе из-за отложнения урохромов в коже);

• следы расчесов, вследствие накопления в крови продуктов азотистого обмена;

- сухость кожи, снижение тургора при развитии обезвоживания.

- геморрагии в виде петехий, экхимозов могут наблюдаться при геморрагическом васкулите, который часто сопровождается поражением почек;

- тофусы (отложение мочевой кислоты в виде узлов в толщу кожи, ушных раковин, подкожной клетчатки на лице, ступнях и ладонях, а также в области суставов), встречаются при вторичной подагре вследствие нарушения обмена мочевой кислоты на фоне ХПН;

Отмечаются отеки:

а) facies nephritikа - бледное одутловатое лицо с припухшими отечными веками и суженными глазными щелями;

б) отеки на нижних и верхних конечностях, бледные, мягкие, быстро меняют локализацию;

в) анасарка - массивные отеки, характерные для гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефротического синдрома при сахарном диабете, миеломной болезни. ХПН.

Пальпация живота:

При пальпации живота возможно болезненность в местах проекции почек при остром пиелонефрите или обострении хронического. Почки прощупываются при нефроптозе. Увеличенные, бугристые, обычно болезненные почки прощупываются при гидронефрозе, поликистозе, опухолях, солитарных кистах. Пальпацию почек проводят лежа на спине, на боку (методика Образцова-Стражеско) и в вертикальном положении (методика Боткина).

Перкуссия почек. Симптом Пастернацкого отражает в какой-то степени остроту процесса в почках при остром пиелонефрите. тромбозе почечных сосудов, туберкулезе, паранефрите, мочекаменной болезни и др.

4. Лабораторные методы обследования больных с заболеваниями почек. Особенности мочевого синдрома при пиелонефрите и мочекаменной болезни.

1. Общий анализ крови ( при воспалительном процессе лейкоцитоз и увеличение СОЭ)

2. Общий анализ мочи в норме : цвет –солом-желтый, прозрачная, реакция мочи – слабокислая.

Уд вес –1018-1023; Белок – 0 – 0,033г/л, глюкоза – отсутствует.

Эпителий: плоский 1-2 в п/зр, цилиндрический ед в п/зр., почечный – отсутствует.

Лейкоциты: у мужчин 0-5 в п/зр, у женщин 0-8 в п/зр. Эр. 0-1 в п/зр.

Цилиндры: гиалиновые – ед в п/зр, зернистые отсутствуют , восковидные – отсутствуют.

Соли: оксалаты, ураты, фосфаты – в небольшом количестве.

Слизь в небольшом количестве.

Бактерии отсутсвуют.

3. Количественные методы изучения осадка в мочи:

проба Амбурже ( количество форменных элементов в минутном объеме мочи)

и Нечепоренко (количество форменных элементов в 1 мл мочи ).

В норме лейк. 2000 , Эр 1000

5. Концентрационную функцию почек определяют, используя общий ан. мочи и пробу

Зимницкого.

Если в общем ан. мочи уд. вес 1018 и выше, это означает, что концентрационная функция почек сохранена.

В пробе Зимнмцкого в норме уд. вес может быть различным от1002 до 1028. Колебания уд. веса мочи во всех порциях на уровне 1010-1012 называется гипостенурией.

5. Азотвыделительную функцию почек оценивают по уровню мочевины, креатинина или остаточного азота крови и по данныи пробы Реберга.

В норме: мочевина крови до 8,3 ммоль/л, креатинин крови до 0,115 ммоль/л,

остаточный азот крови до 28 ммоль/л.

В пробе Реберга определяют клубочковую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина

(в норме 80-120 мл/мин), канальцевую реабсорбцию – 98-99%.

Проба Реберга достоверна при минутном диурезе более 1- 1,5 мл/мин.

6. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мочи.

(до 100000 микробных тел/мл )

7. Определение КЩС.

6. Инструментальные методы обследования нефрологических больных.

1. . Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей.

2. Внутривенная урография.

3. Радиоизотопная рентгенография.

4. Ретроградная урография.

5. Ультразвуковое исследование почек.

6. Хромоцитоскопия.

7. Пункционная биопсия почек.

7. Острый пиелонефрит. Определение, этиология, патогенез, синдромы и симптомы. Критерии диагностики. Принципы лечения.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).

В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно - при обследовании по поводу другого заболевания - или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, - при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано - в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием - сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи - характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.

Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.

В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102–103/мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.

Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.

Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250-500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 - 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5-3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 - 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 - 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

данные предшествующего лечения;

необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;

особенности фармакокинетики антибиотиков;

кислотность мочи;

Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7-10 дней каждый месяц в течение 0,5-1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима - 1,2-1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита - апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции - остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей - урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов - в деле лечения больных пиелонефритом.

8. Мочекаменная болезнь. Этиология. Клиника. Принципы лечения.

Диагноз мочекаменной болезни устанавливается при помощи лабораторных исследований. В моче находят микрогематурию (небольшое количество эритроцитов), большое количество солей, реже лейкоциты. Обязательно проводят ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, которое позволяет увидеть камень в любой зоне почки, нижней трети мочеточника (верхний и средний отдел мочеточника недоступен для УЗИ) и в мочевом пузыре. При рентгеновском исследовании находят тень камня в проекции мочевых путей. Но некоторые камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) на рентгенограмме не видны. Для точного установления диагноза проводят экскреторную урографию – исследование с помощью контрастных веществ, которое помогает точно установить место закупорки мочевых путей. Иногда проводят компьютерную и магниторезонансную томографию. Лечение мочекаменной болезни.

Лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным. Камень из мочевых путей должен быть удален. При небольших камнях лоханки или мочеточника назначают препараты, активирующие уродинамику, для самостоятельного отхождения камней, антибактериальные препараты и препараты для растворения камней. Если размер камня до 0,5 см назначают цистенал, артемизол, эннантин, ависан. Если камень не отходит самостоятельно, применяются различные методы по раздроблению камня. При почечной колике применяют тепловые процедуры (грелка, ванна), болеутоляющие вещества, спазмолитики, новокаиновые блокады. Если камень не удается удалить при помощи консервативных мероприятий или дистанционных методов, а дальнейшее нахождение камня в мочевых путях угрожает возникновением осложнений со стороны почек, выполняется оперативное лечение. После удаления камней из мочевых путей пациент должен принимать профилактическое лечение, которое во многом зависит от вида камней. Назначается диета и водный режим, растительные мочегонные препараты, санаторно-курортное лечение.

Решение клинических ситуаций:

Больная С., 51 год, поступила с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,4 5о 0С, сухость во рту, зуд кожи, головную боль, слабость, быструю утомляемость, постоянные тупые боли в поясничной области, а также в эпигастральной области после еды усиливаются, поносы.

ИЗ АНАМНЕЗА: 7 лет назад при в/в урографии обнаружены коралловидные камни обеих почек. От оперативного лечения отказалась. Ежегодно лечится в стационаре с незначительным улучшением состояния. Состоит на диспансерном учете у уролога и нефролога.

В последнее время самочувствие ухудшилось: начала повышаться температура, усилились слабость и головная боль.

ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледные. Лицо пастозное. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент второго тона во втором межреберье справа. ЧСС 95 в мин.,

АД 180/130 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области и вокруг пупка. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

АНАЛИЗ КРОВИ: Эр.-3,2 х 10¹²/л, Нв - 88 г/л,

Лейк.-8,6 х 10⁹/л, СОЭ - 21 мм/час, фибриноген

-6,0 ммоль/л, СРБ ++, креатинин - 0,35 ммоль/л.

ПРОБА РЕБЕРГА: клубочковая фильтрация 20 ммоль/мин, канальце-

вая раебсорбция 92%.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: уд.вес - 1015, белок - 0,066%, Эр.- 4-5

свежие в поле зрения, Лейк.-30-40 в поле зрения, иногда скопления.

Анализ мочи по Нечипоренко: Эр.-2000, Л-10000, бактериоско-

пия 210000 микротел в 1 мл мочи.

1.Патогенез симптомов (устно).

2.Основные синдромы, составляющие их симптомы (писменно).

3.Какие изменения в анамнезе мочи по Зимницкому.

4.Предварительный диагноз.

5.Лечение.

Больная А.,26 лет. Жалобы на быструю утомляемость, слабость, умеренные головные боли, тупые ноющие боли в пояснице, субфебрильную температуру, частое мочеиспускание.

Анамнез заболевания: в 20-летнем возрасте перенесла цистит.

ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, кожные покровы сухие, температура 37,2 5о 0С. Пульс 86 уд.в мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный справа. При глубокой пальпации пальпируется нижний полюс правой почки - край ровный, закругленный, болезненный. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Общий анализ крови:Эр.- 5,0х10¹²/л, Нв - 112 г/л,

Лейк.- 10х10⁹/л, П/Я - 6 %,

СОЭ - 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: Уд.вес - 1011, реакция кислая цвет - ко-

ричнево-желтый, белок - 0,033 г/л, Эр.- 1-2

в п/з, Лейк.-18-25 в п/з, клетки Штернгей-

мера-Мальбина, эпителий плоский - ед. в

поле зрения.

Бактериологическое исследование: 270 000 бактерий в 1 мл мочи.

Проба по Нечипоренко: Эр.- 1000, Лейк.- 6000.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Поставте предварительный диагноз.

3.План обследования.

4.План лечения.

Больная К., 27 лет. Жалобы на высокую температуру, периодически снижающуюся до субфебильных цифр, кратковременное снижение температуры сопровождается проливным потом. Тупые боли в поясничной области, усиливающиеся с повышением температуры. Общая слабость, жажда, частое, малыми порциями мочеиспускание, головная боль.

Из анамнеза: 3 дня назад сильное переохлаждение (стояла на остановке длительное время, промочила ноги), к вечеру появились тупые боли в области поясницы, повышение температуры. После приема аспирина - кратковременное улучшение. Наутро вновь повышение

температуры, нарастание всех вышеуказанных симптомов.

ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, язык сухой, температура 39,3 5о 0С. 5  0Пульс 104 - 108 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, небольшой мышечный дефанс в левом фланге и левом подреберье. Там же умеренная

болезненность при пальпации, напряжение поясничных мышц слева, там же положительный симптом Пастернацкого .

Общ.ан.крови: Эр.- 4,0х10¹²/л, Нв - 92 г/л,

Лейк.-25,Ох10⁹/л, Э - 0%,

Б - 2%, П - 14%, С - 74%, Л - 8%,

М - 2%, СОЭ - 38 мм/час.

Общ.ан.мочи: уд.вес 1015, Лейк. сплошь покрывают поле зрения,

реакция - щелочная, цвет - соломенно-желтый,

Эритр. - 0 - 1 в поле зрения.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Выделите ведущий синдром.

3.Предварительный диагноз.

4.Составить план обследования.

5.План лечения.

Больная М., 23 лет. Обратилась с жалобами на сильную слабость, повышение температуры до 39 5о 0С, к вечеру - головную боль, ломоту во всем теле, тошноту, тупые боли в поясничной области справа, рези при мочеиспускании.

Из анамнеза: две недели назад купалась в реке, после этогопоявились рези при мочеиспускании, самостоятельно принимала фурадонин, рези прекратились. Три дня назад поднялась температура, появился озноб, боли в мышцах ног, позднее присоединилась боль в

поясничной области и рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы горячие на ощупь, лицо пастозно, температура - 38,1 5о 0С, ЧСС - 86 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Изменений со стороны сердца и легких не обнаружено. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, пальпируется нижний болезненный полюс правой почки, симптом Пастернацкого (+) справа.

Общ.ан.крови: Эр.- 4,0х10¹²/л, Нв - 120 г/л,

Лейк.-11,Ох10⁹/л, Э - 2%,

П - 12%, С - 68%, Л - 13%,

М - 5%, СОЭ - 32 мм/час.

Общ.ан.мочи: уд.вес 1017, Лейк. - 10-20 в поле зрения,

Анализ мочи по Нечипоренко: Эр. - 1.000, Л - 30.000

Бактериологическое исследование мочи: 350.000 микробных тел

в 1 мл, посев мочи – высеяна кишечная палочка; креатинин 0,07 ммоль/л.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Предварительный диагноз.

4.План обследования.

5.План лечения.

Тестовый контроль:

При каких заболеваниях ведущими проявлениями мочевого синдрома будут лейкоцитурия и бактериурия?

1. гломерулонефрит

2. аилоидоз почек

3. нефролитиаз

4. гломерулонефрит

Какой лабораторный показатель отражает фильтрационную функцию почек?

1. Проба Зимницкого

2. Проба с сухоедением

3. Клиренс креатинина

4. Проба Реберга

Порядок проведения занятия:

1. Проверка явки студентов и вступительное слово преподавателя – 5 мин.

2. Опрос студентов по теме занятия – 30 мин.

3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 45 мин.

4. Разбор больных – 20 мин.

5. Контроль конечного уровня – 15 мин.

6. Заключительное слово преподавателя – 10 мин.

2 перерыва по 5 мин.

Оснащение занятия: больные терапевтического отделения, таблицы, методические рекомендации.

Обследование при болезнях почек

Заболевания почек проявляются отеками, артериальной гипертонией, изменениями цвета мочи, никтурией, поли- и олигурией, но нередко — только отклонениями лабораторных показателей. Начальное обследование должно быть предпринято как при перечисленных симптомах, так и в случае любого неясного недомогания; его задача — определить необходимость дальнейшего обследования.

I. Начальное обследование включает сбор анамнеза и осмотр, анализ мочи (реакция, удельный вес, белок, микроскопическое исследование осадка на эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы) и биохимический анализ крови (креатинин, белок, АМК, натрий, калий, кальций, фосфор и магний).

II. Дополнительные исследования показаны, если начальное исследование позволяет заподозрить какое-либо поражение почек.

А. Фильтрационная функция почек. Сывороточный уровень креатинина — довольно надежный показатель фильтрационной функции почек, однако он зависит не только от скорости выведения креатинина почками, но и от скорости его выработки в мышцах. Более точную оценку (необходимую, например, для коррекции доз при ХПН) дает определение СКФ по клиренсу креатинина. Оно основано на том, что креатинин в почках фильтруется, но не секретируется и не реабсорбируется. Концентрацию креатинина определяют в крови и в суточной моче, СКФ рассчитывают по формуле: СКФ (мл/мин) = (креатинин мочи ґ объем мочи)/(креатинин сыворотки ґ продолжительность сбора мочи). Самая частая ошибка — занижение СКФ из-за неполного сбора мочи. При тяжелой почечной недостаточности креатинин секретируется канальцами, что ведет к завышению СКФ.

Б. Суточная экскреция белка важна для диагностики нефротического синдрома и оценки эффективности лечения. При мочекаменной болезни определяют суточную экскрецию кальция, фосфора, оксалата и лактата.

В. Иммунологические исследования. Определяют СОЭ, антинуклеарные и антистрептококковые антитела, антитела к базальной мембране клубочков и к цитоплазме нейтрофилов, АПФ, комплемент и криоглобулины. При протеинурии во всех случаях для исключения миеломной болезни проводят электрофорез белков сыворотки и мочи.

Г. Другие лабораторные исследования. При подозрении на вирусный гепатит определяют антигены вирусов гепатита B и C и антитела к ним, при подозрении на саркоидоз — активность АПФ сыворотки.

Д. УЗИ почек позволяет определить их размеры, выявить гидронефроз, кисты и камни. При ХПН почки обычно уменьшены (при диабетической нефропатии, амилоидозе и миеломной болезни могут оставаться нормальными). Гидронефроз при острой почечной недостаточности говорит об обструкции мочевых путей. Множественные кисты в корковом веществе обеих почек — признак поликистоза почек.

Е. Сцинтиграфия позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности. Это особенно важно, если планируется нефрэктомия. Отсутствие изображения одной из почек указывает на сосудистую патологию. Метод позволяет также следить за состоянием трансплантата.

Ж. МРТ выявляет всевозможные образования в паренхиме почек, позволяет исследовать чашечно-лоханочную систему и диагностировать поражения почечных сосудов (стеноз почечных артерий, тромбоз почечных вен). Важно, что при этом не нужны рентгеноконтрастные вещества, противопоказанные при многих заболеваниях почек.

З. Биопсия почки — основной способ диагностики гломерулонефрита, амилоидоза и поражений почек при системных заболеваниях (СКВ, гранулематоз Вегенера). Основные показания к биопсии почки: протеинурия свыше 2 г/сут, гематурия (после исключения урологических причин), быстропрогрессирующая почечная недостаточность при нормальных размерах почек. Перед биопсией следует убедиться в наличии обеих почек, отсутствии нарушений гемостаза и мочевой инфекции и отменить антикоагулянты. При высокой артериальной гипертонии биопсия почки противопоказана. У больных на гемодиализе биопсию не следует проводить перед очередным сеансом (гепарин может вызвать кровотечение).

При исследовании биоптата помимо обычного светооптического исследования используют иммуногистохимические методы (чаще прямую иммунофлюоресценцию) для выявления отложений иммуноглобулинов (иммунных комплексов) и комплемента. Гранулярные отложения иммуноглобулинов в базальной мембране клубочков характерны для иммунокомплексного поражения, линейные — для антительного (например, при синдроме Гудпасчера). Электронно-микроскопическое исследование выявляет патогномоничную картину при болезни минимальных изменений и многих наследственных аномалиях клубочков.

Мочекаменная болезнь

XXVII. Клинические проявления включают гематурию, почечную колику и инфекции мочевых путей; иногда камни обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. При двусторонней обструкции мочевых путей камнями возможно развитие олигурии и ОПН.

XXVIII. Диагностика. При почечной колике проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и экскреторную урографию. На обзорных рентгенограммах хорошо видны кальциевые (самые частые) и многие трипельфосфатные камни, хуже — цистиновые и совсем не видны уратные камни — их выявляют на экскреторных урограммах. Экскреторная урография позволяет также выявить расширение и деформацию мочевых путей. Лабораторное обследование включает анализ мочи с определением pH и кристаллов, посев мочи и определение натрия, калия, креатинина, кальция, фосфора и мочевой кислоты в сыворотке. Отошедшие камни сохраняют для анализа их состава. При первом отхождении кальциевого камня от дальнейшего обследования можно воздержаться. В остальных случаях (некальциевые камни, рецидив кальциевого камня) необходимо выяснить причину камнеобразования. Обследование определяется составом камня и может включать определение сывороточного уровня ПТГ и суточной экскреции кальция, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, натрия, оксалата, цитрата, мочевины и цистина. В дальнейшем для оценки эффективности терапии биохимическое и рентгенологическое обследование повторяют ежегодно.

XXIX. Лечение почечной колики заключается в обезболивании. При обструкции мочевых путей или присоединении инфекции показано хирургическое удаление камня. Дальнейшее лечение направлено на предупреждение образования новых камней. При всех видах камней показано обильное питье, диурез должен быть не меньше 2,5 л/сут. Диета и медикаментозное лечение зависят от состава камня.

А. Кальциевые камни (на их долю приходится 80% всех камней) состоят из оксалата и фосфата кальция. Образованию кальциевых камней способствуют гиперкальциурия, оксалурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия; лечение состоит в коррекции этих нарушений.

1. Гиперкальциурия (экскреция кальция более 4 мг/кг/сут при содержании кальция в рационе 800—1000 мг/сут) развивается при усилении резорбции костей, снижении канальцевой реабсорбции и повышении всасывания кальция в кишечнике. Эти условия возникают при многих заболеваниях (первичный гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, дистальноканальцевый ацидоз, гипервитаминоз D), однако у большинства больных с гиперкальциурией этих заболеваний нет. Основная причина гиперкальциурии в этих случаях — усиленное всасывание кальция в кишечнике, причина этого явления точно не установлена. Содержание кальция в рационе снижают до 800 мг/сут (более строгое ограничение приводит к оксалурии и остеопении), белка — до 1 г/кг/сут, поваренной соли — до 10 г/сут (по возможности до 6 г/сут). Назначают обильное питье (диурез должен составлять 2—3 л/сут). Если диета не дает результата, назначают тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, 25—50 мг внутрь 1 раз в сутки). Во время лечения регулярно определяют кальций сыворотки и экскрецию кальция.

2. Гиперпаратиреоз, приводящий к образованию камней в почках, — показание к паратиреоэктомии.

3. Оксалурия (экскреция оксалата более 0,7 мг/кг/сут) возникает при избытке оксалатов в рационе, синдроме нарушенного всасывания (желчные кислоты, попадая в толстую кишку, усиливают всасывание оксалата) и при ферментопатиях с повышенным образованием оксалата в организме. Ограничивают потребление продуктов, богатых оксалатом (щавель, шпинат, какао, арахис), при синдроме нарушенного всасывания дополнительно назначают препараты кальция и холестирамин.

4. Гипоцитратурия (экскреция цитрата менее 200 мг/сут). Назначают цитрат калия, 20 мэкв внутрь 3 раза в сутки.

Б. Уратные камни образуются при гиперурикозурии (экскреция мочевой кислоты более 11 мг/кг/сут), уменьшении диуреза и кислой реакции мочи. Назначают обильное питье (диурез должен составлять не менее 2 л/сут) и ощелачивающие препараты, например раствор Шола (1 ммоль лимонной кислоты и 1 ммоль цитрата натрия в 1 мл), 20 мл внутрь 2—3 раза в сутки. Больной должен самостоятельно следить за pH мочи, поддерживая его в пределах 6,50—7,00. При неэффективности этих мер назначают аллопуринол, 300 мг внутрь 1 раз в сутки (пробенецид и другие урикозурические средства противопоказаны).

В. Цистиновые камни образуются при цистинурии (наследственный дефект транспорта ряда аминокислот в почечных канальцах). Назначают обильное питье (диурез должен превышать 3 л/сут) и раствор Шола, 30 мл внутрь 4 раза в сутки (pH мочи должен превышать 7,00). Цистин очень плохо растворим, и этих мер часто недостаточно. Назначают пеницилламин (1—2 г/сут внутрь) или тиопронин (эти препараты нефро- и миелотоксичны и нередко вызывают аллергические реакции).

Г. Трипельфосфатные камни образуются в присутствии бактерий, вырабатывающих аммиак (Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa); до удаления этих камней антибактериальная терапия, как правило, неэффективна.

Пиелонефрит

А. Острый первичный пиелонефрит

1. Диагностика. Заболевание проявляется лихорадкой, болью в пояснице и боковых отделах живота, симптомами инфекции нижних мочевых путей. Микроскопия мочи выявляет бактериурию, лейкоцитурию, иногда лейкоцитарные цилиндры. Посев мочи обязателен. Самый частый возбудитель — Escherichia coli.

2. Лечение. В легких случаях амбулаторно назначают ТМП/СМК, амоксициллин/клавуланат или фторхинолоны на 14 сут. При тяжелом течении, тошноте и рвоте, а также беременным антибиотики вводят парентерально. Назначают ТМП/СМК, цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны или аминогликозиды (можно в сочетании с бета-лактамными антибиотиками). Если окраска мочи по Граму выявила энтерококков, назначают ампициллин, 1 г в/в каждые 6 ч; иногда в сочетании с гентамицином, 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. Если после 48 ч лечения острого пиелонефрита сохраняется бактериурия, антимикробную терапию меняют в соответствии с результатами посева.

Б. Вторичный и осложненный пиелонефрит

1. Диагностика. Для выявления абсцессов, эмфизематозного пиелонефрита, мочекаменной болезни применяют КТ и экскреторную урографию.

2. Лечение. При внутрипочечном абсцессе необходимо дренирование и длительная антимикробная терапия. При эмфизематозном пиелонефрите проводят экстренную нефрэктомию. При мочекаменной болезни применяют анальгетики и решают вопрос об удалении камня.