4. Этиология, патогенез, патоморфология острого и хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни.

Хронический пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением преимущественно интерстициальной ткани лоханки и чашечки почки.

В первую очередь поражается межуточная ткань почки. Если воспалительный процесс локализуется в основном в почечной лоханке, используют термин "пиелит", хотя чаще воспаление захватывает не только лоханку, но и окружающую почку ткань.

Причинами хронического пиелонефрита могут быть:

1. перенесенный острый пиелонефрит, но хронический процесс может развиться и самостоятельно вследствие проникновения инфекции (чаще урологическим путем, но также гематогенным, лимфогенным и кишечным путями)

2. бактериальная инфекция (чаще всего причиной воспаления бывают стрепто- и стафилококки, коли-бактерии, клебсиеллы, протей, энтерококки).

3. Однако инфекционный фактор задействуется в развитии пиелонефрита лишь при наличии сниженной иммунологической реактивности и нарушениях уродинамики (нефроптозе, аномалии развития почек, мочекаменной болезни, заболеваниях половой сферы).

4. Инфекция может также попадать при оперативных вмешательствах или инструментальных исследованиях (катетеризации и цистоскопии мочевого пузыря). Для инициации процесса необходимо также нарушение местного иммунитета. Важны и генетические факторы в развитии хронического пиелонефрита.

5. В патологическом развитии воспалительного процесса важное значение имеют:

6. снижение иммунологической реактивности;

7. наличие экстра- и интраренальной обструкции мочевыводящих путей, способствующей застою мочи;

8. изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции;

9. патогенность микрофлоры и ее устойчивость к антибактериальным факторам;

10. обменные заболевания (сахарный диабет, цилиндрурия, гипокалиемия и др.);

11. наличие экстраренальных очагов инфекции (вульвовагинитов, уретритов), состояния дегидратации, септицемии, ошибки при катетеризации и других исследованиях мочевых путей.

Сочетание этих факторов вызывает изменения в канальцах в виде атрофии и дистрофии, крупно- и мелкоочагового склероза интерстициального и коркового слоев, лейко- и лимфогистиоцитарной инфильтрации и отека интерстиция.

В терминальной стадии возможно появление пиелонефротически и ишемически сморщенных клубочков.

Острый пиелонефрит (pyelonephritis acuta) возникает вследствие распространения инфекции (кишечная палочка, кокковая флора) из почечной лоханки на почечную ткань при остром пиелите или в результате попадания инфекции в почку и ее лоханку гематогенным путем, что наблюдается при наличии очагов инфекции в организме (хронический тонзиллит, остеомиелит и др.) или во время острых инфекционных заболеваний (ангина, сепсис, брюшной тиф и т. д.). Следует отметить, однако, что проникновение бактерий в почку и лоханку не всегда приводит к возникновению острого пиелонефрита и очагового нефрита: очень часто наблюдается бактериурия без признаков поражения почечной ткани. Одним из условий, способствующих возникновению пиелонефрита, является затруднение оттока мочи из почки (камень мочеточника, его перекрут и т. д.).

Почки несколько увеличены в объеме, слизистая оболочка лоханки воспалена, отечна, местами изъязвлена. При нарушении оттока мочи лоханка содержит гной. Наблюдается воспалительная инфильтрация почечной ткани, более выраженная у верхушек пирамид; местами обнаруживаются очажки нагноения.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором в результате нарушений обмена образуются камни в почках и мочевых путях. Последнее время в связи с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов мочекаменная болезнь встречается все чаще.

Камни при мочекаменной болезни возникают во всех отделах мочевыделительной системы: в чашечках, лоханках почек, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще камни появляются в одной из почек, но может возникнуть и двусторонний процесс. Камень в почке или мочевых путях может быть единичным, но иногда у одного пациента может быть несколько камней. Величина камней очень разнообразная от мелких камней около 1мм, до гигантских – более 10см в диаметре. Некоторые камни могут существовать у пациента долго, не увеличиваясь в размерах, другие за 6 месяцев вырастают до больших размеров и заполняют всю лоханку и чашечки в почке. У трети больных камни образуются повторно, и болезнь принимает рецидивирующий характер. В настоящее время причина образования камней до конца не выяснена.

Считается, что к мочекаменной болезни приводит комплекс внешних и внутренних причин:

• внешние причины: особенности питания, физико-химические свойства воды, вредные условия труда, малоподвижный образ жизни, недостаток в пище витамина А и витаминов группы В, применение некоторых лекарств (сульфаниламиды, избыточное употребление аскорбиновой кислоты - витамина С)

• внутренние причины со стороны мочевыделительной системы: аномалии развития почек и мочевых путей (сужения мочевых путей различных причин, единственная почка, подковообразная почка, аномалии, приводящие к нарушению оттока мочи), инфекции мочевого тракта

• внутренние причины со стороны всего организма: состояния дефицита какого-либо из ферментов, приводящее к нарушению нормального обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительное состояние неподвижности (иммобилизация при переломах).

По структуре камни бывают:

1. мочекислые (уратные) - они состоят из солей мочевой кислоты, имеют желто-коричневый цвет, плотные, с гладкой поверхностью

2. оксалатные - эти камни состоят из солей щавелевой кислоты, они черно-бурого цвета, плотные с шероховатой поверхностью, на которой могут быть шипы

3. фосфатные камни мягкие, серо-белого цвета, они легко крошатся

4. смешанные камни - внутренняя часть таких камней называется ядро и образуется из одного вида солей, а оболочка из других

5. цистиновые камни самые твердые, имеют гладкую поверхность.

Мочекаменная болезнь у пациента в начале заболевания может не проявляться, даже если камень уже существует. Но в большинстве случаев мочекаменная болезнь начинается с приступа почечной колики.

Почечная колика – это приступ сильных болей в поясничной области. Если камень находится в нижних отделах мочеточника, боль может возникать внизу живота и отдавать в паховую область. Боль возникает внезапно, среди полного здоровья, в любое время суток. Изменение положения тела не сказывается на силе болевых ощущений. Пациенты обычно беспокойны, постоянно двигаются, пытаясь найти положение тела, в котором меньше болит. Иногда возникает тошнота и рвота. Часто бывает учащенное мочеиспускание малыми порциями мочи.

Причина почечной колики – закупорка камнем мочеточника и резкое повышение давления в почечной лоханке из-за чего лоханка растягивается. В стенке лоханки много болевых рецепторов, поэтому боль обычно сильная. Если размер камня не превышает 05-06 см, то чаще всего камень сам отходит с мочой. При больших размерах камня, или если из-за сужений мочевых путей, или других причин камень долго остается в мочевых путях и продолжает нарушать отток мочи, давление в почечной лоханке длительное время остается повышенным или все время возрастает, такая ситуация может привести к нарушению функции и даже к гибели почки.

Основные вопросы темы:

1. Перечислить основные жалобы больных с пиелонефритом и мочекаменной болезнью, объяснить их патогенез. Особенности болевого синдрома при пиелонефрите и мочекаменной болезни.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ : 1.БОЛИ.

2. ДИЗУРИЯ (НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ).

3. ОТЕКИ.

4. ГО 4. ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ. БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА.

II ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА : СЛАБОСТЬ. НЕДОМОГАНИЕ

III ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ: КОЖНЫЙ ЗУД, ПОТЕРЯ АППЕТИТА И ДР.).