ЛЕКЦИЯ № 4

Ампутации и экзартикуляции.

Ампутация – это операция отсечения дистальной части конечности или органа. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.

По Н.Н. Бурденко, первичная ампутация производится в порядке первой хирургической помощи и заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности; вторичная ампутация предпринимается с целью удаления очага интоксикации и инфекции при угрожающем жизни состоянии больного. Реампутации подлежат порочные культи, образующиеся после вторичной ампутации, не отвечающие требованиям протезирования.

Ампутации известны с древних времен. Военные хирурги внесли большой вклад в совершенствование методов ампутаций и техники протезирования. В основе современных методов ампутации лежит функциональный принцип, когда формируется культя, пригодная для протезирования.

Н.И. Пирогов в 1852 г. впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости, положив начало костнопластическим ампутациям. Позднее этот принцип использован при ампутации голени (Бир), бедра Гритти).

Показания к первичной ампутации:

1) полное или почти полное травматическое отделение конечности;

2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;

3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения;

4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности;

5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Как видно из показаний к первичной ампутации, она производится обычно в первые часы после травмы и представляет собой расширенную обработку раны, включающую все элементы, необходимые для формирования функционально полноценной культи. Эти операции делают экономно, прибегая в случае надобности к первичной кожной пластике под защитой антибиотиков.

Показания к вторичным ампутациям:

1) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией;

2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;

3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса;

4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;

5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов;

6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.

Ампутации по вторично возникшим показаниям делают после того, как все другие методы лечения (консервативные и хирургические) не дали положительного результата в более поздние сроки после травмы. В одних случаях, например при анаэробной инфекции, эти операции выполняются самыми простыми способами (гильотинная ампутация), в других - можно применять более сложные методы, строго руководствуясь при определении уровня ампутации жизнеспособностью тканей. Поскольку ампутация конечности — калечащая операция, решение о выполнении принимается консилиумом с участием нескольких врачей.

Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции.

Патология культи, являющаяся показанием к реампутации и другим хирургическим методам исправления, определяется длиной, формой и состоянием тканей культи.

1. Длина культи. Трудно протезировать чрезмерно короткие и слишком длинные культи. Определены предельно допустимые размеры культи, которые еще можно протезировать. Минимальная их длина равна для плеча 7-8 см, предплечья – 6-7 см, бедра – 10-12 см, голени – 6-7 см. Максимальная их длина, допускающая расположение шарнира протеза на уровне сустава здоровой конечности, равна выше локтевого сустава 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15-16 см.

2. Форма культи. При патологической конической культе кость выступает над уровнем мягких тканей; при булавовидной культе (после низких ампутаций или экзартикуляций) протезирование также затруднено.

3. Состояние мягких тканей культи. При атрофии мышц или вовлечении их в рубец развивается стойкая контрактура культи, нарушающая ее функцию.

4. Состояние костной культи. Выступающая из мягких тканей кость, остеомиелит конца культи, поддерживающий свищи, или разрастание кости на конце костного опила с образованием остеофитов нарушают опорную функцию культи.

По поводу контрактур культи, остеомиелита или остеофитов, болезненных невром, трофических язв и пр. применяют ряд операций, с помощью которых можно исправить „порок" культи и сделать ее пригодной для протезирования.