ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. Кафедрой : д.м.н. профессор В.В. Аникин
Преподаватель, ассистент Розанова Т.В.
История болезни
Грудницкой Валентины Дмитриевны
Основной клинический диагноз: Артериальная гипертензия 2 стадия III степень, риск 4
Куратор: студентка 303 гр
Педиатрического факультета
Садохина Виктория Викторовна
Дата курации 2.05.2012
Паспортные данные
Ф.И.О. Грудницкая Валентина Дмитриевна
Возраст: 63 год
Образование : средне - специальное
Профессия: воспитатель в детском саду
Место работы, должность: пенсионерка инвалидность 2 групы
Домашний адрес: г. Тверь ул.Коминтерна дом 49б квартира 19
Дата поступления в клинику: 30.04.2012
Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2 стадия III степень, риск4
Основной диагноз: гипертоническая болезнь2 стадия III степень Осложнения: Недостаточность кровообращения 2-й (А) степени.
Сопуствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения II-го функционального класса. Хроническая ишемия головного мозга. Узловой зоб. Язвенная болезнь желудка (стадия ремиссии), Варикозная болезнь нижних конечностей
Главные жалобы больного:
Больная при на момент курации жаловалась на головную боль в затылочной области, головокружение, одышку при ходьбе до 200 метров слабость в нижних конечностях, онемение в них, боли в области сердца: давящие, периодически возникающие, приступообразные, иррадиирующие в левую лопатку. Боли в сердце, как правило, появляются после физической нагрузки или нервного перенапряжения. Ослаблению и исчезновению болевого синдрома способствует покой.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
Длительное время страдает артериальной гипертензией (с 15 лет)с максимальным подъёмом артериального давления до 210/120 мм.рт.ст. Сначала Ад поднималось до 180/90 мм.рт.ст. Адаптирована к АД 140/90 мм.рт.ст. Гипотензивные средства принимает регулярно. Считает себя больной примерно около 10 дней, когда участились подъёмы артериального давления от 140/90 до 180/100 мм.рт.ст. Самостоятельно принимала эналаприл до 5 таблеток в день. 30.04.2012 состояние ухудшилось поднялось АД до 200/100, была вызвана скорая помощь и больная была госпитализирована в терапевтическое отделение 1 городской больницы. Со слов больной повышению давления способствовала нервное перенапряжение. Больная при поступлении жаловалась на головную боль в затылочной области, головокружение, одышку при ходьбе до 200 метров слабость в нижних конечностях, онемение в них, боли в области сердца: давящие, периодически возникающие, приступообразные, иррадиирующие в левую лопатку. Боли в сердце, как правило, появляются после физической нагрузки или нервного перенапряжения. Ослаблению и исчезновению болевого синдрома способствует покой.
На момент курации благодаря начатому лечению состояние больной, по её словам, улучшилось, АД снизилось до 140/90мм.рт.ст , головные боли уменьшились.
Функциональный статус(Status Functionalis)
Общие расстройства:
Больная отмечает слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности.
Вес стабильный. Потливость повышена.
Органы дыхания: Кашля, мокроты и кровохаркания нет.
Периодически появляется одышка имеющая экспираторный характер. Одышка возникает при ходьбе. Носовое дыхание не затруднено.
Органы пищеварения:
Больной жалуется на чувство тяжести, переполнение в эпигастральной области. Периодически появляется боль, которая носит тупой, ноющий характер небольшой интенсивности. Снижения и извращения аппетита нет. Последнее время у больного после приёма пищи возникает изжога. Акт жевания и глотания не нарушен, проходимость пищи по пищеводу не затруднена. Отрыжка, тошнота, рвота, жалобы на вздутие живота, беспокоят запоры.
Органы мочеотделения:
Боли в поясничной области и внизу живота не беспокоят, (болей и рези при мочеиспускании, учащения мочеиспускания, затруднённого мочеотделения нет).
Цвет мочи соломенно-жёлтый, прозрачность и запах мочи соответствуют норме. Утренних отёков на лице и других областях не наблюдается.
Нервная система:
Часто беспокоят сильные головные боли, локализующиеся в височной области, головокружение. Беспокоит бессонница, острое нарушение памяти и снижение слуха. Больная чрезмерно эмоциональная и плаксивая. Предъявляла жалобы на нарушение координации движения, шаткость при ходьбе. Болей по ходу нервных стволов и нервных корешков нет.
Эндокринная система:
Больной жалуется на жажду, сухость во рту. Вес стабильный. Ощущения, чувства жара или зябкости нет. Выпадение волос не отмечается.
Опорно-двигательный аппарат:
Больной жалуется на боли в суставах. Утренняя скованность не наблюдается. Изменение объёма суставов и цвета кожи над ними нет. Подвижность суставов не ограничена. Наблюдается пастозность голеней
История жизни(Anamnesis Vitae)
Грудницкая Валентина Дмитриевна родилась 31.08.1948 года в Рязанской области. Была вторым ребёнком в семье. Есть две сестры и брат. Развивалась соответственно возрасту. В школе училась удовлетворительно. Получила средне - специальное образование. Закончила педагогическое училище. Муж был военным, в связи с этим постоянного места жительства не имела (проживала на Украине, в Беларуси, в Афганистане).
Трудовой анамнез. По окончании учебного заведения работала воспитателем детского сада. Условия труда удовлетворительные. 8 лет назад вышла на пенсию по возрасту. Имеет вторую группу инвалидности.
Бытовой анамнез. Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание удовлетворительное, режим питания соблюдается. Проживает вдвоем с мужем.
Перенесенные болезни. Перенесла операцию по резекции левой доли щитовидной железы в связи с узловым зобом.
Гинекологический анамнез. Менструации начались в 14 лет. Довольно быстро стали регулярными и безболезненными. Было две беременности, которые протекали тяжело (повышенное давление при родах, кровотечение).
Замужем, есть две дочери. Климакс начался в 50 лет, протекает без особенностей.
Семейный анамнез. Об отце ничего сообщить не может. Мать умерла когда больной было 15 лет.
Вредные привычки. Вредных привычек нет: не курит, алкоголь не принимает, не употребляет наркотики.
Аллергологический анамнез. Страдает аллергией на лекарственные препараты (найз, витамины группы В, клофелин, MgSO4), проявляющейся в виде крапивницы, потери сознания
Объективное исследование.
Настоящее состояние (Status Praesens)