III. При системной патологии у взрослых мы имеем дело с распадом сложившейся речевой функции. В этих случаях работа направлена на восстановление и закрепление старых связей.

При недоразвитии речи у детей логопедическая работа начинается с различных стадий речевого развития, самостоятельно проделанных ребенком до момента обращения к специалисту. Независимо от возраста это может быть стадия самого первоначального формирования импрессивной речи (возможность дифференцировать наиболее древнюю интонационно-ритмическую сторону речи или глобального восприятия отдельных фраз в определенной ситуации); с другой стороны, это могут быть только затруднения, выявляющиеся при формировании письменной речи (дисграфии, дислексии). Поэтому возникла необходимость условно подразделить весь период формирования речи у детей с дефектной деятельностью мозговых систем на три основные стадии.

Первая стадия. Несформированность по сравнению с возрастными нормами всех сторон импрессивной или экспрессивной речи (словаря, грамматики и фонетики).

Если недоразвитие всех сторон речи обусловлено нарушениями со стороны центральных концов функциональных мозговых систем, эти состояния, правомерно называть алалиями – термином, получившим широкое распространение в отечественной логопедической литературе. В зависимости от патогенеза алалии подразделяются на сенсорные (поражение центрального конца речеслуховой функциональной мозговой системы) и моторные (поражение центрального конца речедвигательной функциональной мозговой системы). Последние в свою очередь делятся на афферентные и эфферентные (работы Н.А.Бернштейна, Прибрама, Форстера, А.Р.Лурия и др.). В основе эфферентных моторных алалий лежит описанная выше патология премоторных систем мозга (включение и переключение в двигательном акте). Афферентные моторные алалии формируются вследствие патологии афферентной части речедвигательной функциональной системы (так называемая глубокая проприоцептивная чувствительность, костно-мышечно-суставное чувство), в силу чего дефектно формируется артикуляторный праксис, В речевом расстройстве на первый план выступают артикуляционные апраксии, плохо формируются афферентные программы слов.

Патология центрального конца зрительно-пространственной функциональной системы приводит к образованию так называемых оптических алалий. Эти формы речевого недоразвития редко встречаются в детской логопедической практике, но они получили отражение в раде логопедических работ (Р.Е.Левина, В.К.Орфинская). В.К.Орфинская предлагает группу оптических алалий называть вторичными алалиями, так как в данном случае первично страдают мозговые системы, не имеющие непосредственного отношения к речевому акту.

При патологии проводящих путей и периферических концов функциональных мозговых систем принято просто говорить о недоразвитии речи (недоразвитие речи при тугоухости; недоразвитие речи у слабовидящих; недоразвитие речи при ринолалии, при дизартариях и т.д.). Проявления этого недоразвития будут различными в зависимости от значимости мозговой системы в акте формирования речи и глубины ее поражения. Так, например, значительное понижение слуха приводит к невозможности формирования всех сторон импрессивной, а, следовательно, и экспрессивной речи физиологическим путем, в то время как при дизартриях или ринолалиях страдает главным образом звуковая сторона речи.

Во второй стадии в картине речевого расстройства на первый план выступает нарушение звукопроизношения. Словарь и грамматика к этому периоду уже сформированы в пределах хотя бы низких границ возрастной нормы.

Клиника речевого расстройства выражается многообразной картиной сложного косноязычия, также неоднородного по своему патогенезу. Так, например, при поражении периферического конца речеслуховой функциональной системы нарушения звукопроизношения является следствием тугоухости. Негрубое поражение центрального конца речеслуховой функциональной системы может проявляться в картине сложного косноязычия, связанного с патологией фонематического слуха.

Своеобразна картина сложного косноязычия при поражении афферентной части речедвигательной функциональной системы – в основе его лежит трудность формирования apтикуляционного праксиса, так называемые кинестетические апраксии (смешения моторных близких звуков). Нарушение эфферентной части этой системы, в ее корковом отделе, это боковые и призубные сигматизмы и недоразвитие более сложных в моторном отношении артикуляторных установок вследствие парезов артикуляционной мускулатуры.

При патологии проводящих путей (кортико-бульбарный путь) возникают центральные параличи и парезы артикуляционной мускулатуры. Страдание периферического неврона или самого двигательного нерва приводит к периферическим параличам и парезам артикуляционной мускулатуры. В этих случаях мы будем иметь картину дизартрических нарушений, отличающихся по уровню и массивности поражения мозговых тканей (подкорковые, псевдо-бульбарные, бульбарные, мозжечковые).

Анатомический дефект в строении артикуляционного аппарата (расщепление, укорочение твердого и мягкого нёба и др.) также характеризуется определенной картиной нарушения фонетической стороны речи <...>.

В логопедической практике все многообразные формы нарушения звукопроизношения подразделяются на две основные группы: дислалии (функциональный характер нарушения, отсюда большие компенсаторные возможности) и дизартрии (органический характер нарушения).

Таким образом, критерием для подразделения нарушений звукопроизношения является наличие или отсутствие симптомов органического ряда. Однако в силу разобщенности педагогики и медицины не всегда правильно определяется истинная природа нарушения функции. Логопеды делают заключение об органическом характере дефекта лишь на основании внешних грубых его проявлений (псевдобульбарные анартрии и дизартрии). Медицинское понимание органической природы патологии основывается на совокупности симптомов, выявляемых при всестороннем обследовании ребенка (данные анамнеза, педиатрического, неврологического, психического статуса, рентгенографическое, электроэнцефалографическое, биохимическое и другие обследования). Очень часто органическая симптоматика выражается микрознаками, выявляемыми специальными приемами неврологического обследования. Кроме того, отсутствие симптомов органической патологии при неврологическом обследовании двигательных систем мозга еще не исключает органический характер поражения других отделов мозга. Наука еще не может с достоверностью определять характер нарушения мозгового вещества (недоразвитие или повреждение). Наличие в статусе ребенка симптомов внутриутробного недоразвития еще не исключает возможности дополнительной травматизации мозга во время родов или постнатально. Вот почему использованный в логопедической практике критерий подразделения нарушений звукопроизношения не совсем оправдан с медицинской точки зрения.

Негрубые формы нарушения фонематического слуха могут быть следствием либо недоразвития, либо органического поражения определенных отделов височной области мозга. А все нарушения звукопроизношения (сложное косноязычие) данного патогенеза принято относить к расстройствам дислалического ряда.

Парезы артикуляционной мускулатуры, препятствующие нормальному формированию артикуляций, могут быть негрубыми и выявляются только при специальных приемах неврологического обследования. И все же сложное косноязычие данного патогенеза следует расценивать как расстройство дизартрического ряда. <...>

Логопед должен знать, что нарушение звукопроизношения у детей может быть обусловлена различными механизмами. Легкие степени тугоухости, недоразвитие фонематического слуха и легкие нарушения со стороны двигательных систем внешне могут проявляться картиной сложного косноязычия, т. е. расстройством дислалического ряда. <...>

Третья стадия – это период формирования письменной речи. <...> …В дошкольном возрасте обучение детей грамоте часто является компенсаторным приемом. В процессе логопедических занятий по обучению грамоте выявляются трудности, которые в дальнейшем лягут в основу дисграфических и дислексических нарушений. Поэтому целесообразно отметить, что патогенетический подход при диагностике речевого нарушения и выборе метода логопедической работы остается правомерным и в этих случаях.

Нарушение письменной речи, обусловленное патологией речеслуховой системы (дефект фонематического слуха), будет отличаться от дислексии и дисграфии, связанной с патологией оптико-пространственной системы (трудности зрительно-пространственных дифференцировок букв, зеркальное письмо, смешивание сходных по начертанию графем, отличающихся одним пространственным признаком: Л – А, Н – П, Р – Я).

Нарушение письменной речи при патологии афферентной части речедвигательной системы выражается в смешении моторно близких звуков (л, н, т и др.).

Патология афферентной части этой системы проявляется механизмами патологической инертности двигательного акта, т. е. в графемах будут появляться дополнительные элементы (п – т, л – м, и – ш).

Логопедическая работа, проводимая на ранних этапах с учетом патогенеза речевого недоразвития, является надежной профилактикой дисграфических и дислексических нарушений в дальнейшем.

Таким образом, патогенетический диагноз речевого расстройства остается постоянным в любом возрасте, однако у детей, в отличие от взрослых, внешние проявления речевого недоразвития могут варьировать в зависимости от стадии формирования речи, индивидуальных компенсаторных возможностей ребенка и от характера методики логопедического воздействия. Недоразвитие речи у одного и того же ребенка может изменяться в процессе формирования языковой системы.

Так, например, патология центрального конца речеслуховой функциональной системы, выражающаяся в нарушении фонематического (смыслоразличительного) слуха, на первых этапах речевого развития это, как правило, сенсорная алалия разной степени и выраженности: от полного непонимания обращенной речи до затруднений при дифференцировке слов, отличающихся только одной оппозиционной фонемой (коза – коса, крыша – крыса и т.д.). В дальнейшем самостоятельно или в результате логопедической работы в легких случаях сенсорных алалий словарь и грамматика могут развиваться до вариантов возрастной нормы.

В картине речевого недоразвития на первый план выступит фонетический дефект, т. е. дефект звукопроизношения.

В это время даже тщательное неврологическое исследование может не выявить симптомов органического поражения центральной нервной системы. Поэтому данную форму нарушения звукопроизношения правомерно будет отнести к группе дислалических нарушений.

Однако патогенетический механизм остаётся прежним – нарушение фонематического слуха лежит в основе сложного косноязычия. Этот же механизм будет в основе речевого недоразвития на следующем этапе – формировании письменной речи. Дислексия и дисграфия в подобных случаях будут связаны с трудностями анализа звуков по фонетическим признакам (глухой – звонкий, мягкий – твердый, ударный – безударный). Четкого внешнего дефекта звукопроизношения к моменту формирования письменной речи может не быть.

Таким образом, при диагностике речевых расстройств у детей, помимо выявления механизмов речевого недоразвития, необходимо учитывать и стадии развития речи.

…В раннем дошкольном возрасте трудно поставить дифференциальный диагноз между истинными формами речевых расстройств и недоразвитием речи при негрубых формах умственной отсталости, а также атипичными формами олигофрении, осложненной речевой патологией.

Все вышесказанное делает понятным затруднение при попытках квалифицировать речевое недоразвитие ребенка, рекомендовать лечение и дать исчерпывающую консультацию логопеду и педагогу о дифференцированных методах работы в каждом отдельном случае.

Системный патогенетический подход, применяемый при анализе результатов комплексного обследования ребенка, дает возможность ответить на эти вопросы. Установление патогенетического диагноза речевого расстройства позволяет сразу же выбрать правильный метод педагогического воздействия с использованием сохранных систем мозга.

Не следует забывать, что настойчивое воздействие раздражителей на патологически измененную мозговую систему приводит к распространению запредельного торможения из больного пункта на всю кору головного мозга и делает невозможным педагогический процесс.