Глава 16.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАБОТАЮЩИХ

Для оценки состояния здоровья рабочих, эффективности медико-профилактического обслуживания и проводимых оздоровительных мероприятий используются в основном данные об общей и профессиональной заболеваемости:. Общая заболеваемость, характеризующаяся обращаемостью рабочих за медицинской помощью, данные о временной нетрудоспособности в связи с болезнью или несчастным случаем на производстве, результаты предварительных, периодических и целевых медицинских осмотров и др. служат предметом анализа. Но наиболее общедоступными являются данные о временной нетрудоспособности.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

Статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности получила большое развитие особенно применительно к группам населения, занятого в народном хозяйстве. К временной потере трудоспособности приводят состояния организма, при которых функциональные нарушения, вызванные болезнью и препятствующие выполнению профессионального труда, носят обратимый, преходящий характер.

Временную нетрудоспособность можно называть просто заболеваемостью, поскольку она является частью общей заболеваемости и повторяет ее динамику, но на более низком уровне (по сравнению с обращаемостью).

К настоящему времени накоплен богатый опыт анализа заболеваемости, однако, как указывают в книге для практических врачей Н. Ф. Измеров и Ю. Г. Широков, «в изучении этого явления до сих пор допускается наибольшее число различных ошибок, неточностей и вообще неправильных представлений». Главным из них является априорное представление о непосредственной связи временной нетрудоспособности с условиями труда, приводящее к ошибочным выводам при оценке ее уровней на разных объектах или динамики. Прежде всего следует помнить о влиянии на уровень нетрудоспособности множества причин социального характера, а также о том, что выводы о влиянии той или иной причины могут быть получены лишь на основе глубокого анализа, учитывающего всю совокупность причинно-следственных связей, в том числе и время воздействия. В большинстве случаев не могут быть доказательными данные о влиянии на заболеваемость изменившихся условий труда, если после их внедрения не прошло достаточного времени (обычно не менее 3 лет).

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности оформляется выдачей заболевшему больничного листа, являющегося основанием для освобождения от работы. Таким образом, больничный лист, служащий для регистрации случаев нетрудоспособности, является учетным документом, имеющим тройное (медико-социальное, правовое и экономическое) значение, поскольку позволяет не только учитывать вид, частоту и продолжительность заболеваний, но также регулировать отношения между заболевшим и предприятием и определять общий экономический ущерб от заболеваний. Динамика заболеваемости позволяет косвенно оценить эффективность затрат на охрану здоровья.

В настоящее время основным официальным документом государственной отчетности о заболеваемости с временной утратой трудоспособности является форма «Отчет о причинах временной нетрудоспособности», составляемый профсоюзными комитетами по форме 16ВН.

Материалы официальной отчетности по форме 16ВН составляются по предприятиям в целом или по отдельным цехам и имеют в основном сигнально-оперативное значение, выполняя лишь две из присущих им функций, а именно: правовую и экономическую. Для медицинских целей, требующих глубокого понимания причин заболеваемости и обоснованного дифференцированного подхода к разработке оздоровительных мероприятий, официальных отчетных данных недостаточно. Непригодность их определяется прежде всего «обезличенностыо» данных. По официальным отчетам нельзя получить сведений о болевших, о кратности заболеваний, заболеваемости по полу, возрасту, профессиям, стажу работы, влиянии текучести кадров на уровень заболеваемости и т. д. Программа отчета ограничена только несколькими показателями и недостаточным числом болезней, имеющихся в номенклатуре заболеваний, и не позволяет учесть специфику изучаемого конкретного производства. Все это вместе взятое обусловило необходимость использования наиболее подробно описанной Н. В. Догле и А. Я. Юркевичем (1974) комплексной методики углубленного анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности по материалам так называемого полицевого, или персонального, учета заболеваний. Эта методика используется не только с научной целью при проведении специальных выборочных исследований, но с успехом применяется цеховыми врачами и на многих передовых промышленных предприятиях. Более того, сейчас на наиболее крупных предприятиях информация о заболеваемости по специально разрабатываемым программам обрабатывается на ЭВМ. Она позволяет дополнительно к официальной статистике получать необходимые исходные данные для обоснования оздоровительных рекомендаций.

Углубленный анализ на основе полицевого учета заболеваний, осуществляемого с помощью специальной «Карты временной нетрудоспособности рабочего», требует перенесения в нее основных данных, с выданных больничных листов о каждом случае утраты трудоспособности индивидуально для каждого работающего. Такой учет позволяет ввести дополнительную единицу наблюдения - «круглогодовой» рабочий и по этому признаку разделить всех работающих на 2 основных группы. К «круглогодовым» рабочим относят всех лиц, проработавших в течение целого года с 1 января по 31 декабря. Этот постоянный контингент рабочих устанавливается по материалам отдела кадров предприятия или по данным табельных номеров на основе личных карт рабочих (форма Т-2). Он является качественно более однородным, так как исключает из разработки «некруглогодовых» рабочих, т. е. принятых и уволенных в течение года, которые работают не весь год и оказывают отрицательное влияние на уровни заболеваемости, поскольку, как правило, отличаются более высокой заболеваемостью. Тем самым анализ заболеваемости на «круглогодовых» рабочих позволяет устранить влияние текучести рабочих кадров на уровни заболеваемости и более точно выявить зависимость заболеваемости от условий труда, профессиональных особенностей, стажа работы н др. С этой же целью рекомендуется разрабатывать материалы за 3 - 5 лет, так как за этот период более полно выявляются заболевания, специфичные для каждого конкретного производства, и меньше сказывается влияние случайных факторов.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности может использоваться до 15 статистических показателей: чаще всего используются показатели болевших лиц, случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих. Способы расчета показателей представлены в табл. 16.

 

Таблица 16. Способы расчета показателей заболеваемости

Показатель	Способ расчета
1. Болевшие лица
2. Случаи
3. Дни
4. Длительность (тяжесть)
5. Распределение (экстенсивный показатель)

Показатели болевших лиц и частоты случаев временной нетрудоспособности по болезни имеют первостепенное значение, они представляют собственно уровни заболеваемости и соответствующие их изменения, при правильной группировке материала являются наиболее веским доказательством влияния условий труда на здоровье работающих. Более важным из этих двух критериев является показатель болевших лиц отдельными формами и группами болезней, а также всеми вместе взятыми заболеваниями.

Показатели дней нетрудоспособности, рассчитанные на 100 «круглогодовых» рабочих, характеризуют трудовые потери коллектива из-за болезни и позволяют судить об экономическом ущербе, наносимом производству в связи с утратой трудоспособности.

Важно учитывать также распределение болевших лиц по кратности заболеваний, показывающее удельный вес болевших 1, 2, 3, 4 и более раз в году. В этом распределении важно выделить группу часто и длительно болеющих (ЧДБ). Обычно к ним относят всех лиц, имевших 4 и больше случаев заболеваний за год и не работавших по болезни более 40 дней в- году. Значение этой группы в том, что она оказывает существенное влияние на уровни заболеваемости и требует к себе первостепенного внимания со стороны медицинских работников, профсоюзной организации и администрации. Помимо интенсивных, используются и экстенсивные показатели (коэффициенты).

Экстенсивные коэффициенты используются при анализе структуры заболеваемости, что позволяет выявить относительное преобладание удельного веса тех или других нозологических форм болезней. При сравнении структуры заболеваемости в динамике или по отдельным предприятиям, цехам, участкам необходимо их оценивать во взаимосвязи с интенсивными коэффициентами, а не изолированно.

При анализе общих показателей прежде всего оценивают уровень заболеваемости в целом по заводу, отдельным цехам, профессиональным группам. Для сравнения используют сопоставимые данные по аналогичным заводам отрасли, а также материалы научной литературы. Ориентировочные данные для оценки заболеваемости приведены в табл. 17.

Таблица 17. Примерная оценка показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (по Е. Л. Ноткину).

Уровень	Процент болевших	Временная утрата трудоспособности на 100 работающих
		число случаев	число дней
Очень высокий	80 и более	150 и более	1500 и более
Высокий	70-79	120-149	1200-1499
Выше среднего	60-69	110-119	1000-1199
Средний	50-59	80-99	800-999
Ниже среднего	40-49	60-79	600-799
Низкий	35-39	50-59	500-599
Очень низкий	Менее 35	Менее 50	Менее 500

Огромное значение для получения убедительных сравнительных данных имеет правильный предварительный подбор материала - выбор определенных групп лиц, подвергающихся и не подвергающихся воздействию изучаемого фактора (и составление соответствующих таблиц). Чтобы избежать ошибок при анализе статистических материалов, используются так называемые стандартизованные показатели (позволяющие элиминировать влияние случайных факторов, пола, возраста и др.) и определяется достоверность различий сравниваемых показателей по критерию Стьюдента (или другим способом).

Углубленное изучение заболеваемости не нарушает сложившейся системы официальной регистрации и учета временной нетрудоспособности, так как остаются неизменными единица наблюдения, порядок учета и отчетности и ряд других моментов.

Изменения вносятся лишь в группировку статистического материала и в процесс разработки данных и анализа заболеваемости, что позволяет более дифференцированно разобраться в причинах заболеваемости в каждой выделенной группе.

Для правильного решения вопросов управления здоровьем работающих и разработки оздоровительных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, необходимы глубокое понимание причин, поддерживающих ее определенный, уровень, и достоверные доказательства влияния на нее тех или иных факторов, в первую очередь производственно-профессиональных, устранение или снижение воздействия которых наиболее реально. Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности имеет не только социальное, но и экономическое значение, так как способствует сохранению в сфере производства значительного количества работающих.

Проведение работы, направленной на снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности, должно основываться на ясных представлениях о ее причинах и возможности проведения необходимых мероприятий. Показатели статистики здоровья тесно связаны между собой, и недостаточно продуманная попытка повлиять на снижение одного из них неизбежно приводит к повышению другого. Например, необоснованное сокращение выдачи больничных листов по временной нетрудоспособности может сказаться на повышении госпитальной заболеваемости, более раннем выходе на инвалидность и т. д., вплоть до увеличения показателей смертности в более молодом возрасте.

Профессиональная заболеваемость

Профессиональная заболеваемость - это показатель отношения числа лиц с установленными в данном году профессиональными заболеваниями и отравлениями к числу работающих, подвергающихся воздействию соответствующего профессионального фактора.

Расчет показателя профессиональной заболеваемости ведется на 1000 или на 10 000 лиц, подлежащих медицинскому осмотру.

Количество ежегодно регистрируемых профессиональных заболеваний в нашей стране составляет ничтожную часть от общего числа случаев и дней временной нетрудоспособности. Тем не менее социальная значимость даже единичных профессиональных заболеваний весьма велика, учитывая, что диагноз профессионального заболевания свидетельствует о наличии неблагоприятных условий труда, требующих безотлагательного принятия соответствующих профилактических мер на производстве. Кроме того, в отношении пострадавшего должен быть проведен весь необходимый комплекс мер лечебного и реабилитационного характера.

Основной причиной профессионального заболевания может быть интенсивное кратковременное или длительное воздействие вредных факторов в результате аварии, нарушения нормального хода технологического процесса, неправильной бесконтрольной организации рабочего процесса, неисправности или отсутствия санитарно-технических устройств; неиспользования (или неправильного применения) индивидуальных средств защиты и др.

Широко проводимые в нашей стране мероприятия по оздоровлению условий труда привели к ослаблению воздействия профессиональных вредностей на работающих и планомерному систематическому снижению уровня профессиональной заболеваемости. Только за 70-е годы уровень профессиональной заболеваемости в нашей стране снизился на 50%. Давно стали редкостью случаи острых отравлений и выраженные формы хронических интоксикаций многими химическими веществами, что существенно отразилось на структуре профессиональной заболеваемости. Если в 50-е годы ведущее место принадлежало острым профессиональным заболеваниям и отравлениям, то сейчас более 2/3 всех зарегистрированных профзаболеваний принадлежит хронической патологии. При этом за последнее десятилетие отмечается постоянное снижение удельного веса пылевой патологии. В последние годы стала снижаться частота таких распространенных во всем мире профессиональных заболеваний, как вибрационная болезнь и невриты слухового нерва. Тем не менее сейчас именно этим заболеваниям принадлежит первое место в структуре профессиональной заболеваемости среди других вредных производственных факторов, и борьба с ними приобретает первостепенное значение.

В системе мероприятий по борьбе с профессиональными заболеваниями важное значение имеют их своевременная регистрация, учет и расследование, осуществляемые в соответствии с «Положением об извещении и регистрации профессиональных отравлений и профессиональных заболеваний», утвержденным Наркомздравом СССР 16.02.39 г., а также Инструкцией о порядке извещения, расследования, регистрации и учета профессиональных заболеваний, утвержденной МЗ СССР № 1303 от 30.09.86 г.

Профессиональные отравления и заболевания регистрируются в соответствии с действующим «Списком профессиональных заболеваний и инструкцией по применению списка профессиональных заболеваний», которые были утверждены МЗ СССР и ВЦСПС 26.02.70 г.

В соответствии с этим на каждый случай острого профессионального отравления в течение 24 ч с момента установления диагноза в санэпидстанцию направляется экстренное извещение (по форме № 058/у). На все случаи острых и хронических форм профпатологии составляется «Акт расследования профотравления и профзаболевания» (по форме № 362/у, утвержденной МЗ СССР 04.10.80 г., № 1030).

Акт расследования является основным первичным документом, содержащим все необходимые сведения как о самом пострадавшем (профессия, пол, возраст, стаж и др.), так и о условиях труда, ставших причиной заболевания. Расследование профессионального заболевания проводится на рабочем месте пострадавшего с обращением особого внимания на характер и организацию работы, на обстоятельства, в результате которых произошло заболевание: основные вредные производственные факторы и существующие меры борьбы с ними (автоматизация, механизация, герметизация оборудования, вентиляция), применение индивидуальных средств защиты, производственный инструктаж и т. д.

Заполнение акта расследования проводится комиссией, в которую входит врач по гигиене труда, врач, обслуживающий данное предприятие (цеховой терапевт или врач здравпункта), и представитель профкома предприятия.

Наиболее важным при заполнении акта является включение максимально полных данных объективной оценки условий труда, имевшихся на рабочем месте, где зарегистрирован данный случай. Особенное значение имеет включение результатов лабораторных исследований по оценке уровня вредного фактора как на момент происшествия - при остром случае, так и за весь рабочий стаж во вредных условиях - при возникновении хронического заболевания. Только объективная и полная картина расследования каждого случая может послужить надежной основой для последующей профилактики. Очень важно обращать внимание на сочетание всех причин, способных оказать влияние на возникновение профпатологии, например, сочетание шума и напряженности труда при возникновении шумовой патологии, тяжести труда и неблагоприятного микроклимата при возникновении пылевой патологии и т. д.

Акт расследования является важным юридическим и статистическим учетным документом. На основании записей, сделанных в акте расследования, санэпидстанция ежеквартально составляет отчет по форме 43 (утвержденной ЦСУ СССР), который затем поступает в МЗ СССР. При этом с 1970 г. в графу об учете острых профотравлений и профзаболеваний подлежат включению также и случаи без утраты трудоспособности. Нарушение этого указания может привести к недооценке причин возникновения легких случаев и в дальнейшем к появлению более тяжелой патологии.

Помимо этого, подлежат регистрации как профессиональные (со всеми вытекающими отсюда последствиями) случаи заболеваний, возникшие на территории предприятия у лиц, постоянно не работающих во вредной профессии, но подвергшихся воздействию вредного фактора (в аварийных ситуациях, на близко расположенных рабочих местах и т. п.).

Следует помнить, что неполнота, ошибки и неточности при заполнении формы 43 затрудняют последующий анализ причин профессиональной заболеваемости, искажают подлинную ее картину и препятствуют целенаправленной разработке профилактических мероприятий.

Не менее важно для снижения профессиональной заболеваемости на производстве участие врача по гигиене труда в организации качественного проведения и принятия последующих мер по результатам обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда по приказу № 700 МЗ СССР от 19.06.84 г.