Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор В.А. Полякова

Преподаватель: ассистент Н.А. Максимова

История родов

Ф.И.О. Хуснудинова Ирина Нагимовна

Диагноз основной: Беременность 38 недель одним плодом, продольное положение, головное предлежание, I позиция, передний вид.

Осложнение основного диагноза: Хроническая плацентарная недостаточность II степени, субконпенсация. Гестоз легкой степени тяжести. Анемия беременной легкой степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: Хронический тонзиллит, ремиссия. ВПГ, ЦМВ.

Куратор: студент 412 гр. Ходанович Б.В.

Время курации: 5-7/02–2001 г.

Тюмень – 2001

Особые отметки:

Группа крови: O(I) Rh(-)

Непереносимости лекарственных веществ нет.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Хуснудинова Ирина Нагимовна

Возраст: 28 лет

Профессия: Кассир-операционист

Дата и час поступления: 30.01.01, 10 ч. 00 мин.

Дата и час начала курации: 6.02.01, 8 ч. 30 мин.

Жалобы на момент курации: на день курации жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ

1. Наследственность

Наличие в семье, семье мужа психических, наследственных заболеваний, сахарного диабета, болезней крови отрицает. Многоплодия, пороков развития плодов и мертворождения у ближайших родственников не было.

2. Анамнез жизни

Родилась в г. Тюмени в 22.05.1972 вторым ребенком. Беременность и роды матери протекали без осложнений. В настоящее время замужем, живет вместе с мужем в отдельной благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия настоящие и детства считает удовлетворительными. Работает кассиром в ОАО АКБ «Тюменьгорбанк», условия труда удовлетворительные, работа «сидячая», стрессов и перенапряжения не было. Выходные дни и отпуска использовала регулярно. В настоящее время в связи с беременностью находится в дородовом отпуске.

3. Перенесенные общие заболевания

В детстве перенесла ангину, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, венерические заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

4. Менструальная функция

Menarche с 12 лет, установились в 14 лет. Menses регулярные, обильные, безболезненные по 3-4 дня, продолжительность цикла 24-26 дней. После начала половой жизни характер менструаций не изменился.

5. Половая жизнь

Половая жизнь с 22 лет, после вступления в брак. Брак первый, зарегистрированный, мужу 30 лет, здоров.

6. Перенесенные гинекологические заболевания

Левосторонний аднексит с 20-ти лет, перенесла 2 лечения в 20 и 24 года.

7. Детородная функция

Б–1, Р–0, А–0, В–0.

Данная беременность первая по счету, в браке, желанная. Время с начала половой жизни до наступления беременности 6 лет.

8. Течение настоящей беременности

Последняя менструация: начало 10.05.00, конец 13.05.00.

Дата первого шевеления плода – 7.09.00.

Течение первой половины беременности без осложнений, общее состояние удовлетворительное. В женскую консультацию впервые обратилась 5.07.00 в сроке 12 недель, посещала регулярно.

Данные анализов

06.07.00 Группа крови: O(I) Rh(-)

Общий анализ крови

06.07.00

Hb 120 г/л (N)

Эритроциты 4,010¹²/л (N)

ЦП 0,94 (N)

Тромбоциты 276 тыс. (N)

Лейкоциты 5,010⁹/л (N)

Заключение: все показатели в пределах нормы.

15.07.00:

Hb 126 г/л

Эритроциты 3,710¹²/л

ЦП 0,9

Тромбоциты 276 тыс.

Лейкоциты 5,510⁹/л

Б–0 (N), Э–6 (), П-2 (), С–50 (), Л–36 (), М–6 (N), СОЭ – 28 мм/час ()

Заключение: в лейкоформуле: нормальное содержание лейкоцитов, относительная эозинофилия, относительная нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ.

Биохимический анализ крови 06.07.00:

общий белок 76,3 г/л

сахар 2,8 г/л

остаточный азот 21,0ммоль/л

мочевина 4,0 ммоль/л

креатинин 8,5 ммоль/л

билирубин общий 16,7 ммоль/л

тимоловая проба 3,29

АСТ 0,12 ммоль/л

АЛТ 0,5 ммоль/л

Щелочная фосфатаза 37,54 ммоль/л

Заключение: гиперпротеинемия, гиперазотемия.

Коагулограмма 06.07.00:

ПТИ 185%

Фибриноген 2,6 г/л

Фибриноген «Б» «отр.»

Этаноловый тест «отр.»

Заключение: патологии не выявлено

Кровь на RW от 06.07.00 «отр»

Кровь на ВИЧ от 24.07.00 «отр»

Кровь на HBs-Ag от 24.07.00 «отр»

Мазок на микрофлору из цервикального канала, влагалища и прямой кишки от 06.07.00:

Заключение: патологии не выявлено.

Реакция на токсоплазмоз: «отр.»

Общий анализ мочи: от 07.07.00

Цвет соломенно-желтый (N)

Прозрачность прозрачная (N)

Удельный вес 1010 ()

Белка «отр» (N)

Сахар «отр» (N)

Реакция кислая (N)

Лейкоциты 1-2 в поле зрения (N)

Заключение: Гипоизостенурия.

Общий анализ мочи: от 23.01.01

Цвет светло-желтый (N)

Прозрачность прозрачная (N)

Удельный вес 1010 ()

Белка 0,03 ()

Сахар «отр» (N)

Реакция кислая (N)

Лейкоциты 1-2 в поле зрения (N)

Заключение: Протеинурия, гипоизостенурия.

Артериальное давление (в мм.рт.ст.)

правая рука левая рука

06.07.00 100/70 105/70

10.07.00 110/70 110/70

15.07.00 115/65 115/70

Заключение: динамика АД в пределах нормы.

ЭКГ от 24.07.00: ритм синусовый, 70 ударов в минуту.

УЗИ от 3.08.00:

Заключение: Плод один, размер головки соответствует 12,7/11,7-13,6 неделям.

от 25.10.00:

Заключение: Плод один, размер головки соответствует 25,4 неделям.

Консультации специалистов:

Окулист 19.07.00: патологии не выявлено.

Эндоринолог19.07.00: патологии не выявлено.

Терапевт 19.07.00: хронический тонзиллит, ремиссия.