6. Противоаритмические средства: классификация, принципы действия.

Препарат

Коммерческие названия

Блокада Na+-каналов

ЭРП

Блокада Са2 -каналов

Влияние на вегетативную нервную систему

Особенности действия

Частота аритмогенного действия, %

состояние канала1

время восстановления после блока, с

1 класс — блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

IA — средства, удлиняющие ЭРП

ХИНИДИН

О

3

↑2

+

Блокада -адренорецепторов, холиноблокирующее действие на сердце

Блокирует Na+, К+-АТФ-азу

15

НОВОКАИНАМИД (ПРОКАИНАМИД)

ПРОКАРДИЛ ПРОНЕСТИЛ

О

1,8

↑

Блокада симпатических ганглиев

Образует активный метаболит — N-ацетилновокаинамид

9

АЙМАЛИН

ГИЛУРИТМАЛ

О

1,5

↑

Холиноблокирующее действие на сердце

8

ДИЗОПИРАМИД

РИТМИЛЕН РИТМОДАН

О

9

↑

Холиноблокирующее действие на сердце

6

IB — средства, укорачивающие ЭРП4

ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД

И>0

0,1

↓3

Местный анестетик

4

МЕКСИЛЕТИН

МЕКСИТИЛ РИТАЛМЕКС

И>0

0,3

↓

Местный анестетик

8

ТОКАИНИД

ТОНОКАРД

О>И

0,4

↓

Местный анестетик

10

ДИФЕНИН (ФЕНИТОИН)

ДИЛАНТИН

И

0,2

↓

Снижение центрального симпатического тонуса

Противоэпилептическое средство

---

1С средства, оказывающие различное влияние на ЭРП

ПРОПАФЕНОН

ПРОЛЕКОФЕН ПРОПАНОРМ РИТМОНОРМ

О=И

11

Т

+

Блокада β-адренорецепторов

10

ФЛЕКАИНИД

ТАМБОКОР

О

11

↑

+

14

Средства IB — IС классов4

ЭТМОЗИН (МОРИЦИЗИН)

О=И

10

Холиноблокирующее действие на сердце

Расширяет коронарные и периферические сосуды

6

II класс — β-адреноблокаторы5

АНАПРИЛИН (ПРОПРАНОЛОЛ)

ИНДЕРАЛ ОБЗИДАН

↓

Блокада β-адренорецепторов

Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие

13

III класс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие ЭРП

АМИОДАРОН

КОРДАРОН РИТМИОДАРОН СЕДАКОРОН

и

1,6

↑

+

Блокада -и β-адренорецепторов

Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие

СОТАЛОЛ

ДАРОБ ЛОРИТМИК СОТАГЕКСАЛ СОТАЛЕКС

↑

Блокада β-адренорецепторов

IV класс — блокаторы кальциевых каналов6

ВЕРАПАМИЛ

ВЕРАКАРД ИЗОЛТИН ЛЕКОПТИН ФИНОПТИН

↑

+

Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие

ДИЛТИАЗЕМ

АЛТИАЗЕМ ЗИЛЬДЕН КАРДИЛ

↑

+

Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие

V класс — брадикардические средства (ФАЛИПАМИЛ, АЛИНИДИН)

Другие противоаритмические средства

АДЕНОЗИНА ФОСФАТ

АДЕНОКОР

+

Агонист A1-рецепторов аденозина

Примечание.¹ — преимущественное влияние на: О — открытые, И — инактивированные натриевые каналы;² — ↑ — удлинение ЭРП; ³ — ↓ — укорочение ЭРП; ⁴ — оказывают терапевтическое действие при желудочковых аритмиях; ⁵ — сведения о β-адреноблокаторах приведены в лекциях 12 и 39;⁶ — оказывают терапевтическое действие при суправентрикулярных аритмиях.

Препараты Iа класса эффективны при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях, но отличаются токсичностью и выраженным проаритмическим действием. Препараты Iв класса эффективны только при желудочковых нарушениях ритма, а нежелательные эффекты при их использовании развиваются реже, чем при приеме антиаритмических средств Iа и Iс классов. Препараты Iс класса высокоэффективны при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, вероятность развития проаритмических эффектов при их применении велика.

Препараты II класса эффективны при наджелудочковых и некоторых желудочковых (при инфаркте миокарда) аритмиях. Лечение этими препаратами наиболее физиологично. Препараты III класса (амиодарон, соталол) эффективны при желудочковых и наджелудочковых аритмиях и относительно безопасны. Орнид используют для лечения исключительно желудочковых аритмий, не поддающихся другим методам лечения. Препараты IV класса эффективны при наджелудочковых тахикардиях, уменьшении частоты желудочковых сокращений и относительно безопасны.

Мембраностабилизаторы (хинидин, новокаинамид, аймалин, этмозин, этацизин и др.) уменьшают вход натрия и кальция в фазы медленной диастолической деполяризации и быстрой деполяризации и за счет этого снижают автоматизм и проводимость. Указанные препараты также снижают выход калия из клетки в фазу деполяризации, за счет чего увеличивают продолжительность потенциала действия и эффективный рефракторный период. Недостаток - выраженное отрицательное инотропное действие и гипотензивный эффект.

Препараты подгруппы лидокаина (Iв класс) также уменьшают скорость медленной диастолической деполяризации (снижают автоматизм и проводимость) преимущественно за счет стабилизации натриевых потенциал-зависимых каналов. Калиевая проницаемость мембраны при этом увеличивается, что способствует укорочению фазы реполяризации и укорочению продолжительности потенциала действия. Эта подгруппа не снижает силы сердечных сокращений и не тормозит проведение импульса в атриовентрикулярном узле. Эти препараты являются препаратами выбора при лечении и купировании желудочковых тахиаритмий, в том числе при инфаркте миокарда и дигиталисной интоксикации.

Амиодарон угнетает проницаемость клеточной мембраны для калия, тормозя выход последнего в фазу деполяризации, и следовательно, удлиняет продолжительность потенциала действия во времени. Достоинства - отсутствие выраженного инотропного действия и оптимизация коронарного кровотока.

Верапамил тормозит спонтанную деполяризацию преимущественно в синусовом узле, где развитие потенциала действия является в первую очередь кальций-зависимым процессом. Недостаток: отрицательное инотропное действие, не сочетается с бета-блокаторами.

Помимо противоаритмических средств, в лечении аритмий применяются также препараты других фармакологических групп: сердечные гликозиды, препараты калия, тиамин, кокарбоксилаза (последние два препарата используются при аритмиях, возникающих на фоне гипоксии и ацидоза).

Противоаритмическое действие сердечных гликозидов связано с их прямым влиянием на проводящую систему сердца (блокада К-Na-АТФазы) и вагомиметическим действием. В итоге удлиняется потенциал действия, что и используется для лечения больных с суправентрикулярными аритмиями.

Препараты калия (панангин, аспаркам, калия хлорид) эффективны при аритмиях, возникающих на фоне гипокалийгистии (передозировка сердечных гликозидов, диарея, рвота, длительное назначение салуретиков, НПВС и др.). Названные препараты, содержащие соли аспарагиновой кислоты, способствуют лучшему проникновению калия в клетку.

Терапия сердечных блокад и брадиаритмий предполагает воздействие на автоматизм и проводимость за счет устранения влияния вагуса (холинолитики группы атропина) или усиления адренергической иннервации проводящей системы сердца (симпато- и адреномиметики), иногда применяют и эуфиллин.