13. Антигипертензивные средства: принципы действия; требования, предъявляемые к антигипертензивным средствам; классификация

Антигипертензивные средства снижают повышенное артериальное давление и применяются при гипертонической болезни.

Начальными механизмами эссенциальной (первичной) гипертонии могут быть стрессовые состояния, нарушения мембранной проницаемости стенки сосудов для ионов натрия, кальция, калия. Увеличение концентрации натрия повышает объем циркулирующей крови и чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам, снижает ее эластичность. Увеличение свободного кальция в сосудистой стенке активирует сократимость ее гладкой мускулатуры ее и приводит к гипертензии. Снижение свободного калия, участвующего в поляризации мембран, удлиняет и задерживает процесс деполяризации и реализуется сужением сосудов. Большое значение в повышении АД имеет активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, а также многие патологические процессы (заболевания почек, эндокринные расстройства, нарушение гемодинамики в связи с поражением аорты и сердца и др.).

Рекомендации по выбору антигапертензивных средств

Группа препаратов	Показания		Противопоказания
	обязательные	возможные	обязательные	возможные
Мочегонные средства	Сердечная недостаточность + пожилой возраст + систолическая гипертензия	Сахарный диабет	Подагра	Дислипидемия, мужчины, ведущие активную половую жизнь
1-Адреноблокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушение толерантности к глюкозе + дислипидемия		Ортостатическая гипотензия
β-Адреноблокаторы	Стенокардия + перенесенный инфаркт миокарда + тахиаритмия	Сердечная недостаточность + беременность + сахарный диабет	Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких + блокада сердца1
Блокаторы кальциевых каналов	Стенокардия + пожилой возраст + систолическая гипертензия2	Стеноз периферических артерий	Блокада сердца3	Застойная сердечная недостаточность4
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность + дисфункция левого желудочка + перенесенный инфаркт миокарда + диабетическая нефропатия		Беременность + гиперкалиемия	Двухсторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы AT1-рецепторов	Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ	Сердечная недостаточность	Беременность + двухсторонний стеноз почечных артерий + гиперкалиемия

Примечание.¹ — атриовентрикулярная блокада II — III степени;² — эффект клинически доказан для блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового рада (нитрендипин);³ — атриовентрикулярная блокада II — III степени при лечении верапамилом или дилтиаземом;⁴ — для верапамила и дилтиазема.

Классификация

Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему:

1. Агонисты имидазолиновых I₁-рецепторов.

2. Центральные ₂-адреномиметики.

3. Ганглиоблокаторы.

4. Симпатолитики.

5. Блокаторы рецепторов:

• -адреноблокаторы;

• β-адреноблокаторы;

• , β-адреноблокаторы.

Вазодилататоры:

1. Блокаторы кальциевых каналов.

2. Активаторы калиевых каналов.

3. Артериолярные вазодилататоры.

4. Артериолярные и венозные вазодилататоры.

Средства, влияющие на функции ангиотензина II:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

2. Блокаторы АТ₁-рецепторов ангиотензина II.

Мочегонные средства.

Развернутая классификация из интернета

Классификация антигипертензивных средств:

I. Нейротропные средства.

1. Успокаивающие средства (транквилизаторы, снотворные, препараты растительного происхождения).

2. Препараты, снижающие адренергические влияния на сосудистый тонус.

а) Средства, действующие на центральные отделы симпатической нервной системы: клонидин (клофелин), метилдофа, моксонидин.

б) Ганглиоблокаторы: гексаметония бромид (бензогексоний), азаметония бромид (пентамин), трепирия йодид (гигроний).

в) Симпатолитики: резерпин, гуанетидин (октадин).

г) Альфа-адреноблокаторы: фентоламин, троподифен (тропафен) - ₁, ₂; празозин; доксазозин -₁.

д) Бета-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен) - ₁ ,₂, атенолол, метопролол - ₁.

е) Альфа- и бета-адреноблокаторы -лабеталол.

II. Миотропные средства: папаверин, бендазол (дибазол). гидралазин (апрессин), миноксидил, нитропруссид натрия, магния сульфат.

III. Антагонисты кальция: верапамил (изоптин), нифедипин.

IV. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

1. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента: каптоприл, эналаприл (энап).

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: лозартан (козаар).

V. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики): гидрохлоротиазид (дихлотиазид), клопамид (бринальдикс), фуросемид (лазикс), индапамид(арифон), спиронолактон (верошпирон).

14. Антигипертензивные средства, снижающие возбудимость сосудодвигательного центра: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.

АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ I₁-РЕЦЕПТОРОВ

Сосудодвигательный центр продолговатого мозга регулирует АД при участии пресинаптических рецепторов — имидазолиновых I₁-рецепторов и ₂-адренорецепторов. Эти рецепторы, стабилизируя пресинаптическую мембрану, препятствуют выделению норадреналина к прессорным нейронам, что сопровождается снижением центрального симпатического тонуса и ростом тонуса блуждающего нерва. Основное значение в поддержании нормального АД имеют I₁-рецепторы, локализованные в вентролатеральных ядрах продолговатого мозга, меньшую роль играют ₂-адренорецепторы ядра солитарного тракта.

Избирательными агонистами I₁-рецепторов являются МОКСОНИДИН (ФИЗИОТЕНЗ, ЦИНТ) и РИЛМЕНИДИН (АЛЬБАРЕЛ) (табл. 69). Они активируют I₁-рецепторы в 40 — 70 раз больше, чем ₂-адренорецепторы.

Агонисты I₁-рецепторов препятствуют активации сосудодвигательного центра, усиливают барорефлекс, а также снижают в крови активность ренина, содержание норадреналина, адреналина и в меньшей степени — ангиотензина II, альдостерона, натрийуретического пептида. Как блокаторы антипорта Na⁺/H⁺ в апикальной мембране проксимальных канальцев почек тормозят реабсорбцию ионов натрия и воды.

Препараты этой группы уменьшают систолическое и диастолическое АД без ортостатических явлений, предотвращают утренний подъем АД, снижают давление в легочной артерии, частоту сердечных сокращений, увеличивают ударный объем крови и эластичность крупных артерий. При курсовом назначении они вызывают регресс гипертро фии и фиброза левого желудочка, уменьшают жажду, аппетит, уровень холестерина в липопротеинах низкой плотности. У больных сахарным диабетом моксонидин снижает количество инсулинорезистентных волокон в скелетных мышцах и микроальбуминурию, улучшает толерантность к глюкозе.

Применение. Агонисты I₁-рецепторов применяют при артериальной гипертензии, в том числе у людей старше 65 лет и пациентов с метаболическим синдромом (сахарный диабет типа 2, абдоминальное ожирение и атерогенная дислипидемия). Лечение больных артериальной гипертензией в течение двух лет не сопровождается привыканием.

Побочные эффекты. Агонисты I₁-рецепторов лучше переносятся, чем агонист ₂-адренорецепторов клофелин. Они вызывают побочные эффекты у 2 — 5 % больных, лишь изредка на фоне терапии появляются симптомы активации ₂-адренорецепторов — астения, сонливость, сухость во рту и уменьшение потенции, а также диспепсические нарушения и аллергические реакции.

Противопоказания. Агонисты I₁-рецепторов противопоказаны при слабости синусного узла, брадикардии (частота сердечных сокращений меньше 50 в мин), атриовентрикулярной блокаде II — III степени, тяжелой аритмии, выраженной сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, печеночной и почечной недостаточности, указании в анамнезе на ангионевротический отек. Их не назначают амбулаторно людям, профессия которых требует высокой психической и двигательной активности. Отсутствуют сведения о применении агонистов I₁-рецепторов при сопутствующих заболеваниях — перемежающейся хромоте, болезни Рейно, эпилепсии, паркинсонизме, глаукоме, депрессии, а также на фоне беременности, лактации, у детей в возрасте до 18 лет.