Внутренние болезни (кардиология)

1. Общие сведения

1. Лукоянов Олег Михайлович.

2. Возраст – 50 лет (8.11.1958г.)

3. Автослесарь

4. РТ, г. Казань

5. Дата поступления в клинику – 28.11.2008г. (2й день пребывания в стационаре)

2. Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы при поступлении на: боли за грудинной сжимающего характера, умеренной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку; на сильную головную боль, периодического характера, умеренной интенсивности, возникшую после эмоционального напряжении; мелькание «мушек» перед глазами; головокружение. Резкую слабость, снижение работоспособности, холодный пот.

2. История настоящего заболевания

По словам больного, боли за грудинной появились в 2006 году. Больной связывает их появление со стрессом, боль была интенсивной, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, левую руку, боль прошла самостоятельно, после отдыха. Никаких препаратов для купирования приступов больной не принимал. В 2007 году стал отмечать головные боли, головокружение. В сентябре 2007 года у него появились сильная головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, и он потерял сознание. После этого он был госпитализирован в ГКБ №15 бригадой СМП. Там ему был выставлен диагноз гипертоническая болезнь II степени, он прошел лечение. Назначенные препараты ргулярно не принимал. 28.11.2008 года больного с утра беспокоила головная боль интенсивного характера в височной области, по поводу чего вызвал скорую помощь. Давление у больного составило – 110/80 мм.рт.ст., в 11 часов у больного возникла резкая слабость, холодный пот, за грудинные доли сжимающего характера. Больной вызвал бригаду СМП, которая доставила его в кардиологическое отделение БСМП №15.

3. Перенесенные заболевания.

В возрасте 6 лет перенес корь.

В 2007м году было ножевое ранение голени правой ноги.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не болеет.

Гемотрансфузии отрицает.

4.Аллерглогический анамнез без особенностей.

5.Семейный анамнез и наследственность.

Отец больного страдал гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Умер в 78 лет от инсульта. Мать страдает полиартритом, гипертонической болезнью.

6.История жизни больного.

Родился в г. Казань. После школы служил в армии.

Всю жизнь работант автослесарем.

Женат. Имеет 2-ух детей (дочь и сын), 2-х внуков.

Живет в 2-ух комнатной квартире с женой.

Вредные привычки: курил с 18 лет до 20 сигарет в день. Иногда злоупотребляет алкоголем. Наркотические средства не употреблял.

Ш Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное, температура тела - 36,7°С.

Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.

Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Рост 170 см, масса тела -80 кг., индекс массы тела – 27,7 кг/м²(повышен)

Кожные покровы бледно-розовой окраски, имеется цианоз губ. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность снижена. Ногти в виде часовых стекол.

Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки – 1,5 см., на животе на уровне пупка – 3 см.), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдаются.

Суставы правильной формы, безболезненные. Активные и пассивные движения в полоном объеме.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка нормальной конфигурации. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания –16 уд в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа – на 2 см выше уровня ключицы,

слева - на 2,5 см выше уровня ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа – 4,5см, слева – 5 см.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см):

Топографические линии	Справа			Слева
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный, нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),

Верхняя – на уровне III межреберья,

Левая – по левой среднеключичной линии (в V межреберье).

Поперечник относительной тупости сердца: 4+9=13см. Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – на 5 мм правее левого края грудины,

Верхняя – на уровне IV ребра,

Левая – по левой среднеключичной линии.

Поперечник абсолютной тупости сердца – 7 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Частота сердечных сокращений – 90 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс 82 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

АД 110/70 на обеих руках.

При исследовании вен – без особенностей.

Система пищеварения.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десна бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

Язык обложен, с белым налетом, влажный, сосочки выражены хорошо.

Живот симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

По среднеключичной линии – 10 см, срединной линии тела – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см.

Печень не пальпируется

При осмотре области селезенки выпячиваний, деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и X ребрами). Селезенка не пальпируется.

Печень и желчные пути

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии — 11 см

по срединной линии тела — 10 см

по левой реберной дуге — 9 см

Печень пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край плотный, тупой, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь болезненный при пальпации.

Селезенка

При осмотре селезенки выпячиваний и деформаций нет.

При перкуссии по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Не пальпируется.

IV Данные лабораторных и инструментальных

методов исследования.

1.Общий анализ крови:

Данные	Норма
Hb — 120г/л;	132 — 164 г/л	норма
Er — 3,5*1012;	4 - 5*1012	норма
ЦП — 0,75;	0,8-1	норма
L — 6*109;	4 - 9*109	норма
палочкоядерные нейтрофилы — 1%;	1 - 6%	повышение
сегментоядерные нейтрофилы —58%;	40 - 60%	норма
лимфоциты — 29%;	19 - 37%	норма
эозинофилы — 1%;	0,5 - 5%	норма
моноциты — 11%;	2 - 9%	повышены
СОЭ — 22 мм/ч.	1 — 10 мм/ч	повышение

2.Общий анализ мочи:

Данные	Норма
соломенно-желтого цвета,	соломенно-желтая	норма
прозрачная,	прозрачная	норма
относительная плотность- 1020;	1020-1024	норма
реакция мочи — кислая;	кислая	норма
белок отрицательный,	отрицательный	норма
сахар отрицательный,	отрицательный	норма
лейкоциты — 0-1 в поле зрения,	Единичные в поле зрения	норма
эритроциты 0-1 в поле зрения,	Единичные в поле зрения	норма
эпителий 0-1 в поле зрения.	Единичные в поле зрения	норма

3.Биохимическое исследование крови:

Данные	норма
Сахар — 5,38 ммоль/л;	3,3-5,5 ммоль/л	норма
холестерин — 4,58 ммоль/л;	<5,2ммоль/л	норма
Мочевина-5,5ммоль/л	1,7-8,3 ммоль/л	норма

4.Электрокардиография:

IРитм неправильный.

IIДлительность зубцов и интервалов:

Данные	Данные	Данные	Норма	Данные	Норма
РI 1мм	PII 1 мм	PIII 0,5мм	0,5-2,5мм	PQII0,1сек	0,12-0,2сек
QI -0,5мм	QII 0,5мм	QIII 0,5мм	0-4мм	PII 0,1 сек	0,07-0,1сек
RI 11мм	RII 7мм	RIII -3мм	До 20мм	QRSII 0,1сек
SI -1мм	SII 1мм	SIII 0,5мм	0-5мм	QRSTII 0,3сек	0,3 сек
TI 2мм	TII 1,5мм	TIII 1мм	2-6мм	RRII 0,5сек

IIIЧастота сердечных сокращений — 120 уд/мин

IV угол — 52⁰

Vотрицательный зубец Т в I,a VL,депрессия сегмента ST в V₁-V₆ на 1мм

Заключение: Фибрилляция предсердий с ЧСС 120 уд/мин. Ишемия субэндокардиальная по передне-боковой стенке левого желудочка.

5Коагулограмма

протромбиновый индекс94%	80-105	норма
АВР 54	50-70	норма
фибриноген-4	2-4	норма
фибринолитическая активность (ТТ)-V	2часа30 минут-3 часа 30 минут
эталоновый тест-+	отрицательный

6 УЗИ почек

Левая:контуры четкие. Толщина паренхимы 16 мм. Размеры 14*5,5. Расположение не изменено, подвижность сохранена. Дифференциация между корковым и мозговым слоем сохранена. Эхогенность коркового и мозгового слоя не изменена. ЧЛС не расширена, конкрементов нет.

Очаговые изменения:кортикальная киста.

Правая:контуры четкие. Толщина паренхимы 18 мм. Размеры 12*5,5. Расположение не изменено, подвижность сохранена. Дифференциация между корковым и мозговым слоем сохранена. Эхогенность коркового и мозгового слоя не изменена. ЧЛС не расширена, конкрементов нет.

Мочевой пузырь:контуры ровные, содержимое гомогенное.

Педстательная железа:длина 32мм, ширина 30мм, толщина 30мм. Границы ровные, капсула интактна. Переферическая зона — очаговые изменения, эхоструктура неоднородна, конкрементов нет.

7УЗИ печени:

Размеры увеличены, паренхима гиперэхогенная,очаговые изменения не обнаружены.

Пузырь после приема пищи42*15, стенки не уплотнены. Содержимое негомогенное, конкременты четко не визуализируются.

Поджелудочная железа:головка 32 мм, тело 15 мм, хвост 22 мм. Паренхима гиперэхогенная, границы нечеткие. Очаговые изменения не обнаружены.

V Клинический диагноз.

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс II. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3 степень, риск – IV(очень высокий), ХСН IIA.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения свидетельствуют:

- жалобы больного на болевые приступы, характерные для стенокардии: загрудинная локализация, боль сжимающего характера, характерная локализация в левую руку, в левое плечо, связь с физической нагрузкой, прекращение болей после приема нитроглицерина, их стереотипность.

- анамнестические данные, указывающие на ряд факторов риска ишемической болезни: курение, стрессы.

- результаты лабораторных исследований: ЭКГ( отрицательный зубец Т в I,a VL,депрессия сегмента ST в V₁-V₆)

Функциональный класс II выставлен на основании:

Жалоб больного (возникновение типичных болевых приступов при ходьбе на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на один этаж, вероятность приступов увеличивается при эмоциональных нагрузках.).

В пользу диагноза: гипертоническая болезнь II стадия свидетельствуют:

- жалобы больного головные боли, периодического характера, умеренной интенсивности, возникающие при метеорологических изменениях, эмоциональном напряжении, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, возникающие при подъеме артериального давления (180/130 мм.рт.ст.), проходящие после приема гипотензивных препаратов (эналаприл).

- анамнестические данные, указывающие на ряд факторов риска: возраст (53 года), курение, семейный анамнез (мать и отец болели гипертонической болезнью)

- ассоциированное клиническое состояние: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II.

2 степень выставлена на основании стойкого повышения АД выше 180/100 мм рт. ст. (280/130 мм рт. ст.)

Фактор риска IV (очень высокий риск) выставлен на основании ассоциированного клинического состояния – ИБС: стенокардия напряжения, ФК III и повышение артериального давления до 180/130 мм рт.ст.) – 3 степень.

ХСН IIA – субъективные (ангинозная боль) и объективные признаки нарушения кровообращения проявляются в покое . Печень незначительно выступает из-под реберного края, отеки ног появляются к концу дня.

VI Дифференциальная диагностика

1. Инфаркт миокарда.

Признаки	стенокардия	Инфаркт миокарда
1. Болевой синдром	Загрудинная боль сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левую руку, левое плечо, умеренной интенсивности, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, проходящие при прекращении нагрузки через 5-7 минут или после приема нитроглицерина.	боль за грудинной или в области сердца, раздирающего, жгучего характера, нередко нестерпимая, иррадиирующая в левую руку, длящаяся часами, не купируется нитроглицерином, сопровождается чувством страха.
2.Лабораторные признаки	Повышение ХС, ЛПНП, снижение ЛПВП.	- лихорадка (повышение температуры тела до 380С ) -умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, постепенное увеличение СОЭ - повышение активности тканевых ферментов (АЛТ, АСТ, КФК и тропонинов I и Т)
3.Инструментальные методы исследования (ЭКГ)	Во время приступа стенокардии (ишемия миокарда) на ЭКГ: инверсия зубца Т, подъем или депрессия сегмента ST на 1 мм и более от изолинии.	При ИМ на ЭКГ: формирование патологического зубца Q, уменьшение или полное исчезновение зубца R, куполообразное смещение интервала ST кверху от изолинии с последующим отрицательным зубцом Т.

2. Стеноз устья аорты.

При стенозе устья аорты возникают загрудинные боли – результат относительной коронарной недостаточности, потеря сознания вследствие системной вазодилатации и аритмии. Появляется одышка, сердечная астма, отек легких. При аускультации сердца выявляют парадоксальное расщепление II тона и систолический шум во II межреберье справа. ЭКГ может быть нормальной. Диагноз подтверждается ЭхоКГ – стеноз устья аорты.

3. Миокардит.

Характерные жалобы при миокардите: одышка, слабость, утомляемость, сердцебиение, периферические отеки. Расширение границ сердца относительной сердечной тупости в обе стороны (кардиомегалия) при перкуссии, а при аускультации – систолические шумы относительной недостаточности трехстворчатого и митрального клапанов. Основным методом диагностики служит ЭхоКГ, позволяющая выявить дилатацию камер сердца и снижение сократимости левого желудочка. Решающим методом в дифференциальной диагностике со стенокардией может быть коронарография, позволяющая исключить стенозирующее поражение коронарных артерий.

VII Лечение

Немедикаментозная терапия:

Режим постельный.

Диета гипохолестериновая диета (стол №10).

Ограничение употребления поваренной соли (до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм.рт.ст., повышается эффективность антигипертензивной терапии)

Прекращение курения (как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний). Уменьшение употребление алкоголя (алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств). Следует избегать стрессов.

Медикаментозная терапия:

1. НИТРАТЫ. Являются антиангинальными средствами. По механизму действия – вазодилататорами, вследствие этого уменьшается давление в левом желудочке и снижается потребность миокарда в кислороде, предупреждается коронароспазм, увеличивают коллатеральный кровоток и улучшают питание ишемизированного участка миокарда.

Rp: Isosorbidi dinitrati 0,01

D.t.d. N 50 in tab.

S. По одной таблетке 3 раза в день.

2. β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. Блокируют влияние симпатической нервной системы, что приводит к уменьшению работы сердца и понижению потребления кислорода миокардом, а также снижают АД.

Rp: Metoprololi 0,025

D.t.d. N 20 in tab.

S. По одной таблетке 2 раза в день.

3. АНТОГОНИСТЫ Са. Нифедипин характеризуется сильным вазодилататорным (в отношении артериол) и гипотензивным действием. Улучшает кровоснабжение сердца, уменьшает потребность миокарда в кислороде, а также угнетает агрегацию тромбоцитов.

Rp: Nifedipini 0,01

D.t.d. N 30 in tab.

S. По одной таблетке 1 раза в день.

4. ИНГИБИТОРЫ АПФ. Для предупреждения прогрессирующей дилатации левого желудочка. Назначение ингибиторов АПФ вызывает уменьшение образования ангиотензина II (мощный вазопрессор), торможение ренин-ангиотензиновой системы, уменьшение ОПСС (приводит к снижению АД и постнагрузки).

Rp: Enalaprili 0,001

D.t.d. N 20 in tab.

S. По одной таблетке 2 раза в день.

5. АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Аспирин ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А2. Тем самым подавляется агрегация тромбоцитов.

Rp: Acidi acetylsalicylici 0,25

D.t.d. N 10 in tab.

S. По ½ таблетки на ночь.

6. СТАТИНЫ. Эффективные гиполипидемические средства, способные существенно замедлить развитие атеросклероза, а также улучшают функциональное состояние эндотелия, тормозят синтез тромбоксана А₂, блокируют образование тромбина.

Rp: Simvastatini 0,01

D.t.d. N 14 in tab.

S. По одной таблетке 1 раза в день после ужина.

7. АНТИКОАГУЛЯНТЫ. Связываясь с антитромбином III эноксипарин натрия потенцирует его угнетающее действие на образование и активность фактора Xа, что приводит к уменьшению образования тромбина.

Rp: Enoxaparini sodii 10% - 0,4

D.t.d. N 20 in amp.

S. По 0,4 мл п/к 2 раза в день.

8. ЦИТОПРОТЕКТОРЫ. Обладают антиоксидантными и антигипоксичекскими свойствами и цитопротекторным влиянием на функции кардиомиоцитов. Они подавляют β – окисление жирных кислот и усиливают окисление пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня АТФ, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция.