Діагностика

Для встановлення діагнозу мають значення дані анамнезу (укус, ослинення твариною) і клінічна картина (гідро- та аерофобія, напади збудження, гіперсалівація). Лабораторно сказ можна підтвердити посмертно шляхом знаходження у нервових клітинах головного мозку тілець Бабеша-Негрі (частіше в амонієвому розі, корі, гангліях спинного мозку). Останнім часом з'явилася перспектива прижиттєвої лабораторної діагностики – дослідження відбитків рогівки за допомогою методу імунофлюоресценції, виділення вірусу із спинномозкової рідини та слини шляхом інтрацеребрального зараження новонароджених мишей або культивування на культурі тканин (мишачої нейробластоми). За можливості бажане обстеження підозрілих тварин.

Диференційний діагноз

При правці наявна травма; характерні тризм, сардонічна усмішка. Після нападу клонічних судом м'язовий тонус залишається підвищеним. М'язи кистей і стоп під час корчів залишаються інтактними, немає гідро- та аерофобії.

Подібні, як при сказі, симптоми – дисфагія, розлади дихання, інколи судоми – можуть бути при бульбарній формі ботулізму. Але він виникає найчастіше після вживання в їжу консервів домашнього приготування. Характерними ознаками ботулізму є зниження гостроти зору, диплопія, анізокорія, сухість у роті, проте немає гідрофобії.

Енцефаліти іншої етіології відрізняються від сказу відсутністю гідрофобії, а також укусу невідомих або диких тварин.

Деякі люди, покусані здоровими тваринами, можуть скаржитись на розвиток симптомів, подібних до сказу. Це характерно для медичних працівників, яким знайома симптоматика хвороби. Таке явище має назву ліссофобії і найчастіше буває в хворих на істерію. Виключити наявність сказу допомагають дані про тварину, що вкусила.

При бульбарній формі поліомієліту немає провісників, гіперсалівації, гідро- та аерофобії; біль турбує вздовж нервових стовбурів і в хребті, при розвитку млявих паралічів зберігається чутливість в уражених кінцівках.

Збудження, напади тонічних судом, затруднене ковтання характерні також для отруєння стрихніном. Встановити його дають змогу анамнез, динаміка розвитку захворювання, дані хімічного дослідження крові.

Подібні напади збудження можуть бути при алкогольному делірії. Проте анамнез, відсутність гідро- і аерофобії дають можливість заперечити діагноз сказу.

Лікування

При сказі показана негайна госпіталізація. Лікувальні заходи спрямовують на зменшення страждань. Хворого кладуть в окрему палату, забезпечуючи спокій, абсолютну тишу. Для зниження збудливості необхідно призначати наркотичні засоби – морфін, аміназин, тіопентал натрію, седативні. Втрати рідини поповнюють шляхом парентерального введення сольових розчинів, плазмозамінників, глюкози. Деякого тимчасового полегшення можна добитись за допомогою внутрішньо-м'язового введення антирабічного імуноглобуліну (за Безредко, методика – див. Лікування правця).

Обслуговуючий персонал повинен працювати в захисному одязі, щоб запобігти попаданню слини на шкіру та слизові оболонки.

Профілактика та заходи в осередку

Профілактичні заходи ведуться у двох напрямках: боротьба з носіями інфекції і попередження розвитку захворювання у людини, яку покусала або ослинила скажена тварина. Боротьба з джерелом збудника передбачає правильний режим утримання собак і кішок, знищення бродячих, профілактичну вакцинацію домашніх і службових собак.

При укусі або ослиненні людини скаженою або підозрілою твариною треба промити рану мильним розчином, припекти її краї йодною настойкою; в перші 30 хв після укусу доцільно присипати рану порошком антирабічного імуноглобуліну. Краї рани не висікаються, шви не накладаються. Обов'язково провести екстрену профілактику правця (додаток 7).

Антирабічні щеплення проводяться у разі ймовірного або наявного інфікування людини. Відповідно розрізняють щеплення за безумовними та умовними показаннями.

Імунізацію за безумовними показаннями призначають при укусах, нанесених явно скаженими, дикими та невідомими тваринами, а також тоді, коли діагноз сказу у тварини залишився нез'ясованим. При визначенні дози, тривалості курсу щеплень враховують характер контакту (ослинення, укуси різного ступеня тяжкості) і місце рани.

Вакцинацію проводять антирабічною вакциною (культуральна інактивована очищена концентрована) за спеціальною схемою: 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й і 90-й дні внутрішньом’язово. У тяжких випадках вакцинацію комбінують із введенням антирабічного імуноглобуліну.

Умовні показання виникають при тяжких укусах, нанесених здоровими тваринами, – за локалізацією (обличчя, голова, кисті рук, промежина), а також за поширеністю (множинні) і глибиною. Це пов’язано з можливістю скорочення інкубаційного періоду до 7 діб – менше, ніж передбачений 10-денний термін спостереження за підозрілою твариною. Потерпілому вводять антирабічний імуноглобулін у дозі 0,25 мл на 1 кг маси тіла або антирабічну вакцину за вище наведеною схемою. Якщо протягом терміну спостереження в тварини не з’явилось ознак захворювання, щеплення припиняють; якщо ж тварина захворіла або загинула (зникла) з будь-якої причини, переходять на безумовний курс вакцинації. При поодиноких укусах у кінцівки, тулуб і за відсутності епізоотологічних даних про тварину щеплення за умовними показаннями не проводяться.

Щеплення здійснюють у спеціальних (пастерівських) кабінетах при поліклініках.

СИБІРКА

(ANTHRAX)

Сибірка – гостра зоонозна (сапронозна) хвороба, яка спричиняється Вас. anthracis і перебігає з явищами інтоксикації, серозно-геморагічного запалення шкіри та лімфатичних вузлів, рідше – у генералізованій формі.

Історичні дані. Свою назву хвороба дістала у зв'язку з великою спустош­ливою епізоотією в Сибіру (на Уралі) в 1864—1866 рр., хоча була відома ще Гіппократу, який дав їй назву anthrax — вуглина. С. С. Андріевський в 1788 р. встановив ідентичність сибірки людини і тварин. P. Koch в 1876 р. виділив збудника хвороби в чистій культурі та виявив у нього здатність до споро­утворення. Л. С. Ценковський в 1881 р. у Харкові вперше запропонував вакцину проти сибірки, а в 1885 р. L. Pasteur отримав живу вакцину для специ­фічної профілактики хвороби.

Етіологія. Збудник сибірки — Bacillus аnthracis — належить до роду Bacillus, родини Bacillaeceae. Це грампозитивна нерухлива велика паличка 3—10 мкм завдовжки, 1—1,5 мкм завширшки, з об­рубаними кінцями, добре росте на живильних середовищах, має кап­сулу. У зовнішньому середовищі при температурі 12—14 °С і дос­тупі кисню утворює спори. Бацила сибірки — факультативний аероб. Продукує протеїновий комплекс екзотоксину — летальний токсин, а також набряковий фактор і протективний антиген, що індукують утворення неповних антитіл. Спори бацил сибірки дуже стійкі щодо факторів зовнішнього середовища. У воді зберігають життєздатність протягом майже 10 років, в грунті — десятками років. Кип'ятіння вбиває їх через 45—60 хв, обробка сухим жаром при температурі 120 °С через 2 год. У шкірах тварин, вичинених дубленням, спори зберігаються тривалий час. Стійкі до дії звичай­них дезинфікуючих речовин, не гинуть при засолюванні м'яса. Ве­гетативні форми бацил сибірки нестійкі, при нагріванні до темпе­ратури 80 °С, застосовуванні звичайних концентрацій хлору, фор­мальдегіду, ртуті дихлориду (сулеми) гинуть через кілька хвилин, добре витримують низькі температури (мал1,2).

Мал..1 Мал.2

Збудник сибірки в мазках

Епідеміологія. Основним джерелом збудника інфекції для людини є хворі травоїдні сільськогосподарські (кози, вівці, корови, коні) та дикі тварини. Разом з їх випорожненнями бацили потрапляють у ґрунт, де під впливом атмосферного кисню перетворюються у спори, які протягом десятиліть можуть зберігати життєздатність. Зараження людини відбувається контактним шляхом (через подряпини, порізи, садна) при догляді за хворими тваринами, їх забою, зніманні шкіри, розбиранні туші, під час виконання земляних робіт, зрідка – при вживанні недостатньо термічно обробленого зараженого м'яса, аспіраційним шляхом, внаслідок укусу контамінованою мухою-жигалкою, кліщем чи ґедзем.

Розрізняють побутову і професійну захворюваність на сибірку. Частіше хворіють сільські жителі. До груп ризику належать тваринники, мисливці, робітники м’ясокомбінатів, шкіряних і хутряних цехів. Характерна літньо-осіння сезонність захворювання. Після хвороби залишається відносний імунітет. Сибірка реєструється переважно в країнах Азії, Африки та Південної Америки. В Україні є багато стаціонарно-неблагополучних населених пунктів щодо сибірки, однак захворювання на сибірку людей трапляються рідко. Бацили сибірки та їх токсини можуть використовуватись як біологічна зброя.

Патогенез і патоморфологія. Вхідними воротами інфекції є шкіра (95—98%), слизові оболонки дихальних шляхів і (рідко) травного каналу. У патогенезі сибірки виділяють дві стадії. Перша стадія, незалежно від вхідних воріт,— це локалізоване ураження тканин у місці проникнення інфекції та регіонарних лімфатичних вузлів. Друга стадія — генералізація процесу. У більшості випад­ків хвороба перебігає в локалізованій формі з утворенням шкірно­го карбункула і значно рідше — в генералізованій формі. Сибірко­вий карбункул — це вогнище серозно-геморагічного запалення з некрозом, набряком прилеглих тканин і регіонарним лімфаденітом. Збудник сибірки деякий час перебуває в лімфатичних вузлах, де частина бацил гине, а інші попадають у кров'яне русло, настає бак­теріємія. У переважній більшості хворих (98—99 %) процес не переходить у генералізовану форму і тільки в 1—2 % випадків бактеріємія завершується генералізацією процесу, розвивається сибірковий сепсис.

ПатоморфологічнІ зміни при генералізованій формі хвороби по­лягають в різкій гіперемії органів. Кров — темно-червона, не згор­тається. У порожнині серця також рідка темна кров. М'яз серця темно-багряний, в легенях — різкий набряк, у черевній і плевраль­ній порожнинах— кров'янисто-серозна рідина. Слизова оболонка дихальних шляхів шлунка і кишок набрякла, з геморагіями. Селезінка темно-багряна, збільшена, переповнена кров'ю. Печінка і нирки гіперемійовані. У мозкових оболонках спостерігаються наб­ряк і крововиливи, мозок повнокровний. У мутній цереброспінальній рідині, як і в крові, багато бацил сибірки.

Клініка. Інкубаційний період триває 2-14 діб. Виділяють локалізовану і генералізовану форми сибірки (табл. Клінічна класифікація).

Найчастіше виникає локалізована (шкірна) форма з ураженням відкритих ділянок тіла (щоки, повіки, лоб, шия, кисті, передпліччя). На місці проникнення збудника з’являється щільна червоно-синюшна плямка, яка швидко перетворюється у папулу. Наростають відчуття печії і свербіння. Через 14-24 год папула перетворюється в пухирчик, який заповнюється жовтою (потім кров'янистою) рідиною і тріскає. Внаслідок цього утворюється виразка з темно-коричневим дном, припухлими краями та серозно-геморагічним ексудатом. По краях виразки виникають вторинні (дочірні) везикули, за рахунок яких відбувається розширення виразки. Через 1-2 тиж. у центрі виразки утворюється чорний, безболісний, щільний струп (нагадує вуглинку), що оточений запальним багрово-синюшним валиком. Таким чином формується карбункул, діаметр якого може досягати 8-10 см. Карбункул не нагноюється. Довкола нього поширюється виражений набряк, особливо в місцях, де є пухка підшкірна клітковина (на обличчі, шиї). Вищеописані зміни формують характерний для сибірки симптом зональності. При постукуванні перкусійним молоточком по ділянці набряку відзначається драглисте тремтіння (симптом Стефанського). Згодом набряк зменшується, струп піднімається над поверхнею шкіри і, починаючи з 3-го тижня, відпадає. На його місці утворюється виразка, яка повільно епітелізується і рубцюється. За локалізації карбункула на повіках, шиї, передній поверхні грудної клітки може розвинутись вторинний некроз як наслідок різкого набряку (мал.3-9).

Мал.3 Мал.4

Мал .5 Мал.6

Мал.7 Мал.8

Мал.9 Сибірковий карбункул

Зрідка трапляються едематозний, бульозний і еризипелоїдний варіанти шкірної форми сибірки, які вважають атиповими. При едематозній різновидності розвивається виражений набряк без видимого карбункула. Згодом утворюються некрози і струпи. Бульозний варіант нагадує едематозний, але при цьому в місці проникнення збудника утворюються пухирі з геморагічним ексудатом. Через 5-7 днів пухирі відкриваються і формується карбункул. Еризипелоїдний варіант характеризується появою білуватих пухирів, заповнених прозорою рідиною, на фоні гіперемічної і припухлої шкіри. Через 3-4 дні на їх місці утворюються неглибокі виразки, які швидко підсихають.

Виразність симптомів інтоксикації – біль голови, розбитість, підвищення температури тіла, зміни з боку серцево-судинної системи – залежить від ступеня тяжкості хвороби (легкий, середнього ступеня, тяжкий). Розвиток карбункула супроводжується не лише регіонарним лімфаденітом, але й запаленням віддалених лімфовузлів.

Генералізована (септична) форма може розвинутись первинно або як наслідок локалізованої форми. Вона характеризується дуже тяжким перебігом. Починається хвороба гостро з гарячки, болю голови, слабкості, блювання. З'являються відчуття стиснення за грудиною, задишка, біль у грудях при диханні, сухий кашель із серозним або серозно-геморагічним харкотинням. При огляді привертають увагу блідість шкіри, ціаноз слизових оболонок, задишка. У нижніх відділах легень визначають притуплення перкуторного звуку, сухі й вологі хрипи. Пульс частий, аритмічний. При рентгенологічному дослідженні можна виявити двобічний плеврит. У декотрих хворих з'являються ріжучий біль у животі, рідкі кров'янисті випорожнення, блювання, парез кишок. Можуть розвинутись перитоніт, набряк головного мозку, серозно-геморагічний менінгоенцефаліт, інфекційно-токсичний шок, які стають причиною смерті.

Діагностика. При розпізнаванні локалізованої форми сибірки слід враховувати дані епідеміологічного анамнезу (професію хворого, контакт з хворими тваринами або сировиною від них), наявність безболісного карбункула з обширним набряком і регіонарним лімфаденітом, загальнотоксичні прояви. Аналіз крові засвідчує нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво.

Підтвердженням діагнозу є виділення культури збудника з вмісту везикули, випоту з-під струпа, при септичній формі – з харкотиння, блювотиння, калу, крові. Матеріал забирають і досліджують, дотримуючись правил роботи при особливо небезпечних інфекціях.

Мікробіологічне дослідження включає: мікроскопію мазка, пофарбованого за Грамом, розчином Ребігера за Пєшковим або обробленого люмінесцентною сироваткою; посів на м'ясо-пептонний агар і бульйон; зараження лабораторних тварин (біологічна проба).

Хворому ставлять шкірну алергічну пробу з антраксином. Реакція вважається позитивною, якщо через 24-48 год після внутрішньошкірного введення 0,1 мл антраксину на передпліччі з'являється гіперемія та інфільтрат в діаметрі не менше ніж 8 мм. Наприкінці 1-го тижня захворювання проба стає позитивною майже у всіх хворих і залишається такою багато років. Треба врахувати, що реакція на антраксин виникає в імунізованих осіб.

Серологічні методи застосовують переважно при локалізованій формі сибірки (РЗК, РНГА, ІФА з парними сироватками). Методом ELISA можна виявити антитіла до фрагментів екзотоксину.

Для дослідження матеріалу від тварин і трупів застосовують реакцію термопреципітації Асколі.

Диференційний діагноз. При стафіло- і стрептококових карбункулах і фурункулах набряк не такий поширений, як у випадку сибіркового карбункула, симптом Стефанського відсутній, характерні місцева гіперемія шкіри, болючість, гнійний стержень з виділенням.

Шкірну форму сибірки диференціюють з еризипелоїдом, алергічними дерматитами, вузлуватою еритемою, оперізувальним герпесом (див. «Бешиха»). У випадку генералізованої форми сибірки слід виключити сепсис іншої етіології, неспецифічні пневмонії, легеневу форму чуми, туляремії (див. «Чума», «Туляремія»).

Лікування. При підозрі на сибірку хворий підлягає негайній госпіталізації в інфекційний відділ в окрему палату чи бокс. Лікування передбачає застосування антибіотиків (бензилпеніцилін, цефалоспорини, тетрациклін, доксициклін, еритроміцин, стрептоміцин, гентаміцин, ципрофлоксацин або офлоксацин) і протисибіркового імуноглобуліну. При локалізованій формі сибірки пеніцилін призначають по 4 млн ОД на добу протягом 7-10 днів, у разі генералізованої форми добову дозу збільшують до 20 млн ОД. Ципрофлоксацин вводять по 400 мг внутрішньовенно 2 рази на добу, доксициклін – по 100 мг внутрішньовенно стільки ж раз. З патогенетичних засобів призначають сольові розчини, плазму, при тяжкій формі – глюкокортикоїди.

Реконвалесцента виписують після повного клінічного одужання. У випадку генералізованої форми сибірки треба отримати два негативні результати дослідження харкотиння, крові, випорожнень, сечі на збудника.

Профілактика і заходи в осередку. Ветеринарна служба виявляє і веде облік неблагополучних щодо сибірки пунктів, виявляє хворих тварин, здійснює планову імунізацію поголів’я, контроль за переробкою тваринницької сировини, поширює санітарно-ветеринарну освіту серед населення.

Госпіталізованим хворим виділяють предмети догляду, посуд. При обслуговуванні таких хворих медперсонал використовує індивідуальні халати, гумові рукавиці, а при генералізованій формі сибірки ще додатково ватно-марлеві маски та захисні окуляри. Використаний перев'язувальний матеріал підлягає спаленню.

Працівників ферм, підприємств по переробці шерсті і шкіри, м'ясокомбінатів імунізують сибірковою живою вакциною СТІ (одноразове нашкірне або дворазове підшкірне введення і ревакцинація через 1 рік). За особами, які контактували з хворими на сибірку тваринами, спостерігають протягом 2 тиж. У випадку можливого зараження проводять екстрену хіміопрофілактику ципрофлоксацином по 0,5 г усередину або доксицикліном по 0,1 г 1 раз у день протягом 5 днів.