Лікування.

Хворі повинні лікуватися переважно в інфекційних стаціонарах.

Після погодження з епідеміологом вдома можуть бути залишені хворі з легкою жовтяничною, безжовтяничною і субклінічною формами ГА у віці від 3 до 30 років (при відсутності обтяжуючих чинників і супутніх захворювань), які проживають в ізольованих квартирах з санітарним вузлом. Усі питання лікування вирішує дільничний терапевт разом з лікарем КІЗу, який консультує хворого не рідше ніж 1 раз на тиждень. На амбулаторній карті ставиться гриф “домашній стаціонар”, щоденно лікар робить у ній відповідні записи. Основу лікування складають напівліжковий режим і дієта.

Основні напрямки лікування в гострий період ВГ, зокрема в умовах стаціонару, такі: ліжковий режим; дієта (стіл 5, 5а); дезінтоксикаційна терапія (поліглюкін, 5-10 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, донорський альбумін, ентеросорбенти); препарати, що поліпшують обмін речовин у печінкових клітинах (кальцію пангамат, аскорбінова кислота, тіамін, піридоксин, кокарбоксилаза, ліпоєва кислота); противірусна (табл.. Схеми лаферонотерапії) та імунокорегуюча терапія (інтерферон, реаферон, продигіозан, ібупрофен, мефенамінова кислота); ферментні препарати (фестал, панзинорм, мезим-форте та ін.); гепатопротектори (карсил, легалон, силібор, есенціале, вітамін Е); жовчогінні (у період реконвалесценції — відвар плодів шипшини, алохол, холензим, оксафенамід, напар квіток безсмертника, кукурудзяних рилець); глюкокортикоїди (при загрозі гострого гепатонекрозу — преднізолон, преднізон, дексаметазон).

При лікуванні хворих у домашніх умовах необхідно забезпечити їм дієтичне харчування (стіл 5). Із медикаментозних препаратів можна призначити аскорбінову кислоту по 0,1 г і кальцію пангамат по 0,05 г 3 рази на день. У випадку затримки нормалізації біохімічних показників крові приписують препарат з групи гепатопротекторів, наприклад, силібор або карсил . У період реконвалесценції додають жовчогінні засоби — відвари безсмертника, шипшини, кукурудзяних рилець, чебрецю, м'яти з розрахунку 1 столова ложка зілля або суміші з них на склянку води. Після 3-4 тиж лікування дільничний лікар передає реконвалесцента до КІЗу для спостереження.

У комплексній терапії реконвалесцентів важливе значення має дотримання щадного режиму. Різкий перехід від стаціонарного режиму до вільного в домашніх умовах, непомірні фізичні навантаження, стресові ситуації можуть призвести до загострення незавершеного патологічного процесу в печінці. У зв'язку з цим після виписування зі стаціонару реконвалесцент залежно від показань звільняється лікарем поліклініки ще на термін до 2-3 тиж від виконання професійних обов'язків. Навіть при повному клінічному благополуччі (немає скарг, нормальні розміри печінки і показники функціональних проб) рекомендується звільнення через ЛКК на 3-6 міс від тяжкої фізичної праці, відряджень, роботи, зв'язаної з гепатотоксичними речовинами. При збереженні залишкових явищ ВГ і хронізації процесу полегшення праці продовжують до 9-12 міс. Учнів звільняють від занять фізкультурою на той самий термін. При оцінці працездатності необхідно керуватися не тільки медичними, але й соціальними критеріями (характер роботи, конкретні умови праці хворого, його поведінка в побуті). Протягом 6 міс протипоказані профілактичні щеплення, крім проти правцю, сказу і дифтерії. Необхідно утримуватися від проведення планових операцій, застосування гепатотоксичних медикаментів. Жінкам радять запобігати вагітності протягом року.

У період реконвалесценції показана дієта до повного одужання, не менше ніж 3-6 міс після виписування з лікарні. Оптимальне співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1:1:4. Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами, решту — у вигляді м'яса (кріль, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні та вершкове масло. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компотах. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В, потреба в яких зростає при репаративних процесах у печінці. При низькому вмісті вітамінів у продуктах показано введення їх у вигляді офіцинальних препаратів, краще перорально. Рекомендується пити більше рідини.

Поява апетиту свідчить про позитивні зрушення у перебігу хвороби і є сигналом для розширення дієти. Харчування реконвалесцентів має бути різноманітним і в кількісному відношенні наближатися до фізіологічної норми. Однак необхідно всіляко запобігати переїданню, бо вживання великої кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення ВГ при затяжній реконвалесценції. Виключають екстрактивні речовини (бульйони), смажені та жирні страви, маринади, прянощі. Алкоголь заборонено вживати в будь-якому вигляді. Якщо організм не сприймає страв, які містять лактозу та сахарозу (свіжі молочні продукти, цукор, фрукти), вживання сиру за 1 год до їх прийому поліпшує засвоєння дисахаридів й усуває явища недостатності кишкових дисахаридаз — метеоризм, бурчання, біль у животі.

Має значення не тільки дієта, але й режим харчування, оскільки їжа є найсильнішим фізіологічним стимулятором травних залоз. Дрібнопорційне харчування (4-5 разів на день) сприяє нормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. При хорошому самопочутті дієту поступово розширюють.

У медикаментозній терапії ВГ неможливо назвати кардинальний засіб, здатний зупинити патологічний процес, тому важливе значення має комплексний підхід з максимальним урахуванням індивідуальних властивостей організму. У 5-20 % реконвалесцентів зберігається гіпербілірубінемія. Для корекції можна використати фенобарбітал. Препарат підвищує активність глюкуронілтрансферази, яка каталізує кон'югацію білірубіну з глюкуроновою кислотою, а також поліпшує захоплення гепатоцитами цього пігменту з крові та екскрецію його в жовч. Фенобарбітал призначають всередину, краще у поєднанні з ціанокобаламіном, внутрішньом'язово через день; тривалість курсу лікування 10 днів і більше. Позитивний ефект проявляється у падінні концентрації білірубіну в крові і зменшенні жовтяниці. При цьому знижується рівень не тільки вільної, але й зв'язаної фракції пігменту. Дещо обмежує застосування фенобарбіталу його виражена снотворна дія. З цією ж метою можна використати зиксорин , седуксен або кордіамін протягом 10 днів. При гіпербілірубінемії за рахунок переважно зв'язаної фракції доцільно стимулювати жовчовиділення. Зокрема, показані кисневі коктейлі з жовчогінними травами і медом. Ентеральна оксигенотерапія зменшує гіпоксію печінки, справляє протизапальну та дезінфікуючу дію, сприяє нормалізації пігментної функції печінки. Кисень дають усередину у вигляді пінки до повного насичення за 1 год до їди або через 2 год після їди, курс від 7 днів до 3 тиж. Оксигенотерапія сприяє профілактиці загострень, рецидивів, формуванню хронічного гепатиту.

При затяжній реконвалесценції та підвищеній активності сироваткових амінотрансфераз показані гепатопротекторні та антиоксидантні засоби як стабілізатори клітинних мембран — легалон або карсил, силібор, есенціале, токоферолу ацетат. Активним компонентом легалону, карсилу і силібору є рослинний силімарин. Препарати застосовують протягом місяця. Есенціале поліпшує окисні процеси в печінці та створює сприятливі умови для регенерації гепатоцитів, тривалість лікування 1-3 міс. Токоферолу ацетат призначають усередину або внутрішньом'язово (при поганому ентеральному засвоєнні) протягом 7-10 днів. Доцільно поєднувати токоферолу ацетат з оксигенотерапією.

Поліпшенню метаболічних процесів у печінці та її функції суттєво сприяють калію оротат, рибоксин протягом не менше ніж 1 міс, цитохром С усередину або внутрішньом'язово чи внутрішньовенне, курс лікування 10-14 днів.

Певний ефект може дати сирепар. При відсутності алергічної реакції (негативна проба на чутливість) препарат вводять щоденно внутрішньом'язово до 150-200 мл на курс. Близькі за дією вітчизняні препарати вітогепат і кобамамід, курс лікування 15-20 днів. Ці препарати стимулюють кровотворення і регенерацію, прискорюють відновні процеси в печінці.

При зниженні живлення, гіпопротеїнемії, а також з метою усунення катаболізуючого впливу глюкокортикоїдів, які вводили в гострий період хвороби, показані анаболічні гормони. Високий анаболічний ефект дає неробол (метандростенолон), який сприяє синтезу білка, зокрема альбуміну, і поліпшенню його зв'язуючих властивостей, нормалізації білково-синтетичної функції печінки і одужанню, курс лікування до 1 міс. Вживаються також анаболічні гормони з пролонгованою дією—нероболіл або ретаболіл . Клінічний ефект проявляється у поліпшенні самопочуття і апетиту, зменшенні астенії, збільшенні маси тіла. При лікуванні цими препаратами необхідно збільшувати вміст білка в раціоні.

При постгепатитній гепатомегалії без ознак цитолізу (“одужання з дефектом”) доцільно призначити лікування лідазою, що сприятиме розсмоктуванню фіброзної тканини, через день 10 ін'єкцій. Лідазу можна вводити лише після виключення запального процесу в жовчних шляхах (контрольне дуоденальне зондування). Інколи ефективні грілка, УВЧ і діатермія на ділянку печінки. Теплові процедури протипоказані при гіперамінотрансфераземії та гіпербілірубінемії понад 35 мкмоль/л.

У відновний період часто спостерігається астенічний синдром — дратівливість, слабкість, швидка втомлюваність, розлади сну, вегетативні порушення, зменшення інтересу до навколишнього світу, помисливість. У таких випадках виникає необхідність психологічного впливу, застосування седативних засобів. Перш за все треба нормалізувати сон хворого, призначивши снодійні з найменшим гепатотропним впливом. Хорошу дію мають настій кореню валеріани, трави кропиви собачої, чебрецю, броміди, а у важчих випадках —еленіум, седуксен, реланіум, барбітурати.

У хворих на ВГ у період реконвалесценції часто буває пригніченою секреторна функція печінки, підшлункової залози, травного каналу. Зокрема, в жовчі визначається дефіцит холатів, у панкреатичному соку — недостатня кількість амілази, ліпази, трипсину, в шлунку — соляної кислоти і пепсину, в тонкій кишці — ентерокінази, дисахаридаз, що погіршує засвоєння їжі. Клінічно таке погіршення проявляється відрижкою, метеоризмом, розладами випорожнень, змарнінням. Все це є підставою для проведення замісної терапії. Широко застосовують засоби, які містять жовч і жовчні кислоти: алохол, ліобіл, холензим, дегідрохолеву кислоту, холецин. Добре зарекомендував себе фестал, до складу якого входять панкреатичні ферменти, суха жовч і геміцелюлоза; дають його протягом 2-3 тиж. При використанні фесталу швидше відновлюється апетит, зникає метеоризм, нормалізуються розміри печінки та її функція, завдяки чому скорочуються терміни лікування і поліпшується перебіг реконвалесценції. Подібний ефект мають панзинорм-форте — комплекс травних ферментів шлунка і підшлункової залози з екстрактом жовчі та амінокислотами; панкурмен і панкреатин, що містить головним чином трипсин і амілазу.

Застосування ліпотропних засобів виправдано лише при супутніх гепатозах з жировою інфільтрацією печінки, які виникають переважно при алкогольному ураженні печінки, цукровому діабеті, неспецифічному виразковому коліті, тиреотоксикозі, ожирінні, при довготривалому лікуванні глюкокортикоїдами. Ліпотропну дію мають сир, ліпоєва кислота, ліпамід, холіну хлорид, кальцію пангамат.

Лікування реконвалесцентів ВГ з ураженням жовчних шляхів проводять залежно від порушень. При гіпотонічній дискінезії показані тонізуючі засоби — пантокрин, алое, китайський лимонник, женьшень; холекінетики — сульфат магнію, сорбіт, ксиліт, пітуїтрин, оливкова олія, беззондові тюбажі, мінеральні води з високою мінералізацією — єсентуки № 17, арзні; гальванізація ділянки жовчного міхура з катода при силі струму 20-25 мА, дощовий або віяловий душ, вуглекислі ванни з низькою температурою (33-34 °С). При нестачі в організмі холецистокініну-панкреозиміну (при супутньому дуоденіті) можна застосовувати препарат цього гормону з лікувальною метою внутрішньовенно 1 раз у 2 дні по 0,5-1,0 ОД на 1 кг маси тіла. Курс лікування 15-30 ін'єкцій.

При гіпертонічній дискінезії ефективні седативні засоби — корень валеріани, калію бромід, еленіум, седуксен, спазмолітики — но-шпа, фенікаберан, датискан, танацехол, баралгін, атропін, еуфілін, папаверин, платифілін; холеретики — алохол, оксафенамід, холензим, відвар квіток безсмертника, кукурудзяних рилець, плодів шипшини; теплові процедури — грілка на праве підребер'я, діатермія, індуктотермія, грязьові та озокеритові аплікації, маломінералізовані води — єсентуки № 4, 20, нафтуся, словянівська, миргородська, електрофорез папаверину, платифіліну, ультразвук, електрофорез кальцію хлориду і брому у вигляді гальванічного комірця за Щербаком, хвойні ванни з індиферентною температурою (36-37 °С).

Призначаючи мінеральні води, необхідно врахувати кислотність шлункового соку. Хворим з нормальною кислотоутворюючою функцією шлунка рекомендується пити мінеральну воду за 30-40 хв до прийому їжі, зі зниженою — за 10-20 хв повільно, маленькими ковтками, з підвищеною — за 1,5-2 год до їди, швидко, великими ковтками. Перед вживанням мінеральну воду підігрівають до кімнатної температури і звільняють від газу.

Фітотерапія дає ефект лише при тривалому застосуванні. Слід враховувати, що відвар квіток безсмертника поряд з жовчогінною дією підвищує кислотність шлункового соку, а відвар кукурудзяних рилець знижує апетит. Жовчогінні властивості мають ласкавець золотистий, пижмо звичайне, м'ята перцева, бобівник трилистий, насіння коріандру посівного.

У випадку холециститу показані хіміотерапевтичні препарати. При легкому перебігу можна обмежитись двотижневим курсом нікодину, в разі значних змін лікують антибіотиками або нітрофурановими препаратами. При виборі антибіотиків слід враховувати чутливість до них мікрофлори жовчі, ступінь потенціювання активності антибіотика жовчю хворого, здатність препарату створювати в жовчі бактерицидну концентрацію і переносність його організмом. За нашими даними, вплив жовчі на бактеріостатичну і бактерицидну дію антибіотиків залежить від концентрації та співвідношення в ній холатів, які зазнають великих індивідуальних коливань. Тому антибіотикочутливість мікроорганізмів, виділених із жовчі при холецистохолангіті, доцільно визначити на поживному середовищі, яке містить жовч досліджуваного хворого.

У тих випадках, коли неможливо зробити дуоденальне зондування і визначити мікрофлору жовчі, при клінічних показаннях потрібно призначити один із хіміопрепаратів широкого спектру дії, який добре виділяється печінкою і накопичується у високій концентрації в жовчі. До таких препаратів належать ампіцилін, карбеніцилін, еритроміцин, цефамезин, що діють переважно на грампозитивні коки, і натрієва сіль леворину, яка активна проти грибів Кандида. Препарати призначають у середніх терапевтичних дозах упродовж 7-8 діб. У достатній кількості накопичуються у жовчі також фуразолідон, фурагін. Через значну токсичну дію на печінку протипоказані тетрациклін, новобіоцин, рифампіцин.

Важливою умовою успішного лікування і профілактики захворювань жовчних шляхів є санація вогнищ хронічної інфекції, раціональне харчування, правильна організація праці та відпочинку. Відсутність ефекту від проведеного в поліклініці лікування і погіршення стану — поява жовтяниці, збільшення печінки і селезінки, стабільно неблагополучні результати функціональних проб — служать серйозними показаннями до повторної госпіталізації.

У комплексній терапії реконвалесцентів ВГ важливе місце відводиться лікувальній фізкультурі. Показаннями до її проведення служать астеновегетативний синдром, ураження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, післягепатитна гепатомегалія, формування хронічного ВГ без ознак печінково-клітинної недостатності.

Лікувальна фізкультура повинна бути спрямована на покращання кровопостачання печінки, жовчовиділення, зменшення застійних явищ в гепатобіліарній системі, нормалізацію функції нервової і серцево-судинної систем. Застосовуються вправи для черевного пресу і діафрагми, які забезпечують “масаж” печінки і жовчних протоків. Фізичні навантаження дозуються з урахуванням активності патологічного процесу в печінці і ступеня натренованості організму, силові вправи виключаються. Заняття починаються з загальнозміцнюючих вправ. Всі вправи виконуються в повільному темпі з глибоким вдихом і невеликою затримкою після видоху, що посилює присмоктуючу дію грудної клітки. При гіпертонічній дискінезії і підвищеній секреторній функції шлунка вони робляться за 1-1,5 год до їди, а при гіпотонії жовчного міхура і гіпоацидному стані — через 1-1,5 год після їди.

Основні критерії виписування зі стаціонару: добрий загальний стан, відновлення апетиту, зникнення жовтого забарвлення шкіри і склер, нормалізація розмірів печінки або зменшення їх майже до норми. Активність сироваткової АлАТ не повинна перевищувати норму в 2 рази, вміст білірубіну — 20-30 мкмоль/л. Виявлення HBsAg не є перепоною до виписування, але враховується при наступній диспансеризації.

Виправдав себе принцип етапного лікування: стаціонар — поліклініка — санаторій. З курортів слід радити Миргород, П'ятигорськ, Желєзноводськ, Єсентуки, Трускавець, Східницю, Моршин. Можна направляти хворих до санаторію безпосередньо зі стаціонару. Хворим із синдромом печінково-клітинної недостатності (в період одужання він зустрічається рідко — у 3 % ) курортне лікування протипоказано.

Розроблено ряд комплексів курортної терапії хворих в ранньому періоді реконвалесценції залежно від клінічних особливостей захворювання і супутньої патології. Перший лікувальний комплекс — найбільш щадний — показаний після важкої форми ГВ із затяжним перебігом, вираженими астеноневротичними порушеннями та іншими залишковими явищами (підвищення активності АлАТ, але не більше 2,5 ммоль/л*год, рівень білірубіну не вище 40 мкмоль/л, нерізко виражений холестаз, порушення білковотворної функції). У цей комплекс входять лікувальне харчування, щадний руховий режим, прийом мінеральних вод малої мінералізації. Рекомендуються кисневі коктейлі з додаванням жовчогінних трав, тюбажі з мінеральною водою 1-2 рази на тиждень, різноманітні ванни (морські, хвойно-морські, мінеральні, кисневі).

Другий лікувальний комплекс (щадно-тренувальний) призначають реконвалесцентам, які перенесли ВГ у легкій або середньоважкій формах, з незначно вираженими астеноневротичними, больовими і диспепсичними явищами, які виникають при фізичному навантаженні, погрішностях у дієті, незначному (до 1 см) збільшенні печінки. Рівень загального білірубіну сироватки крові не повинен перевищувати 30 мкмоль/л, активність АлАТ — не більша 1,0-1,2 ммоль/л*год. Цей комплекс можна рекомендувати також реконвалесцентам з дискінезією жовчних шляхів і супутніми захворюваннями інших органів травлення. Руховий режим при цьому щадно-тренувальний, мінеральні води середньої мінералізації. Додатково включається гальваногрязелікування на праве підребер'я, можна в поєднанні з електропунктурою.

Ретельне і поглиблене обстеження реконвалесцентів ВГ, тривале спостереження за ними і застосування в необхідних випадках комплексних терапевтичних дій створюють реальні умови для прискорення одужання і запобігання несприятливим віддаленим наслідкам інфекційного процесу.