Раздел X. Профилактическое применение антимикробных препаратов... 395

Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии (О, Л. Розенсон)... 395

Профилактика бактериального эндокардита 404

Другие «нехирургические» области антимикробнои химиопрофилактики 407

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Дозирование антимикробных препаратов у новорожденных детей.................................................................... 412

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Синонимы антимикробных лекарственных средств......................................................................................... 415

Список литературы 423

Предметный указатель 425

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

Микроорганизмы

БГСА — бета-гемолитический стрептококк группы A (S pyogenes)

A actmomycetemcomitans — Actmobacillus actmomycetemcomitans

В antracis — Bacillus antracis

В burgdorferi — Borrelia burgdorfen

В cepacia — Burkholdena cepacia (ранее Pseudomonas cepacia)

В cereus — Bacillus cereus

В coh — Balantidium coli

Bfragihs — Bacteroides fragilis

В henselae — Bartonella henselae

В hommis — Blastocystis hommis

В pertussis — Bordetella pertussis

В recurrentis — Borrelia recurrentis

С albicans — Candida albicans

С burnetii — Coxiella burnetu

С difficile - Clostndmm difficile

С diphtheriae — Corynebactenum diphthenae

Cglabrata — Candida glabrata

С granulomatis — Calymmatobactenum granulomatis

Cjejuni — Campylobacter jejum

С krusei — Candida krusei

С micros — Corynebactenum micros

С mmutissimum — Corynebactenum minutissimum

С parapsilosis — Candida parapsilosis

С perfnngens — Clostndium perfrmgens

С pneumomae — Chlamydia pneumomae

С semmale — Corynebactenum semmale

С tetam — Clostndium tetani

С trachomatis — Chlamydia trachomatis

С tropicalis — Candida tropicahs

D fragilis — Dientamoeba fragilis

E coh — Escherichia coli

E corrodens — Eikenella corrodens

Efaecahs — Enterococcus faecalis

Efaecium — Enterococcus faecium

Efloccosum — Epidermophyton floccosum

E hystolytica — Entamoeba hystolytica

F tularensis — Francisella tularensis

G lambha — Giardia lamblia

G vagmalis — Gardnerella vagmahs

H ducreyi — Haemophilus ducreyi

H influenzae — Haemophilus influenzae

H parainfluenzae — Haemophilus parainfluenzae

H pylori — Hehcobacter pylon

H simplex — Herpes simplex

H zoster — Herpes zoster

К pneumomae — Klebsiella pneumomae

L interrogans — Leptospira mterrogans

L monocytogenes ~ Listeria monocytogenes

L pneumophila — Legionella pneumophila

M avium — Mycobacterium avium

M cams — Microsporum cams

M catarrhalis — Moraxella catarrhalis

M furfur — Malassezia furfur

M kansasu — Mycobacterium kansasn

M leprae - Mycobacterium leprae

M mannum — Mycobacterium marinum

M tuberculosis — Mycobacterium tuberculosis

M xenopi — Mycobacterium xenopi

MRSA — метициллинорезистентный S aureus

N gonorrhoeae — Neisseria gonorrhoeae

N memngitidis — Neisseria memngitidis

P acnes — Propiombacterium acnes

P aeruginosa — Pseudomonas aeruginosa

P boydn — Pseudoalleschena boydn

P с arm и — Pneumocystis carinn

Pfalciparum — Plasmodiumfalciparum

Pgingivalis — Porphyromonas gingivalis

P intermedia — Prevotella intermedia

P malariae — Plasmodium malariae

P nurabilis — Proteus mirabilis

P multocida — Pasteurella multocida

P тцег — Peptococcus nigei

P ovale — Plasmodium ovale

P vivax — Plasmodium \ivax

P vulgaris — Proteus vulgcins

PRSA пенициллинорезистентныи S aureus

S aureus — Staphylococcus aureus

S choleraesuis — Salmonella choleraesuis

S cpidermidis — Staphylococcus epidermidis

S haematobium — Schistosoma haematobium

? haemolyticus — Staphylococcus haemolyticus

S" maltophiha — Stenotrophomonas maltophiha

S mi/len — Streptococcus milleri

S¹ momhformis — Streptobacillus momliformis

•b pneumomae — Streptococcus pneumomae

S wprophyticus — Staphylococcus saprophyticus

SPP - виды конкретного рода

S.pyogenes - Streptococcus pyogenes

S.typhi — Salmonella typhi

T.brucei gambiense — Trypanosoma brucei gambiense

T.brucei rhodesiense — Trypanosoma brucei rhodesiense

T.cruzi — Trypanosoma cruii

T.gondii - Toxoplasma gondii

T.pallidum — Treponema pallidum

T.vaginalis - Trichomonas vaginalis

U.urealyticum — Ureaplasma urealyticum

V.choleras — Vibrio cholerae

V.vulnifcus — Vibrio vulnifcus

Y. pest is — Yersinia pest is

Другие термины

АД - артериальное давление

БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра

ВДП — верхние дыхательные пути

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

в/в — внутривенно

в/м — внутримышечно

вн — внутрь

г — граммы

ГОБ — гематоофтальмический барьер

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ЖВП— желчевыводящие пути

ЖКТ— желудочно-кишечный тракт

ЕД — единица действия

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

ЛС — лекарственное средство

МВП — мочевыводящие пути

ME — международная единица

мес — месяцы

мин — минуты

НДП — нижние дыхательные пути

нед — недели

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАБК — парааминобензойная кислота

п/к — подкожно

р-р — раствор

РСВ - респираторно-синцитиальный вирус

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ЦНС — центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ч — часы

ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма

Т_1/2 — период полувыведения

Посвящается памяти наших отцов Страчунского Соломона Львовича, Козлова Николая Борисовича

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящее издание представляет собой значительно расширенный, переизданный на качественно новом уровне вариант нашей первой книги по антибактериальным препаратам, выпущенной несколько лет назад (Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Антибиотики: клиническая фармакология. Руководство для врачей. Смоленск: 1994).

За прошедшее время многие аспекты антимикробной химиотерапии претерпели изменения: появились новые препараты, подверглись переоценке некоторые представления об эффективности и безопасности ранее используемых ЛС, в связи с чем поменялись подходы к тактике их применения при различных инфекциях. Все эти факты мы стремились отразить в новой книге, сохранив, по возможности, прежнюю структуру и стиль написания. При подготовке нового издания мы постарались учесть те замечания и предложения, которые были высказаны по первой книге. В частности, появились разделы, посвященные противотуберкулезным, противовирусным и противопаразитарным ЛС.

В настоящую книгу вошли антимикробные препараты, имеющие наибольшее клиническое значение из числа зарегистрированных в России, а также ряд перспективных ЛС, регистрация которых может состояться в ближайшее время. Кроме того, мы посчитали необходимым включить некоторые незарегистрированные в России противопаразитарные препараты, которые могут представлять интерес для врачей, выезжающих на работу за рубеж, и для студентов иностранных факультетов.

Книга состоит из нескольких разделов. В I—V разделах описываются спектры антимикробной активности, фармакокинетика, нежелательные реакции, лекарственные взаимодействия, показания и противопоказания к применению основных групп антимикробных ЛС с учетом общепринятой систематизации.

Особое внимание уделяется характеристике препаратов внутри каждой из групп, основной задачей которой является демонстрация отличий одного антимикробного средства от другого, имеющих наибольшее значение для выбора оптимального препарата в конкретной клинической ситуации. Показания к применению большинства антимикробных препаратов по возможности сформулированы на основании данных, полученных в контролируемых клинических исследованиях.

В последующих разделах представлены общие принципы эмпирического и этиотропного назначения антимикробных химиопрепаратов, их выбор при различных инфекциях, особенности профилактического применения, использования у пациентов с почечной недостаточностью, беременных и кормящих грудью.

При написании некоторых разделов книги нам оказали техническую помощь наши молодые коллеги В.А. Кречиков и А.Н. Шевелев, которым мы выражаем искреннюю благодарность. Мы также признательны соавторам нескольких разделов В.В. Рафальскому и О.Л. Розенсону.

Авторы будут рады получить критические замечания, которые помогут нам в дальнейшей работе. Предложения просим направлять по адресу 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28, НИИ антимикробной химиотерапии или по электронной почте: iac@antibiotic.ru.

Л. С. Страчунский С. Н. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Антимикробная химиотерапия проводится с использованием лекарственных средств, действие которых избирательно направлено на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Под избирательным действием понимают активность только против микроорганизмов, при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и действие на определенные виды и роды микроорганизмов. Поэтому антимикробные препараты следует отличать от антисептиков, которые действуют на микроорганизмы не избирательно и применяются для их уничтожения в живых тканях, и дезинфектантов, предназначенных для неизбирательного уничтожения микроорганизмов вне живого организма (предметы ухода, поверхности и пр.).

Термин «антибактериальные препараты» (или просто «антибиотики»), применяемый для обозначения наиболее представительного и широко используемого класса антимикробных препаратов, имеет более узкое значение, однако спектр активности некоторых из них кроме бактерий может включать и другие микроорганизмы.

Антимикробные препараты представляют собой самую многочисленную группу ЛС. Так, в России в настоящее время используется более 30 различных их групп, а число препаратов (без учета генериков) превышает 200. Все антимикробные препараты, несмотря на различия в химической структуре и механизме действия, объединяет ряд специфических свойств. Во-первых, своеобразие антимикробных препаратов определяется тем, что в отличие от других ЛС мишень их действия находится не в тканях человека, а в клетках микроорганизмов. Во-вторых, активность антимикробных препаратов не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием у микробов лекарственной устойчивости (резистентности). Такая резистентность является закономерным биологическим явлением, и избежать ее практически невозможно.

Наиболее частыми механизмами развития резистентности являются:

(1) модификация мишени действия препаратов (например, образование атипичных пенициллиносвязывающих белков у стафилококков ведет к появлению штаммов MRSA, а конформация на уровне М₂-каналов вирусной частицы — к появлению вируса гриппа типа А, устойчивого к римантадину);

(2) ферментативная инактивация (гидролиз бета-лактамных антибиотиков бета-лактамазами некоторых грам-положительных и грамотрицательных бактерий, инактивация аминогликозидов аминогликозидмодифицирующими ферментами);

(3) активное выведение (эффлюкс, выброс) препаратов из микробной клетки (так, синегнойная палочка может активно выводить карбапенемы и фторхинолоны);

(4) снижение проницаемости внешних структур микробной клетки (может быть причиной резистентности синегнойной палочки и других бактерий к аминогликозидам, а также грибов Candida некоторых видов к триазоловым противогрибковым препаратам).

В зависимости от источников получения антибиотики разделяются на три группы:

(1) природные — продуцируемые микроорганизмами (например, пенициллин);

(2) полусинтетические - получаемые в результате модификации природных структур (ампициллин);

(3) синтетические (сульфаниламиды, хинолоны).

Однако в настоящее время такая систематизация отчасти утратила актуальность, так как некоторые природные антибиотики (хлорамфеникол и др.) получают исключительно путем химического синтеза.

Тип действия антимикробных ЛС бывает цидным (бактерицидным, фунгицидным, вирицидным или протозоацидным), под которым понимается необратимое нарушение жизнедеятельности (гибель) инфекционного агента, и статическим (бактериостатическим, фунгистатическим, виристатическим, протозоастатическим), при котором прекращается или приостанавливается размножение возбудителя. Такая градация имеет основное практическое значение при лечении тяжелых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета, когда обязательно следует назначать «цидные» препараты.

Антимикробные препараты, как и другие ЛС, подразделяются на группы и классы, что имеет большое значение с точки зрения понимания спектра активности, фармакокинетических особенностей, характера нежелательных лекарственных реакций и т.д. Однако неверно рассматривать все препараты, входящие в одну группу (класс, поколение), как взаимозаменяемые. Между препаратами одного поколения, незначительно отличающимися по химической структуре, могут быть существенные различия по вызываемым эффектам. Например, среди цефалоспоринов III поколения клинически значимой антисинегнойной активностью обладают только цефтазидим и цефоперазон. Поэтому даже при получении данных in vitro о чувствительности синегнойной палочки к другим цефалоспоринам цефотаксиму или цефтриаксону - эти препараты не целесообразно применять для лечения данной инфекции, так как результаты клинических испытаний свидетельствуют о высокой частоте неэффективности. Другим примером является различие в фармакокинетике: цефалоспорины I поколения (цефазолин) нельзя применять при лечении бактериального менингита вследствие плохой проницаемости через ГЭБ.

В течение многих лет среди антибиотиков традиционно выделяли препараты с «узким» (например, бензилпенициллин) и «широким» (тетрациклины) спектром антимикробной активности. Однако с позиций сегодняшнего дня такое деление представляется условным и не может считаться надежным критерием клинической значимости тех или иных антибиотиков.

Во-первых, большинство инфекций вызывается одним (ведущим) возбудителем, поэтому «избыточная» широта спектра не только не дает никаких преимуществ, но и опасна с точки зрения подавления нормальной микрофлоры. Таким образом, следует стремиться к применению препаратов с максимально узким спектром активности, особенно при выделенном возбудителе.

Во-вторых, при этом не учитывается приобретенная резистентность микроорганизмов, из-за которой, например, тетрациклины, изначально активные против большинства наиболее важных патогенов, сейчас «потеряли» значительную часть своего спектра. Вследствие этого более целесообразно рассматривать антимикробные препараты с точки зрения доказанной, желательно в рандомизированных исследованиях, клинической и микробиологической эффективности при конкретной инфекции.