Лекція дизартрія

1. Визначення, історичний аналіз поняття.

2. Клініко-психологічна характеристика дітей з дизартрією.

3. Психолінгвістичні аспекти дизартрії.

4. Класифікація дизартрій.

5. Обстеження дітей з дизартрією, встановлення діагнозу.

6. Характеристика різних форм дизартрії

7. Система корекційно-педагогічної роботи

1. Визначення, історичний аналіз поняття.

Дизартрія — порушення вимовної сторони мовлення, обумовлене недостатністю іннервації мовленнєвого апарату.

Провідним дефектом при дизартрії є порушення звуковимовної і просодичної сторони мовлення, пов'язане з органічним ураженням центральної і периферичної нервової системи.

Дизартрія — термін латинський, в перекладі означає розлад членороздільного мовлення — вимови (дис — порушення ознаки або функції, артрон — зчленування). При визначенні дизартрії більшість авторів не беруть за основу точне значення цього терміну, а трактують його ширше, відносячи до дизартрії розлади артикуляції, голосоутворення, темпу, ритму і інтонації мовлення.

Порушення звуковимови при дизартрії виявляються різною мірою і залежать від характеру і тяжкості ураження нервової системи. У легких випадках є окремі спотворення звуків, «змазане мовлення», у важчих випадках спостерігаються спотворення, заміни і пропуски звуків, страждає темп, виразність, модуляція, в цілому вимова стає невиразною.

При важких ураженнях центральної нервової системи мовлення стає неможливим через повний параліч мовнорухових м'язів. Такі порушення називаються анартрією (а — відсутність даної ознаки або функції, артрон — зчленування).

Дизартричні порушення мовлення спостерігаються при різних органічних ураженнях мозку, які у дорослих мають більш виражений вогнещевий характер. У дітей частота дизартрії перш за все пов'язана з частотою перинатальної патології (ураженням нервової системи плоду і новонародженого). Найчастіше дизартрія спостерігається при дитячому церебральному паралічі, за даними різних авторів, від 65 до 85% (М. Б. Ейдінова і Е. Н. Правдіна-Вінарська, 1959; Е. М. Мастюкова, 1969, 1971). Відмічається взаємозв'язок між ступенем тяжкості і характером ураження рухової сфери, частотою і тяжкістю дизартрії. При найбільш важких формах дитячого церебрального паралічу, коли відмічається ураження верхніх і нижніх кінцівок і дитина практично залишається нерухомою (подвійна геміплегія), дизартрії (анартрії) спостерігаються практично у всіх дітей. Відмічений взаємозв'язок між тяжкістю ураження верхніх кінцівок і ураженням мовленнєвої мускулатури (Е. М. Мастюкова, 1971, 1977).

Менш виражені форми дизартрії можуть спостерігатися у дітей без явних рухових розладів, що перенесли легку асфіксію або родову травму або що мають в анамнезі вплив інших нерізко виражених несприятливих дій під час внутріутробного розвитку або в період пологів. У цих випадках легкі (стерті) форми дизартрії поєднуються з іншими ознаками мінімальної мозкової дисфункції (Л. Т. Журба і Е. М. Мастюкова, 1980). Нерідко дизартрія спостерігається і в клініці ускладненої олігофренії, але дані про її частоту украй суперечливі.

Клінічна картина дизартрії вперше була описана більше ста років тому у дорослих в рамках псевдобульбарного синдрому. Надалі в 1911 р. Гутсман визначив дизартрію як порушення артикуляції і виділив дві її форми: центральну і периферичну.

Початкове вивчення даної проблеми проводилося в основному невропатологами в рамках вогнещевих уражень мозку у дорослих хворих. Великий вплив на сучасне розуміння дизартрії зробили роботи М. С. Маргуліса (1926), який вперше чітко відмежував дизартрію від моторної афазії і розділив її на бульварну і церебральну форми. Автор запропонував класифікацію церебральних форм дизартрії на основі локалізації вогнища ураження головного мозку, що надалі знайшло віддзеркалення в неврологічній літературі, а потім в підручниках з логопедії (О. В. Правдіна, 1969).

Важливим етапом в розвитку проблеми дизартрії є вивчення локально-діагностичних проявів дизартричних розладів (роботи Л. Б. Літвака, 1959 і Е. Н. Вінарської, 1973). Е. Н. Вінарською вперше було проведено комплексне нейролінгвістичне вивчення дизартрії при вогнещевих ураженнях мозку у дорослих хворих.

В даний час проблема дизартрії дитячого віку інтенсивно розробляється в клінічному, нейролінгвістичному, психолого-педагогічному напрямах. Найдетальніше вона описана у дітей з церебральним паралічем (М. Б. Ейдінова, Е. Н. Правдіна-Вінарська, 1959; Д. А. Семенова, 1968; Е. М. Мастюкова, 1969, 1971, 1979, 1983; І. І. Панченко, 1979; Л. А. Данілова, 1975, і ін.

Патогенез дизартрії визначається органічним ураженням центральної і периферичної нервової системи під впливом різних несприятливих зовнішніх (екзогенних) чинників, що впливають у внутрішньоутробному періоді розвитку, у момент пологів і після народження. Серед причин важливе значення мають асфіксія і родова травма, ураження нервової системи при гемолітичній хворобі, інфекційні захворювання нервової системи, черепномозкові травми, рідше — порушення мозкового кровообігу, пухлини головного мозку, вади розвитку нервової системи, наприклад вроджена аплазія ядер черепномозкових нервів (синдром Мебіуса), а також спадкові хвороби нервової і нервово-м'язової систем.

Клініко-фізіологічні аспекти дизартрії визначаються локалізацією і тяжкістю ураження мозку. Анатомічний і функціональний взаємозв'язок в розташуванні і розвитку рухових і мовних зон і провідних шляхів визначає часте поєднання дизартрії з руховими порушеннями різного характеру і ступеня вираженості.

Порушення звуковимови при дизартрії виникають в результаті ураження різних структур мозку, необхідних для управління руховим механізмом мовлення.

До таких структур відносяться:

• периферичні рухові нерви до м'язів мовленнєвого апарату (язика, губ, щік, піднебіння, нижньої щелепи, глотки, гортані, діафрагми, грудної клітки);

• ядра цих периферичних рухових нервів, розташованих в стовбурі головного мозку;

• ядра, розташовані в стовбурі і в підкіркових відділах мозку і здійснюючі елементарні емоційні безумовно-рефлекторні мовленнєві реакції типу плачу, сміху, скрику, окремих емоційно-виразних вигуків і ін.

Ураження перерахованих структур дає картину периферичного паралічу (парезу): нервові імпульси до мовленнєвих м'язів не поступають, обмінні процеси в них порушуються, м'язи стають млявими, в'ялими, спостерігається їх атрофія і атонія, в результаті переривання спинальної рефлекторної дуги рефлекси з цих м'язів зникнуть, наступає арефлексія.

Руховий механізм мовлення забезпечується також більш високо розташованими наступними мозковими структурами:

•підкорково-мозжечковими ядрами і провідними шляхами, які здійснюють регуляцію м'язового тонусу і послідовність м'язових скорочень мовленнєвої мускулатури, синхронність (координованість) в роботі, дихального і голосового артикуляційного апарату, а також емоційну виразність мовлення. При ураженні цих структур спостерігаються окремі прояви центрального паралічу (парезу) з порушеннями м'язового тонусу, посиленням окремих безумовних рефлексів, а також з вираженим порушенням просодичних характеристик мовлення — його темпу, плавності, гучності, емоційної виразності і індивідуального тембру;

• провідними системами, що забезпечують проведення імпульсів від кори мозку до структур функціональних рівнів рухового мовленнєвого апарату, що пролягають нижче (до ядер черепномозкових нервів, розташованих в стовбурі головного мозку). Ураження цих структур викликає центральний парез (параліч) мовленнєвої мускулатури з підвищенням м'язового тонусу в м'язах мовленнєвого апарату, посиленням безумовних рефлексів і появою рефлексів орального автоматизму з більш вибірковим характером артикуляційних розладів;

• кірковими відділами головного мозку, що забезпечують як більш диференційовану іннервацію мовленнєвоїої мускулатури, так і формування мовленнєвого праксиса. При ураженні цих структур виникають різні центральні моторні розлади мовлення.

Патологоанатомічні зміни при дизартрії описані багатьма авторами (У. Слонімська, 1935; Л. Н. Шендрович, 1938; А. Опенгейм, 1885, і ін.).

Особливістю дизартрії у дітей є часто її змішаний характер з поєднанням різних клінічних синдромів. Це пов'язано з тим, що при дії шкідливого чинника на мозок, що розвивається, пошкодження частіше має поширеніший характер, і тим, що ураження одних мозкових структур, необхідних для управління руховим механізмом мовлення, може сприяти затримці дозрівання і порушувати функціонування інших. Цей чинник визначає часте поєднання дизартрії у дітей з іншими мовленнєвими розладами (затримкою мовленнєвого розвитку, загальним недорозвитком мовлення, моторною алалією, заїканням). У дітей ураження окремих ланок мовленнєвої функціональної системи в період інтенсивного розвитку може приводити до складної дизінтеграції всього мовленнєвого розвитку в цілому. У цьому процесі певне значення має ураження не тільки власне рухової ланки мовленнєвої системи, але і порушення кінестетичного сприймання артикуляційних позицій і рухів.

Роль мовленнєвих кінестезії в розвитку мовлення і мислення вперше була показана І. М. Сеченовим і надалі розвинена в дослідженнях І. П. Павлова, А. А. Ухтомського, В. М. Бехтерева, М. М. Кольцової, А. Н. Соколова і інших авторів. Велику роль кінестетичних відчуттів в розвитку мовлення відзначав Н. І. Жінкин (1958): «Управління мовленнєвими органами ніколи не налагодиться, якщо самі вони не повідомлятимуть в центр, що управляє, що ними робиться, коли відтворюється помилковий звук, що не приймається слухом... Таким чином, кінестезії є не що інше, як зворотний зв'язок, по якому центральне управління довідується, що виконане з тих наказів, які послані на виконання... Відсутність зворотного зв'язку припинила б всяку можливість накопичення досвіду для управління рухом мовленнєвих органів. Людина не змогла б навчитися говорити. Посилення зворотного зв'язку (кінестезії) прискорює і полегшує навчання мовленню».

Кінестетичні відчуття супроводжують роботу всіх мовленнєвих м'язів. Так, в порожнині рота виникають різні диференційовані м'язові відчуття залежно від степені м'язової напруги при русі язика, губ, нижньої щелепи. Напрямок цих рухів і різні артикуляційні позиції відчуваються при вимові тих або інших звуків.

При дизартрії чіткість кінестетичних відчуттів часто порушується і дитина не сприймає стан напруженості, або, навпаки, розслаблення м'язів мовленнєвого апарату, насильницькі мимовільні рухи або неправильні артикуляційні позиції. Зворотня кінестетична афферентація є найважливішою ланкою цілісної мовленнєвої функціональної системи, що забезпечує постнатальне дозрівання кіркових мовленнєвих зон. Тому порушення зворотньої кінестетичної афферентації у дітей з дизартрією може затримувати і порушувати формування кіркових мозкових структур: премоторно-лобної і тім'яно-скроневої областей кори — і уповільнювати процес інтеграції в роботі різних функціональних систем, що мають безпосереднє відношення до мовленнєвої функції. Таким прикладом може бути недостатній розвиток взаємозв'язку слухового і кінестетичного сприймання у дітей з дизартрією.

Аналогічна недостатність інтеграції може відмічатися в роботі рухо-кінестетичної, слухової і зорової систем.