Лекція ринолалія

1. Визначення ринолалії, особливості розвитку дітей з цим дефектом

2. Відкрита ринолалія, характеристика форм і проявів

3. Особливості корекційної допомоги при відкритій ринолалії

4. Закрита та змішана форми ринолалії

5. Особливості проведення обстеження дітей при ринолалії

1. Визначення ринолалії, особливості розвитку дітей з цим дефектом

Ринолалія (від греч. rhinos — ніс, lalia — мова) — порушення тембру голосу і звуковимови, обумовлене анатомо-фізіологічними дефектами мовленнєвого апарату.

Ринолалія по своїх проявах відрізняється від дислалії наявністю зміненого назалізованого (від латів. nasus — ніс) тембру голосу.

При ринолалії артикуляція звуків, фонація істотно відрізняються від норми.

При нормальній фонації під час вимови всіх звуків мови, окрім носових, у людини відбувається відділення (відмежування) носоглоткової і носової порожнини від глоткової і ротової.

Ці порожнини розділяються піднебінно-глотковим зімкненням, скороченням м'язів м'якого піднебіння, бічних і задніх стінок глотки.

Одночасно з рухом м'якого піднебіння при фонації відбувається потовщення задньої стінки глотки (валик Пассавана), яке сприяє контакту задньої поверхні м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки.

Під час мовлення м'яке піднебіння безперервно опускається і піднімається на різну висоту залежно від вимовних звуків і темпу мовлення. Сила піднебінно-глоткового зімкнення залежить від вимовних звуків. Вона менша для голосних, чим для приголосних. Найслабше піднебінно-глоткове зімкнення спостерігається при вимові приголосного в, найсильніше — при з, зазвичай в 6—7 разів сильніше, ніж при а.

При нормальній вимові назальних звуків м, м', н, н' повітряний струмінь вільно проникає в простір носового резонатора.

Залежно від характеру порушення функції піднебінно-глоткового зімкнення виділяються різні форми ринолалії.

звуковимови, обумовлене анатомо-фізіологічними дефектами мовленнєвого апарату.

2. Відкрита ринолалія, характеристика форм і проявів

При відкритій формі ринолалії ротові звуки набувають назальності (носового відтінку). Найпомітніше змінюється тембр голосних і і у, при артикуляції яких ротова порожнина більше всього звужена. Найменший назальний відтінок має голосний а, оскільки при його вимовлянні ротова порожнина широко розкрита.

Значно порушується тембр при вимовленні приголосних. При вимовленні шиплячих і фрикативних додається хриплий звук, що виникає в носовій порожнині. Вибухові п, б, д, т, к, г звучать неясно (незрозуміло), оскільки в ротовій порожнині не утворюється необхідний повітряний тиск унаслідок неповного перекриття носової порожнини. Ринофонічно звучать л і р. Повітряний струмінь в ротовій порожнині настільки слабкий, що цього недостатньо для коливання кінчика язика, необхідного для утворення звуку р.

Для визначення відкритої ринолалії існують різні методи функціонального дослідження. Найпростіший — так звана проба Гутцмана. Дитину примушують поперемінно повторювати голосні а і і, при цьому то затискають, то відкривають носові ходи. При відкритій формі спостерігається значна різниця в звучанні цих голосних. Із затиснутим носом звуки, особливо і, заглушаються і одночасно пальці логопеда відчувають сильну вібрацію на крилах носа.

Можна використовувати фонендоскоп. Той, що обстежує вводить одну «оливу» собі у вухо, іншу в ніс дитини. При вимовленні голосних, особливо у та і, чується сильний гудіння.

Функціональна відкрита ринолалія обумовлена різними причинами. Пояснюється вона недостатнім підйомом м'якого неба при фонації у дітей з млявою артикуляцією.

Одна з функціональних форм — «звична» відкрита ринолалія. Вона спостерігається часто після видалення аденоїдних розрощувань або, рідше, в результаті післядифтерійного парезу,через тривале обмеження рухомого м'якого піднебіння.

Функціональне обстеження при відкритій формі не виявляє яких-небудь змін твердого або м'якого піднебіння. Ознакою функціональної відкритої ринолалії служить більш виражене порушення вимови голосних звуків. При вимові приголосних же піднебінно-глоткове зімкнення хороше.

Прогноз при функціональній відкритій ринолалії зазвичай сприятливий. Вона зникає після фоніатричних вправ, а порушення звуковимови усуваються звичайними методами, вживаними при дислалії.

Органічна відкрита ринолалія може бути набутою або вродженою.

Набута відкрита ринолалія утворюється при перфорації твердого і м'якого піднебіння, при рубцевих змінах парезах і паралічах м'якого піднебіння.

Причиною можуть бути пошкодження язикоглоткового і блукаючого нервів, поранення, тиск пухлини і ін.

Найбільш частою причиною вродженої відкритої ринолалії є вроджене розщеплення м'якого або твердого піднебіння, укорочення м'якого піднебіння.

Рінолалія, обумовлена вродженими разщепленнями губи і піднебіння, є серйозною проблемою для різних галузей медицини і логопедії. Вона є предметом уваги хірургів-стоматологів, ортодонтів, дитячих оториноларингологів, психоневрологів і логопедів. Розщеплення належать до найбільш частих і важких вад розвитку.

Частота народження дітей з разщепленнями різна серед різних народів, в різних країнах і навіть в різних областях кожної країни. А. А. Лімберг (1964), узагальнюючи відомості з літератури, відзначає, що на 600—1000 новонароджених народжується одна дитина з розщепленнями губи і піднебіння. В даний час частота народжуваності в різних країнах дітей з вродженою патологією обличчя і щелеп коливається від 1 на 500 новонароджених до 1 на 2500 з тенденцією до збільшення за останніх 15 років (Блохина С. І. і ін. (1995).

Розщеплення обличчя — це вади складної етіології, тобто мультифакторні вади. У їх виникненні грають роль генетичні і зовнішні чинники або їх сумісна дія в ранньому періоді розвитку ембріона (Е.М.Немчинова, 1970; У.М.Мессіна, 1971; Р.В.Кручинський, 1974; Ю.М.Вернадський і співавтори). Розрізняють біологічні чинники (грип, паротит, краснуха, токсоплазмоз і ін.); хімічні чинники (отрутохімікати, кислоти і ін.); ендокринні (хвороби матері, психічні травми і професійні шкідливості). Є данні про вплив алкоголю і куріння. Критичним періодом для незрощення верхньої губи і піднебіння є 7—8-й тижні ембріогенезу.

Наявність вродженого розщепленя губи або піднебіння є загальною ознакою для багатьох нозологічних форм спадкових захворювань. Генетичний аналіз показує, що сімейний характер незрощення губи і піднебіння достатньо рідкісний. Проте велике значення має медико-генетичне консультування сімей в цілях діагностики і профілактики. В даний час виділені у батьків мікроознаки розщеплення губи і піднебіння: борозна на піднебінні або язичку (uvula) м'якого неба, розщеплення язичка піднебіння, несиметричний кінчик носа, несиметричне розташування основи крил носа (Н. І. Каспарова, 1981).

У дітей з вродженими розщепленнями є серйозні функціональні розлади (смоктання, ковтання, зовнішнього дихання і ін.), які знижують опірність до різних захворювань. Вони потребують систематичного лікарського спостереження і лікування.

В даний час прийнята наступна класифікація.

Вроджені розщеплення верхньої губи: приховане розщеплення, неповне розщеплення: а) без деформації шкірно-хрящового відділу носа;

б) з деформацією шкірно-хрящового відділу носа.

Повне розщеплення

Вроджені розщеплення піднебіння:

1) розщеплення м'якого піднебіння: приховані (субмукозні); неповні; повні (мал. 11);

2) розщеплення м'якого і твердого піднебіння: прихована; неповна; повна;

3)повне розщеплення альвеолярного відростка, твердого і м'якого піднебіння: одностороння; двостороння (мал. 12, 13);

4)повне розщеплення альвеолярного відростка і переднього відділу твердого піднебіння: одностороння; двостороння.

Логопедові найважче виявити субмукозне (підслизову оболонку), або приховане, розщеплення. Для його виявлення слід звернути увагу на задню поверхню піднебіння, яка при вимовленні звуку а з широко відкритим ротом злегка втягується у формі невеликого трикутника. Слизова оболонка в цій області стоншена і має блідіше забарвлення.

Порушення будови піднебіння можуть поєднуватися з незрощеннями губи. Часткові розщеплення зустрічаються у декілька разів частіше повних, а односторонні частіше, ніж двосторонні (за даними М. Д. Дубова).

Розщеплення зазвичай поєднуються з різними зубо-щелепними деформаціями. Тривалість і об'єм лікувальних заходів залежать від тяжкості вродженої патології, оскільки потрібне тривале узгоджене лікування у хірурга і ортодонта.

Хірургічне лікування дітей з незрощенням верхньої губи і піднебіння здійснюється у декілька етапів. Незрощення губи залежно від форми дефекту і стану організму дитини оперується в терміни від 10 днів до одного року. Операції на піднебінні, як правило, здійснюють до 5 років. Робота по усуненню залишкових дефектів верхньої губи, носа і деформації неба проводиться у віці від 7 до 14 років. Одного хірургічного лікування для повної реабілітації більшості (близько 75%) дітей з розщепленнями губи і піднебіння недостатньо. Ці хворі потребують допомоги з боку ряду фахівців (стоматологів, ортодонтов, ортопедів, оториноларингологів, логопедів, невропатологів і ін.). Допомога їм надається в рамках системи диспансерного спостереження і лікування.

Диспансеризація таких хворих розпочалася в останні 30—35 років, наукове обгрунтування і широке застосування на практиці сучасного принципу диспансеризації здійснила Б. Я. Булатовська (1958—1971). По її пропозиції були проведені заходи, які поклали початок диспансерному спостереженню і лікуванню дітей. Організований в м. Єкатеринбурзі (Свердловську) в 1956 р. Б. Я. Булатовською консультативно-методичний центр з'явився праобразом міжобласних лікувально-консультативних центрів, які продовжують створюватися в даний час в різних містах.

У науково-практичних центрах медико-соціальної реабілітації дітей і підлітків з вродженою щелепно-лицьовою патологією функціонує багаторівнева система виявлення таких дітей (з перших днів життя), діагностики і лікувально-корекційної роботи. Модульна система дозволяє здійснити психолого-педагогічне тестування, спеціалізоване розвиваюче навчання, роботу з сім'єю, використовувати комп'ютерну технологію. Центри координують роботу всіх фахівців, допомоги яких потребують діти з розщепленнями.

Диспансеризація здійснюється таким чином: при первинному зверненні дитини медична сестра ставить її на облік, заводить диспансерну карту. Дитину оглядає хірург, ортодонт, педіатр. Збирається докладний анамнез із слів батьків. Встановлюється первинний діагноз. Батьків знайомлять з етапами і термінами лікування, роз'яснюють їх роль в комплексному лікуванні дитини. Для виявлення і попередження супутніх відхилень і деформацій щелепно-лицьової області і відповідного лікування організовуються комплексні огляди.

Залежно від характеру і тяжкості патології дітям рекомендується амбулаторне спостереження або стаціонарне. Важливою ланкою є ортодонтична допомога, яка виявляється з грудного віку.

За станом психічного розвитку діти з розщепленнями складають вельми різнорідну групу: діти з нормальним психічним розвитком; із затримкою розумового розвитку; з олігофренією (різного ступеня). У деяких дітей є окремі неврологічні мікроознаки: ністагм, легка асиметрія очних щілин, носо-губних складок, підвищення сухожильних і перистальтичних рефлексів. У цих випадках ринолалія ускладнюється раннім ураженням центральної нервової системи. Значно частіше у дітей спостерігаються функціональні порушення нервової системи, виражені психогенні реакції на свій дефект, підвищена збудливість і ін.

Характерним для дітей з ринолалією є зміна оральної чутливості в ротовій порожнині. Значні відхилення в стереогнозі у дітей з розщепленнями порівняно з нормою відмічені М. Едварде (1973). Причина полягає в дисфункції сенсрмоторних провідних шляхів, обумовлених неповноцінними умовами вигодовування в грудному віці.

Патологічні особливості будови і діяльності мовленнєвого апарату обумовлюють різні відхилення в розвитку не тільки звукової сторони мовлення, різною мірою страждають різні структурні компоненти мовлення.

У усному мовленні відмічається збідненість і аномальні умови протікання долінгвістичного розвитку дітей з ринолалією. У зв'язку з порушенням молвнорухової периферії дитина позбавляється інтенсивного лепету, артикуляційних «ігор», тим самим збіднюється етап підготовчої настройки (налаштування) мовленнєвого апарату. Найбільш типові лепетні звуки п, б, т, д артикулюються дитиною беззвучно або дуже тихо у зв'язку з витоком повітря через носові ходи і тим самим не отримують слухового підкріплення у дітей. Активність лепету поступово зменшується (Волосовец Т. В., 1995). Страждає не тільки артикуляція звуків, але і розвиток просодичних елементів мовлення.

ВІдмічається пізніший початок мовлення, значний часовий інтервал між появою перших складів, слів і фраз вже в ранній період, що є сензитивним, для формирования не тільки звукового, але і смислового її змісту, тобто починається спотворений шлях розвитку мовлення в цілому. Найбільшою мірою дефект виявляється в порушенні фонетичного його боку.

В результаті периферичної недостатності артикуляційного апарату формуються компенсаторні зміни устрою (будови) органів артикуляції при вимові звуків; високий підйом кореня язика і відсування його в задню зону ротової порожнини; недостатня участь губ при вимовлянні лабіалізованих голосних, губно-губних і губно-зубних приголосних; надмірна участь кореня язика і гортані; напруга мімічної мускулатури.

Найбільш істотними проявами дефектності фонетичного оформлення усного мовлення є порушення всіх оральних звуків мовлення за рахунок підключення носового резонатора і зміни аеродинамічних умов фонації. Звуки стають назальними, тобто змінюється характерний тон приголосних.

Крім цього виявляється специфічне забарвлення деяких приголосних звуків (частіше задньопіднебінних) за рахунок підключення глоткового резонатора. Фарінгалізація, тобто додаткова артикуляція за рахунок напруги стінок глотки, виникає як компенсаторний засіб.

Зустрічаються також і явища додаткової артикуляції в порожнині гортані, що додає мовленню своєрідний «клацаючий» призвук.

Виявляється багато і інших дефектів. Наприклад:

• опускання початкового приголосного («ак, ам» — так, там);

• нейтралізація зубних звуків за способом творення;

• заміна вибухових звуків фрикативними;

• свистячий фон при вимові шиплячих звуків або навпаки (сш або шс);

• відсутність вібранта р або заміна звуком и при сильному видиху;

• накладення додаткового шуму на назализовані звуки (шипіння, свист, придих, хропіння, гортанність і т. п.);

• переміщення артикуляції в більш задні зони (вплив високого положення кореня язика і малої участі губ при артикуляції).

В деяких випадках зустрічаються явища гіперкорекції, тобто переміщення артикуляції в передні зони. Наприклад, звук с замінюється звуком ф без зміни способу артикуляції. Характерне пониження розбірливості звуків в збігу приголосних в кінцевій позиції.

Взаємозв'язок назалізації мовлення і спотворень в артикуляції окремих звуків вельми різноманітний.

Не можна встановити прямої відповідності величини піднебінного дефекту і ступенем спотворення мовлення. Дуже різноманітні компенсаторні прийоми, якими користуються діти для вироблення звуків. Багато що залежить також від співвідношення резонуючих порожнин і від різноманіття індивідуальних особливостей конфігурації ротової і носової порожнини. Є чинники, менш специфічні, але які також впливають на ступінь виразності звуковимови (вікові, індивідуально-психологічні властивості, соціально-психологічні і ін.).

Мовлення дитини з ринолалією в цілому мало розбірливе.

М. Момеску і Е. Алекс показали, що розмовне мовлення дітей з незрощенням піднебіння містить тільки 50% інформації в порівнянні з нормою, можливість передачі мовленнєвого повідомлення дитиною зменшена удвічі. Це є причиною серйозних комунікативних труднощів. Таким чином, механізм порушення при відкритій ринолалії визначається наступним:

1. відсутністю піднебінно-глоткового зімкнення і внаслідок цього порушенням протиставлення звуків за ознакою ротовий-носовий;

2. зміною місця і способу артикуляції більшості звуків унаслідок дефектів твердого і м'якого піднебіння, млявістю кінчика язика, губ, відсуванням язика углиб ротовій порожнини, високим положенням кореня язика, участю в артикуляції м'язів глотки і гортані.

Особливості усного мовлення дітей з ринолалією у багатьох випадках є причиною відхилення у формуванні інших мовленнєвих процесів.

Особливості письма. Особливості вимови дітей з ринолалією ведуть до спотворення і несформованості фонематичної системи мовлення. Тому звукові образи, накопичені в їх мовній свідомості, неповноцінні і не розчленовані для формування правильного письма.

Повторно обумовлені особливості сприймання мовленнєвих звуків є основною перешкодою до оволодіння правильним письмом.

Зв'язок порушень письма з дефектами артикуляційного апарату має різноманітні прояви. Якщо до моменту навчання дитина з ринолалією оволоділа виразним мовленням, уміє чітко вимовляти більшість звуків рідної мови і в їх мовленні залишається лише незначний назальний відтінок, то і розвиток звукового аналізу, необхідного для навчання грамоті, протікає успішно. Проте, як тільки виникають у дитини з ринолалією додаткові перешкоди для нормального мовленнєвого розвитку, виявляються специфічні порушення письма. Пізніше формування усного мовлення, тривала відсутність логопедичної допомоги, без якої дитина продовжує вимовляти малозрозумілі спотворені слова, відсутність мовленнєвої практики, у ряді випадків понижена психічна активність впливають на всю мовленнєву діяльність дитини.

Дісграфічеськие помилки, які спостерігаються в письмових роботах дітей з розщепленнями піднебіння, різноманітні.

Специфічними для ринолалії є заміни п, б, на м, т, д на н і зворотні заміни н — д, т, м — б, п, обумовлені відсутністю фонологічного зіставлення відповідних звуків в усному мовленні.

Виявляються пропуски, заміни, вживання зайвих голосних.

Поширені заміни і змішування шиплячих-свистячих.

Зустрічаються труднощі вживання аффрикатів. Звук ч на письмі замінюється ш, с або ж; щ на ч.

Звук ц замінюється на с.

Характерні зплутування дзвінких і глухих приголосних.

Нерідкі помилки на пропуск однієї букви зі збігу приголосних.

Звук л замінюється р, р на л.

Ступінь порушення письма залежить від ряду чинників: глибини дефекту артикуляційного апарату, особливостей особистості і компенсаторних можливостей дитини, характеру і термінів логопедичної допомоги, впливу мовленнєвого середовища.

Необхідно проводити спеціальну роботу, що включає розвиток фонематичного сприймання з одночасною дією на вимовну сторону мовлення.

Корекція мовленнєвих порушень у дітей з ринолалією здійснюється диференційовано залежно від віку, стану периферичного відділу артикуляційного апарату і від особливостей мовленнєвого розвитку в цілому.

Основним диференціюючим показником для направлення дітей до логопедичних установ є розвиток мовленнєвих процесів. Дітям дошкільного віку з порушенням фонетичного боку мовлення надається логопедична допомога амбулаторно в дитячій поліклініці або в стаціонарі (у післяопераційний період). Діти, що мають недорозвинення інших мовленнєвих процесів зараховуються в спеціальні дитячі сади в групи для дітей з фонетико-фонематичним або загальним недорозвитком мовлення.

Діти шкільного віку, що мають виражені порушення фонематичного сприймання, отримують допомогу на логопедичних пунктах при загальноосвітніх школах. Проте вони складають специфічну групу через вираженість і стійкість первинного дефекту і тяжкість порушення письма. Тому часто корекційна допомога в умовах спеціальних шкіл виявляється для них ефективнішою.

Для дітей шкільного віку з ринолалією, що мають загальний недорозвиток мовлення, характерна недостатність в розвитку лексичної і граматичної будови. Обумовленість її різна: звуження соціальних і мовленнєвих контактів дітей через значні дефекти звуковимови, пізніший її розвиток, ускладненість основного дефекту проявами дизартрії або алалії.

Мовленнєві помилки відображають низький рівень засвоєння мовленнєвих закономірностей, порушення лексичної і синтаксичної узгоджуваності, порушення норм літературної мови. Вони обумовлені перш за все малим об'ємом мовленнєвої практики. Словник дітей недостатньо точний по вживанню, з обмеженою кількістю слів, що позначають окремі і узагальнені поняття. Цим пояснюється стереотипність їх мовлення, заміни близьких за значенням слів.

У писемному мовленні типовими є випадки неправильного вживання прийменників, частинок, помилки у відмінкових закінченнях, тобто прояви аграмматизмів на письмі. Поширеними виявляються заміни і пропуски приймекнниів, злиття прийменників з іменниками і займенниками, неправильне розчленовування речень.

Читання також відображає несформованість усного мовлення. Виявляється змішування елементів слів, недостатнє розмежування форм слова, повільний темп читання. Різною мірою страждає і розуміння прочитаного на рівні недостатнього розуміння значення окремих слів; виявляються порушення зв'язку між фразами, між частинами тексту, порушення розуміння переносного значення.