Змертвіння. Некроз. Гангрена. Виразки. Нориці. Сторонні тіла.

Некроз – (від лат. necrosis – мертвий) змертвіння ділянки тканини або органу чи його частини в живому організмі.

Некрозом також прийнято називати обмежені змертвіння (некроз фаланги пальця, шкіри). Більш поширені – випадки визначаються як гангрена (пальця, кінцівки, кишки і т.п.). Змертвіння деяких внутрішніх органів (серця, легені, селезінки та ін.) називають інфарктом.

Класифікація некрозів

І. Прямі або первинні некрози, що виникають внаслідок дії:

1)механічної енергії, наприклад зона некрозу при вогнепальному пораненні;

2)фізичних факторів: t⁰ – вищої 60⁰С, або нижчої за 15⁰С, електричного

3) хімічних речовин: кислот, луг, фосфорних з'єднань, струму, променевої енергії;

4)біологічних чинників: мікроорганізмів, альтернативних процесів запалення.

II. Непрямі або вторинні некрози:

1) Циркуляторні – пов'язані з порушенням кровообігу (гострим, хронічним): артеріальні, венозні, лімфатичні.

2) Нейротрофічні при пошкодженнях і хр. захворюваннях спинного мозку та нервових стовбурів (спинна сухотка, сірінгомієлія та ін.).

3) Внаслідок розпаду пухлин.

Гостра артеріальна недостатність (ішемія) За В.С.Савельєвим

	Назва стадії	Тривалість	Клінічні прояви	Наслідки за умов відновлення кровотоку
1	Функціональних порушень	6-12 год.	різкий біль, блі-дість, похолодан-ня кінцівки, від-сутність пульса-ції	повна нормалізація функцій
2	Органічних змін	12-24 год.	приєднується по-рушення "так-тильної", больової чутли-вісті, обмеження рухів	за відновленням кровотоку можливе збереження кінців-ки, обмеження функції
3	Некротична	через 24-48 год	формується конт-рактура, почина-ючи з дитальних відділів розви-ваючи ознаки не-крозу На поверхні шкіри з'являються темно-червоні плями, пухирі з гемологічним вмістом. Подалі вони вскриваються, на їх місці утворюються осередки розпаду тканин брудно-сіро-зеленого кольору із смердючим запахом.	в окремих випадках можливе змен-шення зони вра-ження, основні методи лікування ампутації некрек-томії

Швидкість та обсяг розвитку ішемії, формування виду некрозу залежить від:

- розвитку колатералів; швидкості розладу кровообігу; рівня оклюзії; виду тканин, рівня їх гідратації; попереднього стану судин; приєднання інфекції; супутньої патології (серцево-судинної недостатності, імунодефіциту, діабет, ожиріння та ін.).

В діагностиці дуже важливе значення мають: визначення пульсації периферійних артерій та доплерографія. 

Причини гострої артеріальної недостатності:

- пошкодження магістральних артерій; здавлення судин; тромбоз; емболія.

Пошкодження магістральних судин може відбуватися в наслідок: травми (розріз, розрив в т.ч. відламками кісток, здавлення гематомою); випадкового поранення під час операції.

Основні методи поновлення кровотоку: судинний шов, протезування або шунтування пошкодженої судини.

Здавлення судин може виникнути в наслідок: тривалого накладання джгута на кінцівку, завороту кишки, защімлення її в грижі. Якщо після їх оперативного усунення полишаються ознаки змертвіння необхідне резекція кишки.

 Тромбоз – перекриває магістральні артерії в ділянках попередньо вражених патологічним процесом (травми, запалення, атеросклероз та ін.).

За класичним визначенням Р.Вірхова внутрішньосудинне утворення тромба відбувається за умов:

- змін внутрішньої поверхні судин; уповільнення руху крові; підвищення коагуляційних властивостей.

Приєднання тромбозу як правило призводить до повного припинення кровопливу.

При тромбозі поновлення кровопливу досягається методами: тромбінтиектомії та шунтування.

Емболія – закупорка судини занесеним впливом крові тромбом (тромбоемболія), рідко повітрям та жиром.

Необхідно розрізняти:

- тромбоемболію легеневої артерії (причини - тромбофлебіт нижніх кінцівок та малого тазу); 

- тромбоемболію артерій великого кровообігу (причини – атеросклероз аорти та її гілок, септичний ендокардит, стеноз мітрального клапану, миготлива арітмія).

 Типова локація:

• місця біфуркації або звуження судин.

Характерні:

- раптовий початок та бурхливий розвиток ішемії.

Методи хірургічного поновлення кровопливу (доцільні в I та частково II стадії гострої ішемії):

1. Пряма емболектомія через розріз в місті локалізації ембола (тепер майже не застосовується);

2. Непряма емболектомія катетером Фогерті з балончиком на кінці через типові до кожної артерії доступи.

Хронічні порушення артеріальної прохідності

Причини:

- облітеруючий атеросклероз;

- облітеруючий ендартеріїт;

- облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера);

- хвороба Рейно;

- діабетичні мікро- та макроангіопатії;

- системи: васкуліти (вузелковий періартеріїт, хвороба Шенляйна-Геноха). 

Для хірургії особливе значення мають облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок які є найбільш частою причиною некрозів. 

При облітеруючому атеросклерозі враження судин часто мають локальний характер і тому можливо поновлення або покращення кровопливу хірургічними методами:

- інтимотромбектомія (ендартеректомія);

- протезування враженої судини;

- обхідне шунтування;

- ендоваскулярні втручання (ділятація спеціальним катетером з балончиком на кінці, лазерна реканалізація-припікання, встановлення в просвіт судини спеціального каркасу – стента).

  В наш час широкого розповсюдження набули методи хірургічного лікування не тільки атеросклерозу судин нижніх кінцівок але й судин серця, нирок та ін.

  Для покращення кровопостачання нижніх кінцівок іноді застосовується поперекова симпатектомія.

Консервативне лікування порушень артеріального кровопливу застосовується, як самостійно так і в комплексі хірургічними методами.

 До консервативних засобів відносяться:

- спазмолітики (дротаверін, никотинова кислота, новокаїн);

- дезагреганти та ангіпротектори (аустилсалицинова кислота, діперідамол, пентоксифілін);

- антикоагулянти (гепарин, клексан, фенілін та ін.);

- препарати, що покращують реологію крові (реополіглюгін);

- препарати, покращуючі метаболізм тканин (солкосеріл, вітаміни);

- фізіотерапевтичні процедури: УФО та лазерем опромінювання крові, баротерапія, магнітотерапія, УВЧ та ін. сухотеплові процедури на поперекові ганглії;

- бальнеологічні процедури (сірно-водневі та радонові ванни, грязі);

• ЛФК та ін. За неефективності лікувальних заходів на стадії ішемії відбувається розвиток некрозів та гангрен.

За морфологічними змінами та клінічним перебігом розрізняють:

сухий (коагуляційний) та вологий (колікваційний) некрози (гангрени). 

Порівняльна характеристика сухого та вологого некрозів (гангрен).

Сухий некроз

Обсяг тканин зменшується, набряк відсутній, тканини "муміфікуються".

Наявна демаркаційна зона.

Інфекція відсутня.

Інтоксикація відсутні. Т

ривалий час зберігається архетиконіка тканин.

Перебіг - повільний.

Необхідності в терміновій операції немає, можливо виконання нефректомії.

Вологий некроз

Обсяг збільшується через значний набряк.

Демаркація відсутня.

Приєднується гнійна або гнилісна інфекція.

Наяви важка інтоксикація.

Тканини швидко перетворюються на аморфічну масу.

Перебіг – швидко прогресуючий.

Необхідна термінова ампутація.

Попередження некрозу та гангрени залежить від своєчасної хірургічної корекції причин порушення кровопливу в I і частково II стадії ішемії та повноти обсягу комплексного консервативного лікування.

ПОРУШЕННЯ ВЕНОЗНОГО КРОВООБІГУ

Порушення венозного відтоку мають більш повільний перебіг з помірним больовим синдромом та превалюванням набряку і синюшністю шкіри. 

Гостре порушення венозного відтоку може бути викликане гострим тромбофлебітом, тромбозом та пошкодженням магістральних вен. Вони складають небезпеку як джерело тромбоемболії легеневої артерії. Гангрени кінцівки можливе лише в наслідок тромбозу клубово-стегнового сегменту, при якому спостерігається, так звана "синя флегмація".

Виникнення тромбофлебіту та флеботромбозу сприяють: анатомічні зміни вен, інфекція, злоякісні пухлини, ожиріння, поліцетамія, неконтрольоване вживання гормональних контрацептивів.  

Хронічне порушення венозного відтоку пов'язане з варикозною і посттромбофлебітною хворобами нижніх кінцівок та синдромом Педшет-Шредера, що вражає вени верхнього плечового поясу.

Внаслідок порушень венозного та лімфатичного відтоку, мікроциркуляції, а також порушення іннервації найбільш часто розвиваються локальні змертвіння у вигляді виразок.

Трофічна виразка (ulens) – дефект шкіри та слизових оболонок, а іноді і прилягаючих тканин, що виник внаслідок некрозу, має хронічний перебіг з малою тенденцією до загоєння.

Трофічні виразки – поліоетіологічний синдром, загальними рисами якого є: порушення харчування і трофіки тканин та їх локальне змертвіння. Трофічні виразки в залежності від походження мають характерні погляд, локалізацію, перебіг (приклади венозних та артеріальних виразок).

Етіопатогенетичні чинники розвитку трофічних виразок:

1. Хронічне порушення крово- та лімфообігу (артеріального, венозного, слоновість.

2. Травматичні пошкодження: рани з великим дефектом тканин; опіки - термічні, променеві, електричні, хімічні, відмороження.

3. Пошкодження та хвороба нервової системи.

4. Порушення обміну речовин (діабет, цинга, авітамінози).

5. Системні хвороби (колагенози, хвороби крові та ін).

6. Інфекційні хвороби (неспецифічна інфекція, хронічна специфічна інфекція, ТВС, сифіліс, актиномікоз, лепра).

7. Розпад пухлин.

Принципи лікування:

1. Комплексність.

2. Патогенетичність – усунення основної причини захворювання.

3. Місцеві заходи: звільнення від некротичних тканин, ліквідація інфекції, прискорення регенерації.

4. Загально - зміцнююча терапія: повноцінне харчування, вітаміни, посилення репаративних процесів.

Засоби лікування:

хірургічні, медикаментозні, фізіотерапевтичні.

Хірургічне лікування некрозів полягає у виконанні некротомії, як проміжного етапу, або некректомії. Наявність гангрени вимагає видалення змертвіння в межах не змінених, достатньо васкуляризованих тканин. Наприклад, у випадку атеросклеротичної гангрени стопи та гомілки виконується ампутація на рівні стопи. Хірургічне втручання необхідно доповнювати комплексом консервативних заходів.

Нориця або свищ (fistula) – патологічний канал, який з'єднує глибокі шари тканин або порожнини чи порожнисті органи з зовнішньою поверхнею тіла або порожнисті органи між собою.

Нориці є наслідком різноманітних за походженням патологічних процесів, відмінних за будовою, локалізацією, відношенням до зовнішнього середовища, характером виділень, процесами змертвіння.

Класифікація нориць

За походженням:

1. Природжені:

а) серединні свищі та кисти шиї – залишки thyrioglosus;

б) бокові або зяберні свищі шиї - залишки зяберних дуг;

в) пупкові свищі – залишки cluetus otphalo - entericus або урахуса.

2. Набуті:

а) викликані патологічним процесом (некроз, запалення в т.ч. остеоміеліт, ТВС, актиномікоз, чужерідні тіла, парапроктит, перітоніт та ін.);

б) штучні - стоми порожнистих органів.

По відновленню до зовнішнього середовища:

- зовнішні свищі порожнистих органів;

- зовнішні свищі м'яких тканин кісток;

- внутрішні свищі (бронхо-стравохідні, шлунково-кишкові, міжкишкові,

- матково-пухирні, пухирно-кишкові та ін.).

За будовою: гранулюючі; епітелізовані; губоподібні.

За характером виділень: гнійні, слизові, лікворні, сечові, кишкові, калові, жовчні, слинні, панкреатичні.

Існування свищів підтримують:

1. Накопичення виділень в порожнині.

2. Постійна течія виділень.

3. Хімічна активність виділень.

4. Будова свища.

Лікування свищів комплексне: хірургічне і консервативне повинне здійснюватися в залежності від їх походження, будови, локалізації характеру і кількості виділень.

Сторонні тіла

Сторонні тіла (СТ) в організмі за механізмом проникнення поділяються на:

1. ті, що потрапили в тканини через рани шкіри та слизової оболонки;

2. ті, що введені в природні канали.

Паразити, конкременти сечових та жовчних шляхів, ксенопротези та ксеноматеріали, введені з лікувальною ціллю, до сторонніх тіл не відносяться.

Патологічний вплив СТ на організм залежить від його структури, розмірів, форми, шляхів проникнення, локалізації, наявності інфекції.

Сторонні тіла м’яких тіл (СТМТ) можуть супроводжуватися:

1. Розвитком гострої гнійної інфекції (абсцес, флегмона), яка у випадках коли СТ не видалити рецидивує.

2. Серозним запаленням, яке стихає, рана гоїться, навколо СТ розростається сполучна тканина, воно інкапсулюється, іноді з утворенням пухлиноподібної гранульоми. Гранульоми часто, навіть через багато років, нагноюються, при цьому СТ може виділитись разом із гноєм, якщо воно залишається інфекція рецидивує або набуває хронічного перебігу у вигляді гнійної нориці.

СТМТ завжди складають небезпеку розвитку анаеробної клостридіальної інфекції та правця, останнього незалежно від того виникло чи відсутнє нагноєння. Тому у таких випадках СТМТ потрібно протиправцева профілактика. При відповідній локалізації, структурі та розмірі СТ можуть викликати пролежень стінки судини та арозивну кровотечу або травматичний неврит.

СТ внутрішніх паренхіматозних органів, що мають переважно вогнепальне походження, ускладнюються гнійними процесами та арозивними кровотечами набагато частіше.

СТМТ майже не зміщуються. Лише в м’язах під впливом їх скорочення, та в порожнині гнояків під дією гравітації, вони можуть просуватися на невелику відстань. Однак гострі предмети (голки, їх фрагменти і т.п.) у випадку попадання у велику судини переміщуються кров’ю на різну відстань.

Діагностика СТМТ здійснюється на підставі ретельно зібраного анамнезу, даних фізикального обстеження, рентгенографії, УЗД, комп’ютерної томографії. В разі наявності нориці показана фістулографія.

Іноді хворі не знають про СТ у власному тілі. У таких випадках підозру про їх наявність повинні викликати погане загоєння рани, надмарні грануляції, тривала неадекватна болісність, нагноєння, особливо повторні, рубця.

Лікування СТМТ полягає у їх видаленні. Хірургічне лікування не показане пацієнтам з багато чисельними, невеликими СТ, які не викликають функціональних порушень та гнійних ускладнень. Операція протипоказана при глибоко розташованих СТ, видалення яких пов’язане з високим ризиком щодо життя хворого і які не спричиняють значних функціональних розладів.

Сторонні тіла природних каналів (СТПК) попадають до них під час фізіологічних актів (ковтання, дихання) внаслідок необережності, пустощів, хуліганства, статевих збочень, суїцидальних спробах та ін..

СТ травного каналу найчастіше зустрічаються у дітей вікрм до 5 років та психічно хворих. Проковтнуті предмети, в залежності від розміру та конфігурації можуть застрягнути у стравоході, шлунку або кишечнику в місцях звуження та ангуляції. Вони можуть викликати запалення, перфорацію стінки з виходом у порожнини та сусідні органи, порушення прохідності . До таких же наслідків призводить попадання СТ у пряму кишку.

Хворі із СТ шлунку та кишечнику (окрім невеликих з гладкою поверхнею) підлягають госпіталізації в хірургічне відділення. За ними встановлюється клінічне спостереження та рентгенологічний контроль за переміщенням СТ, призначається дієта з великим вмістом грубої клітковини. У разі затримання СТ протягом декількох діб показане видалення його хірургічним шляхом: лапаротомії; ентеро- або гастрономії. Ряд предметів можливо видалити за допомогою ендоскопів. У випадках гострих явищ (перитоніт, непрохідність) необхідна невідкладна операція. СТ прямої кишки видаляють після девульсії сфінктера, а іноді і за допомогою лапаротомії.

СТ дихальних шляхів, що перекривають просвіт трахеї чи гортані, можуть призвести до асфіксії і смерті хворого за кілька хвилин. Невеликі предмети, що проходять в бронхи, викликають їх обструкцію, ателектаз, пневмонію, абсцес. Однак невеликі СТ, розмір яких недостатній для механічної обструкції гортані чи трахеї, можуть спричинити ларінгоспазм, що супроводжується кашлем, задишкою і асфіксією. Попадання вдихальні шляхи шлункового вмісту, особливо кислого соку, викликає розвиток важкої бронхопневмонії (синдром Мендельсона).

Врятувати життя пацієнту з явищами гострої асфіксії можливо лише за допомогою негайної трахеотомії, іноді допомагає консервативний прийом Хеймліга – різкий поштовх в живіт хворого вище пупка кулаком однієї руки при підтримці другої. Сторонні тіла бронхів видаляють за допомогою бронхоскопії. У запізнілих випадках при розвитку абсцесів застосовують хірургічні методи.

Особливу проблему складають СТ м’яких тканин тіла, залишені (забуті) під час операцій. Найчастіше ними бувають марлеві кульки та серветки, однак зустрічаються дренажі, металеві інструменти, описані і такі предмети, як годинник, окуляри, та ін..

Діагностика їх, як правило запізніла, в перші дні замаскована проявами, пов’язаними із самою операцією, і найчастіше відбувається в зв’язку з розвитком ускладнень (нагноєння, перитоніт, непрохідність, кровотеча та ін.).